Les principaux enjeux sanitaires liés aux tatouages permanents .1 Sources de la connaissance

[130] Il n’existe pas de système de vigilance organisé au niveau européen ni international. Le dispositif de tatouvigilance instauré en France en 2004 est resté embryonnaire et n’est à ce jour pas contributif. En revanche, les autorités françaises, quelques ARS et les équipes territoriales de la DGCCRF, ont conduit des enquêtes sur les pratiques et conditions d’utilisation des encres de tatouage chez les tatoueurs professionnels.

[131] La plupart des connaissances découlent d’études universitaires ou académiques ad hoc.

Plusieurs états des connaissances ont été produits ces dernières années tant en France (Académies

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de Pharmacie et de médecine⁵⁹-⁶⁰) qu’en Europe (notamment Conseil de l’Europe/EDQM⁶¹ et Commission européenne). Il est fait abondamment référence également dans cette partie aux travaux du Dr Nicolas Kluger⁶².

[132] Le rôle précurseur du Conseil de l’Europe en 2003 et 2008 doit être souligné, plusieurs Etats membres ayant adopté une législation nationale dans les suites de ses publications, dont la France en 2008. L’absence de réglementation harmonisée et la forte augmentation des pratiques de tatouage en Europe ont conduit la Direction Justice de la Commission européenne à une saisine du centre communautaire de recherche (CCR)⁶³; ce travail, rendu en 2016, constitue l’état des connaissances le plus complet publié sur la sécurité des encres de tatouages et maquillage permanent⁶⁴.

1.5.2 Un taux d’incidence global des effets adverses après tatouage difficile à établir, en l’absence de données de long terme

1.5.2.1 Des connaissances imparfaites sur les effets indésirables de long terme

[133] Les complications ou effets indésirables de court ou moyen terme liés aux tatouages sont connus de longue date. Ils sont reliés à la nature des produits et aux pratiques de réalisation de l’acte par le tatoueur.

[134] Dans une étude allemande de 2010, des réactions locales (67,5 %) ou systémiques (6,6 %) ont été rapportées par les personnes interrogées (3 411). Ces réactions étaient encore présentes après un mois chez 9 % des personnes, plus souvent chez les femmes (7,3 %) que chez les hommes (4,2 %).

Les principaux facteurs de risque de survenue d’un effet adverse étaient l’utilisation d’encres de couleur vs noires, l’âge et la taille du tatouage⁶⁵.

[135] En France, les données publiées sont rares. En 2013, dans une étude menée auprès de 448 tatoueurs professionnels sur les plaintes de leurs clients, 42,6 % ont rapporté une réaction : démangeaison transitoire (45,7 %), œdème/boursouflure transitoire (57 %) et œdème après exposition solaire (23 %). Une allergie à l’une des couleurs a été rapportée dans 8 % des cas. Par contre les démangeaisons, boursouflures permanentes étaient rares, de même que les infections cutanées. Aucun cas de cancer cutané sur le tatouage n’a été rapporté. Le principal facteur de risque de survenue de complications était la surface du tatouage⁶⁶.

[136] L’étude européenne du centre commun de recherche sur les tatouages et les maquillages permanents lancée en 2014 a mobilisé 19 des 36 associations européennes de dermatologues et 14 Etats membres. Le groupe de travail sur les effets indésirables a procédé à une revue complète de la

59 Civatte J et Bazex, J. « Pirecings » et tatouages : la fréquence des complications justifie une réglementation. Rapport 07-20. Bull. Acad. Natle Méd., 2007, 191, n°9, 1819-1838, séance du 11 décembre 2007

60 Bagot, M Dréno B, Beani JC et Bazex J, Tatouages, la diffusion de la pratique et la diversité des produits utilisés justifient de nouvelles précautions. Position adoptée le 26 septembre 2017 par l’Académie de médecine.

61 EDQM European Directorate for the Quality of Medicines and Healthcare. Direction technique du conseil de l’Europe

62 Kluger, N et al. Les tatouages : histoire naturelle et histopathologie des réactions cutanées. Annales de Dermatologie et de Vénéréologie Volume 138, Issue 2, February 2011, Pages 146-154

63 Le C.C.R. est une direction générale de la Commission européenne placée sous la responsabilité du Commissaire à l'éducation, à la culture, au multilinguisme à la jeunesse et au sports. Le C.C.R. dispose de six divisions comprenant 59 laboratoires ou installations : Croissance & innovation ; Energie, transport et climat ; Ressources durables ; Espace, sécurité et migrations ; Santé, consommation et matériaux de référence ; Sûreté nucléaire et sécurité. Il emploie 3000 agents.

64 Commission Européenne. Safety of tattoos and permanent make-up: Final report 2016.

65 Klügl I, Hiller KA, Landthaler M, Bäumler W. Incidence of health problems associated with tattooed skin: a nation-wide survey in German-speaking countries. Dermatology 2010; 221: 43-50.

66 Kluger N. Self-reported tattoo reactions in a cohort of 448 French tattooists. Int J Dermatol. 2016 Jul;55(7):764-8.

littérature existante depuis 2003. Il en ressort qu’il n’est pas possible de produire un chiffre global des effets indésirables faisant suite à un tatouage ou un maquillage permanent. La majorité des données disponibles sont liées aux effets immédiats, de court terme. Certains effets peuvent cependant survenir plusieurs décennies plus tard et ne sont pas ou mal intégrés.

[137] Les connaissances sont donc imparfaites et tous les auteurs soulignent, aujourd’hui encore, l’absence de données concernant les complications de long terme. Concernant les connaissances disponibles, on distinguera les risques liés à la réalisation de l’acte, du risque infectieux et enfin du risque chimique.

1.5.2.2 Des effets locaux inflammatoires immédiats constants

[138] L’acte de tatouage provoque une réaction inflammatoire immédiate de quelques heures à quelques jours. Cette réaction est considérée comme « normale » et quasi obligatoire. Le tatouage provoque un double effet : inflammation liée à la cicatrisation et hémorragie dermique et nécrose épidermique liée aux piqûres. La cicatrisation des multiples micro-plaies survient spontanément en 2 à 3 semaines.

1.5.2.3 Des complications infectieuses locales en baisse se concentrant sur certaines populations

[139] Les premières complications infectieuses ont été décrites dès le XIXème siècle : le médecin de marine militaire Ernest Berchon a décrit en 1860 des infections sévères, liées à l’absence d’asepsie, conduisant à des gangrènes voire des décès⁶⁷.

[140] Ces complications infectieuses seront jusqu’au début des années 2000 au centre des préoccupations des autorités sanitaires. Les infections peuvent être liées au développement de bactéries (pyogènes ou non, syphilis), mycobactéries (lèpre et tuberculose hier, mycobactéries atypique aujourd’hui), virus (VIH, Papilloma Virus, Hépatites B et C…), mycoses (candidoses, mycétome.) et parasites. Une part importante de ces contaminations est reliée à l’absence d’asepsie du matériel ou de l’acte, parfois à la contamination de l’eau utilisée lors du tatouage, voire à la contamination des encres.

[141] Les contaminations infectieuses en population générale seraient aujourd’hui plus rares, lorsque l’acte est réalisé par un professionnel dûment formé et équipé ; les complications observées dans les consultations de dermatologie ou des services d’urgence le seraient principalement lorsque le tatouage est réalisé « à domicile ». Dans ce contexte, hormis les infections localisées, des complications infectieuses sévères comme les endocardites ou les septicémies peuvent être observées⁶⁸.

[142] Le risque infectieux n’est toutefois pas totalement éteint. La DGCCRF signalait, au début des années 2010, la survenue d’incidents notamment durant les mois d’été où était régulièrement constaté un accroissement du nombre de notifications dans le système européen RAPEX⁶⁹, en raison principalement de contaminations microbiologiques des encres de tatouage par des germes tels que

« pseudomonas aeruginosa », « Bacillus gram oxydase », ou encore « pseudomonas alcaligenes ».⁷⁰

67 Berchon, E. Le tatouage aux îles Marquises, bulletin de la société d’anthropologie, tome I, Victor Masson, Paris, 1860

68 Urdang M. Tattoos and Piercings: A Review for the Emergency Physician. West J Emerg Med. 2011;12(4):393–398

69 Rapid Alert System for non-food Consumer Products

70 DGCCRF. Sécurité des produits de tatouage et de maquillage permanent. FTN/5B/PNE/34IC. 19/01/2016

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[143] Certaines populations présentent des risques infectieux majorés. Les tatouages réalisés par les personnes incarcérées ont été signalées comme sources d’infections virales potentielles liées à une fréquence élevée de tatouages réalisés pendant l’incarcération (entre 5,3 % en Iran jusqu’à 57,6 % au Brésil), à un taux élevé d’infection virale dans ces populations et aux mauvaises conditions d’hygiène encadrant le tatouage⁷¹. En France, l’agence nationale de santé publique, Santé publique France, rapporte que, dans l’étude PREVACAR conduite en 2010, 2,5 % des détenus avaient une virémie positive pour l’hépatite C et étaient donc potentiellement contaminants ; l’origine de ces contaminations HVC étaient rapportés à un tatouage ou une transfusion dans 8 % des cas⁷².

1.5.2.4 Des complications d’origine chimique fréquentes

[144] Le risque dit chimique, lié aux substances ou à leurs produits de dégradation, longtemps passé au second plan, après les risques infectieux, est également connu de longue date. Ces complications sont plus difficiles à anticiper et donc à prévenir.

[145] Les réactions locales à type de prurit ou d’œdème en regard de la zone tatouée ont été décrites, souvent déclenchées par les expositions solaires. Parfois, sur l’aire inflammatoire, peuvent se développer des lésions bénignes de type granulomes à corps étrangers ou sarcoïdosique centrés sur la zone encrée⁷³.

[146] Les allergies, immédiates ou différées, sont les complications les plus fréquentes, elles surviennent plus volontiers avec les encres ou leurs produits de dégradation. La présence de nickel, chrome, manganèse et cobalt dans la composition des pigments explique une part importante des sensibilisations observées ; celles-ci sont majorées en cas d’utilisation de pigments rouges. Certains de ces effets secondaires allergiques peuvent survenir de manière différée, plusieurs années après la réalisation du tatouage, en raison de la modification chimique d’un composé sous l’effet du rayonnement UV. Un même phénomène peut survenir après fragmentation laser des pigments lors d’un détatouage.

[147] Les pigments peuvent migrer du derme vers la circulation lymphatique générale et dans les ganglions lymphatiques qu’ils colorent, comme cela peut être observé à l’œil nu en cas de biopsie.

Des lymphadénopathies ont été décrites pour cette raison. Ceci peut poser problème en cas de recherche d’un ganglion sentinelle lors de l’investigation d’un cancer⁷⁴ mais la biopsie redresse en général le diagnostic. En 2017, une étude chez l’homme réalisée par l’agence allemande pour l’évaluation du risque (BFR) a mis en évidence la migration lymphatique et ganglionnaire du dioxyde de titane (TiO2)⁷⁵, substance utilisée sous une forme comprise entre 1 µm et 100 nm pour blanchir les couleurs et qui est, pour cette raison, très largement utilisée. Les auteurs soulignent l’absence de connaissance sur le comportement systémique de cette substance dans sa forme nano (cf. infra sujets transverses).

[148] L’introduction dans le corps humain d’un nombre élevé de substances chimiques, de sels métalliques et de colorants, présents pendant la vie entière et ayant des effets non seulement locaux

71 Moazen B et al, Prevalence of Drug Injection, Sexual Activity, Tattooing, and Piercing Among Prison Inmates. Epidemiol Rev. 2018;40:58–69

72 Chiron E et al. Prévalence de l’infection par le VIH et le virus de l’hépatite C chez les personnes détenues en France.

Résultats de l’enquête PREVACAR 2010. Bull Epidemiol Hebd.2013;( 35-36):445-50.

73 Wenzel, S. M., Rittmann, I., Landthaler, M. & Bäumler, W. Adverse reactions after tattooing: review of the literature and comparison to results of a survey. Dermatology 226, 138–147 (2013).

74 Anderson, L. L., et al. Tattoo pigment mimicking metastatic malignant melanoma. Dermatol. Surg. 22, 92–94 (1996)

75 Schriver I et al. Synchrotron-based ν-XRF mapping and μ-FTIR microscopy enable to look into the fate and efects of tattoo pigments in human skin. SCIentIFIC REPOrTS | 7: 11395 |

mais également systémiques, a soulevé depuis de nombreuses années la question de l’induction possible de cancers. Plusieurs études ont interrogé les effets procarcinogènes ou carcinogènes de ces substances et plusieurs dizaines de publications de cas cliniques ont relié cancer et tatouage. Une revue de la littérature en 2012 a retrouvé 50 cas de cancers cutanés, chiffre considéré comme très bas par les auteurs et dont le lien avec les produits de tatouage a été jugé fortuit⁷⁶. Deux revues de la littérature plus récentes, publiées en 2018, tous cancers de la peau pour l’une (60 cas pour 51 publications)⁷⁷ et centrée sur les seuls mélanomes pour l’autre⁷⁸ aboutissent à un constat identique d’absence de preuve.

[149] Ces études ne répondent pas toutefois aux préoccupations liées à la responsabilité des produits de tatouage dans la survenue de cancers plus profonds et des projets sont en cours pour développer des projets de recherche s’appuyant sur des cohortes épidémiologiques (cf. Annexe 6, point 6).

1.5.3 Des pratiques nouvelles majorant les risques

1.5.3.1 Une surface de tatouage cumulée pouvant dépasser la moitié de la surface corporelle

[150] L’augmentation de la taille des tatouages réalisés est un sujet de préoccupation. Une typologie a été établie par le groupe de travail de la commission européenne en 2015 : petit tatouage < 30 cm² ; tatouage medium entre 30 et 300 cm² et tatouage large > 300 cm². Les hommes ont une proportion de tatouages supérieurs à 30 cm² deux fois supérieure à celle des femmes dans une étude française.

Tableau 10 : Prévalence des tatouages selon la taille Europe

Source : JRC Safety of tattoos and PMU, 2015 op.cit

76Kluger N, Koljonen V. Tattoos, inks, and cancer. Lancet Oncol. 2012 Apr;13(4):e161-8

77 Paprottka FJ et al. Trendy Tattoos-Maybe a Serious Health Risk? Aesthetic Plast Surg. 2018 Feb;42(1):310-321

78Ricci F et al. Melanoma and tattoos: a case report and review of the literature. Eur J Dermatol. 2018 Feb 1;28(1):50-55

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[151] La surface corporelle totale moyenne chez l’adulte est de 17 000 cm² (19 000 cm² chez l’homme et 16 000 cm² chez la femme). Dans l’étude allemande de Klügl en 2010 (cf. tableau supra), 16 % des personnes tatouées avait une surface tatouée supérieure à 900 cm².

[152] L’Académie de pharmacie rappelle que la quantité d’encre injectée varie entre 0,6 et 9,42 mg/cm² soit en moyenne 2,5 mg/cm². Une exposition sur la moitié du corps nécessite 20 g de pigments⁷⁹. Avec aujourd’hui des offres de tatouage corps entiers ou « black out tatoo », l’émergence de populations tatouées sur plus de 50 % de leur surface corporelle devient un sujet de préoccupation majeur comme le relèvent les académies de médecine et de pharmacie⁸⁰-⁸¹.

1.5.3.2 Des pratiques de tatouage oculaire inquiétantes

[153] Le risque d’effets indésirables peut également être majoré lorsqu’il concerne l’œil. Ces pratiques se rapprochent d’autres pratiques de modification corporelle en développement dans une partie de la population (scarifications, body-percing, implantations d’objets sous-cutanés, suspensions…) dont le pouvoir d’attraction en France et les complications associées ont fait l’objet d’un récent mémoire soutenu à l’EHESP⁸². L’auteur démontre comment, à côté du tatouage de la peau, se développe une offre de tatouage oculaire.

[154] Cette pratique apparue en 2007 aux Etats Unis, est exceptionnelle en France et ses complications, lorsqu’elles surviennent sont très médiatisées⁸³-⁸⁴. Mais il est simple de trouver sur internet des conseils⁸⁵.

[155] Le tatouage de la sclérotique⁸⁶ est proposé par des tatoueurs à des fins uniquement esthétiques, contrairement à celui de la cornée qui peut être réalisé par des médecins pour de rares indications médicales. Les tatoueurs de sclérotiques n’ont quant à eux aucune qualification médicale et l’émergence de ces nouvelles pratiques interrogent les professionnels de santé⁸⁷ et les autorités sanitaires compte tenu des complications spécifiques qu’elles peuvent induire⁸⁸. Cette pratique assimilée à de l’exercice illégal de la médecine est condamnable et condamnée en France⁸⁹.

[156] Les substances contenues dans les encres, notamment les métaux lourds sont considérées comme particulièrement toxiques pour l’œil-⁹⁰. Les risques sont ici non seulement infectieux et hémorragiques, mais également anatomiques (décollements de rétine ou glaucomes aigus) et fonctionnels avec douleurs et perte d’acuité visuelle voire cécité.

79 Ficheux, H. Aspects physiologiques, toxicologiques et risques. Communication devant l’Académie de Pharmacie du 14 juin 2017, Séance « Décoration du corps humain et risques pour la santé ».

80 BAGOT M et al. Tatouages, la diffusion de la pratique et la diversité des produits utilisés justifient de nouvelles précautions. Communiqué Académie de médecine. Septembre 2017. Communiqué.

81 Ficheux H, 2017 Op.cit.

82 Q Boucherie. Le risque sanitaire induit par les modifications corporelles en France : description, estimation et positionnement du PHISP. Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique – 12/2018

83 Dagbert T. Tatouage : l’injection d’encre dans son œil vire au cauchemar. La semaine dans le Boulonnais. 2017

84 https://www.bomtattoo.ch/une-jeune-femme-devient-aveugle-a-cause-de-son-tatouage-oculaire/

85 https://aminoapps.com/c/tatouage/page/item/leyeball/5DVe_WYt5ILxzxRXZRvEePg2JVqqqkv5LZ

86 La sclérotique ou sclère est le blanc de l'œil. Elle est faite de tissu conjonctif résistant d'épaisseur de 1 à 2 mm qui recouvre presque tout le globe oculaire.

87 Jenkins KS & Layton C.An eye for art? A challenge of ophthalmic body modification. Clin Exp Ophthalmol. 2016

88 Cruz NFS da, Santos KS, Farah M de L, et al. Conjunctival Tattoo With Inadvertent Globe Penetration and Associated Complications. Cornea 2017; 36: 625

89 https://www.ouest-france.fr/pays-de-la-loire/le-mans-72000/justice-une-mancelle-condamnee-pour-avoir-realise-des-tatouages-dans-les-yeux-0fef8ad2-cdb2-11e9-8deb-0cc47a644868

90 Cruz NFS da, Santos KS, Farah M de L, et al. Conjunctival Tattoo With Inadvertent Globe Penetration and Associated Complications. Cornea 2017; 36: 625

1.5.4 Les effets indésirables liés au détatouage

[157] La réalisation d’un détatouage peut générer des effets indésirables, variables selon la technique utilisée, dermabrasion chimique, par laser ou par chirurgie. Ces techniques réservées en principe aux médecins sont régulièrement pratiquées hors cadre médical.

Procédures et complications des détatouages (Extraits)

Procédures. Aucune procédure à ce jour (même médicale) ne peut garantir de revenir à l’état précédant le tatouage. Dans cette fiche nous n’aborderons pas les techniques médicales mais uniquement les procédures utilisées hors de ce cadre. Ces dernières peuvent être classées en 3 grandes catégories :

 Exérèse tissulaire : la peau tatouée est retirée. Hormis une cicatrice il s’agit de la seule technique qui fait véritablement disparaitre un tatouage. Hors cadre médical cette technique est utilisée pour les petits tatouages et plus rarement pour les tatouages couvrant une surface importante.

 Chimique : technique la plus populaire en dehors du cadre médical. La peau est « brûlée » par une solution chimique appliquée sur la peau ou injectée dedans avec un dermographe. La peau brûlée finit par partir avec l’encre et une « nouvelle peau » ou une cicatrice prend sa place.

 Laser : des impulsions lumineuses de longueurs d’onde précises brisent les pigments en particules fines qui seront progressivement éliminées par l’organisme. L’efficacité est très relative selon les pigments.

Complications

De plus en plus d’articles scientifiques font état des complications induites par le détatouage hors cadre médical :

 Infection (la plus fréquente) : cellulite sous-cutanée, impétigo, érythème, mycose, sepsis, gangrène, nécrose. Des complications systémiques comme des septicémies ont été observées.

 Liées aux méthodes chimiques : brûlure au 3ème degré, scarifications, chéloïdes, pigmentation résiduelle, démangeaisons, érythème, rash et gonflement. Après cicatrisation il n’est pas rare de voir apparaitre des problèmes d’hypo ou d’hyperpigmentation, d’hypoesthésie et de paresthésie.

 Liées aux lasers : brûlures d’intensité variable, douleur, épidermolyse bulleuse, œdème, prurigo, hémorragie superficielle, urticaire, rash. Complications retardées : hypo et hyperpigmentation, réaction allergique, réactions photoallergiques, scarification, image fantôme du tatouage, assombrissement du tatouage. Les brûlures dépendent beaucoup de la puissance et de la longueur d’onde utilisée. Le laser brise les pigments qui sont ensuite éliminés par l’organisme. Les effets des produits de dégradation sont encore très peu connus.

La technique de référence utilise le laser Q-switched. Ce laser médical coûte extrêmement cher. Depuis quelques années on observe l’arrivée sur le marché internet de lasers fabriqués en Asie et coutant 30 fois moins cher. Ces lasers ne sont absolument pas contrôlés. Il est fort probable que leur utilisation soit particulièrement dangereuse a fortiori par des professionnels sans compétences médicales.

Source : Q Boucherie. Le risque sanitaire induit par les modifications corporelles en France : description, estimation et positionnement du PHISP. Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique – 12/2018 [158] Le détatouage « spontané » sous l’effet du rayonnement solaire ou provoqué par un laser pulsé, conduit à la fragmentation des pigments qui seront drainés dans la circulation lymphatique. Cette photo-décomposition par thermolyse conduit également à la transformation des pigments et à la libération de substances potentiellement dangereuses. Par exemple, la photodécomposition du Pigment red 22 (PR22) conduit à la production de 2-methyl-5-nitroaniline(2,5NA) mutagène chez S.

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typhimurium et de 4-nitrotoluene(4-NT) génotoxique pour les lymphocytes humains⁹¹. Il existe ainsi, au-delà des risques locaux décrits ci-dessus, des risques de plus long terme mal connus à ce jour lié aux effets systémiques de la libération des encres et de leurs composants.

[159] La Direction générale de la santé (DGS) consciente de ces enjeux a saisi le Haut Conseil de santé publique (HCSP) pour une expertise portant sur le risque infectieux chez les personnes les plus fragiles notamment les personnes détenues et sur les risques inhérents au détatouage, tant pour les

[159] La Direction générale de la santé (DGS) consciente de ces enjeux a saisi le Haut Conseil de santé publique (HCSP) pour une expertise portant sur le risque infectieux chez les personnes les plus fragiles notamment les personnes détenues et sur les risques inhérents au détatouage, tant pour les