Brun (2004)
Si la littérature sur les interventions en prévention des TMS est abondante, celle-ci se concentre principalement sur l'évaluation de ces interventions et non sur leur contenu, sur leur déroulement concret dans les milieux de travail, comme l'ont identifiés des auteurs tels que Denis et al. (2005) et Baril-Gingras et al (2004). Depuis quelques années, cette dernière, avec l'aide de son groupe de recherche, a développé des outils en collaboration avec des praticiens et chercheurs pour permettre aux intervenants en prévention de faire face aux multiples contextes et situations qu'ils rencontrent dans leur pratique quotidienne.
De fait, ces outils constituent une aide précieuse pour tous les acteurs impliqués dans la prévention autant des TMS que d'autres problèmes de santé au travail. Il n'en demeure pas moins que peu de descriptions des interventions réalisées par ces mêmes intervenants et praticiens sont disponibles actuellement. La « boîte noire » des interventions reste donc largement méconnue (Denis et al, 2005).
Notre étude cherchait ainsi à ouvrir quelque peu cette fameuse boîte noire dans le contexte des interventions en prévention des TMS par les équipes de santé au travail, ce que nous permet effectivement le modèle de l'intervention externe. Plus spécifiquement, et tel qu'illustré à la figure 5 dans la section « Synthèse de la discussion », l'utilisation du modèle de Baril-Gingras, Bellemare et Brun (2004), présenté au chapitre deux, permet de mettre en perspective nos résultats et de faire ressortir certains déterminants de la pratique des ÉSAT face aux TMS. Il est à noter que tous les éléments du modèle ne seront pas abordés. Dans certains cas, notre étude ne nous a pas permis d'amasser suffisamment d'informations sur ceux-ci, par exemple les relations entre les acteurs dans la case « Contexte de l'établissement ». Dans d'autres, peu d'éléments significatifs sont ressortis des différentes observations et entrevues.
5.1.1. Objet de l'intervention
En ce qui concerne l'objet de l'intervention, celui-ci est constitué du problème à résoudre. Celui-ci, lors des interventions en prévention des TMS par les ÉSAT, est souvent autant d'origine socio-organisationnelle que technique. Ainsi, si les équipes de santé doivent effectivement documenter, évaluer et analyser, entre autres choses, les facteurs de risques présents dans un établissement à l'aide de différents outils, par exemple le bilan lésionnel, la perception du milieu ou encore le QEC, ils doivent également convaincre les entreprises de la nécessité d'agir en prévention des TMS. À ce titre, l'établissement d'une relation de confiance entre l'ÉSAT et les acteurs d'un établissement, autant les employeurs que les travailleurs d'ailleurs, est alors primordiale.
5.1.2. Intervention
Une des cases du modèle de Baril-Gingras, Bellemare et Brun (2004) est constituée du déroulement de l'intervention à proprement parler. En particulier, quel en est le dispositif, c'est-à-dire toutes les personnes mises à contribution lors des différentes interventions, soit le comité d'accueil dans l'établissement lors de la visite initiale, le groupe auquel est présenté le PSSE, ou encore les travailleurs qui participent aux séances d'information; quelles activités sont déployées par les intervenants; quels en sont les objectifs; finalement, quelles sont les propositions de changements présentées?
Le dispositif de participation
En ce qui concerne le dispositif de participation, il est intéressant de noter que ce ne sont pas tous les intervenants qui souhaitent rencontrer l'ensemble du CSS de l'établissement
lors de la rencontre initiale. Tel que mentionné au point 4.3.1., certains préfèrent n'avoir devant eux qu'un seul représentant des travailleurs, en plus du représentant de l'employeur. Pour eux, il est plus aisé d'obtenir les informations dont ils ont besoin afin de compléter les questionnaires « connaissances préalables » et « perception du milieu » en petit groupe. Par la suite, d'autres travailleurs seront rencontrés au fil des visites de l'établissement et des différentes activités déployées par l'équipe ce qui permettra de compléter les informations et les points de vue exprimés au départ.
S'il n'y a aucun CSS dans l'établissement visité, ce peut être le représentant à la prévention qui assiste à la rencontre formelle. Dans d'autres cas, aucun travailleur n'est représenté. Dans les PME, et encore plus dans les très petites entreprises, c'est d'ailleurs fréquemment le cas. L'ÉSAT débute alors l'intervention directement avec l'employeur seul ou son représentant. Dans ces situations, l'approbation du PSSE par le CSS prévue par l'article 112 de la LSST ne peut évidemment pas se faire.
Les activités
En lien avec les activités déployées lors des interventions en prévention des TMS par les ÉSAT, nos résultats démontrent clairement qu'une grande partie de ces activités sont d'abord relationnelles. Comme nous l'avons vu tout au long des résultats, les intervenants dépensent beaucoup d'énergie et d'efforts, dans un premier temps, à établir une relation de confiance avec les acteurs des milieux de travail dans lesquels ils interviennent, en second lieu, à démontrer leur utilité et, troisièmement, à les convaincre d'agir en prévention des TMS. En fait, selon nous, ces activités sont réellement au cœur des pratiques d'intervention en prévention des TMS par les ÉSAT.
Ainsi, dès le premier contact téléphonique avec un établissement, le membre de l'équipe de santé réalisant cette activité doit adapter son discours à son interlocuteur. Que le bilan
lésionnel soit lourd ou non, que plusieurs interventions aient été nécessaires lors de l'élaboration de l'ancien programme de santé, l'intervenant doit réussir à obtenir un rendez- vous à un moment où la production est représentative des activités courantes de l'établissement. Par la suite, en fonction de la taille de l'entreprise, l'ÉSAT doit veiller à ne pas en intimider les acteurs en arrivant en trop grand nombre. Puis, lors de la rencontre formelle, le médecin, ou un autre intervenant lorsqu'aucun médecin n'est disponible, doit expliquer le mandat de l'ÉSAT, ses rôles et responsabilités, incluant le devoir de signalement, tout en conservant un bon lien avec les représentants de l'entreprise qu'il a en face de lui. Comme nous l'avons mentionné précédemment, certains intervenants, principalement en région semi-urbaine, vont préférer ne pas remplir les grilles et questionnaires lors de ces rencontres mais vont le faire une fois de retour dans les bureaux. Ce faisant, ils espèrent que les échanges seront plus sur le ton de la conversation conviviale qu'officielle. La même logique prévaut ensuite lors de la visite de l'établissement et de l'utilisation d'outils comme la « grille de repérage des postes ou fonctions à risque ». En ayant intégré cette grille, les intervenants peuvent se concentrer sur les communications avec les acteurs de l'entreprise et non sur leurs formulaires.
Une des façons utilisées par les praticiens en santé au travail pour développer et ensuite garder cette relation de confiance avec un établissement est de démontrer leur utilité. Cet objectif a été mentionné à plusieurs reprises par les intervenants lors des entretiens semi- directifs et dans de nombreuses situations. C'est ainsi que les ÉSAT cherchent d'abord à répondre aux attentes des milieux de travail lorsque ceux-ci identifient une problématique particulière qu'ils aimeraient voir résoudre. Si un poste est mentionné lors de la perception du milieu, c'est ce poste qui sera systématiquement évalué en premier lieu même s'il ne s'agit pas d'une consigne formelle de l'organisation qui les emploie.
Il s'agit ici d'un aspect qui va dans le même sens que l'étude de Comeau (2009). Pour cette dernière, et tel que nous l'avons mentionné lors de la problématique, l'outil « perception du milieu » est un maillon essentiel dans les pratiques d'interventions en prévention des TMS par les ÉSAT. C'est également ce qui ressort de notre recherche, à savoir que les intervenants considèrent qu'il faut d'abord répondre aux préoccupations des milieux de
travail afin d'être en mesure, par la suite, d'intervenir plus adéquatement en prévention des TMS.
Par ailleurs, cette démonstration de l'utilité de l'équipe de santé va non seulement servir à créer et à établir une relation de confiance entre l'ÉSAT et les acteurs de l'établissement, mais également à convaincre ces derniers d'agir plus avant en prévention des TMS. Comme plusieurs intervenants l'ont mentionné, ceux-ci n'ont que peu de poigne légale pour contraindre les entreprises à entreprendre des actions préventives afin de réduire la prévalence des TMS dans les établissements. Ils ne peuvent que les convaincre d'agir. Dans certains cas, lorsque le bilan lésionnel en matière de troubles musculosquelettiques est lourd, ou encore lorsque la perception du milieu à cet égard est qu'il y a effectivement de nombreux risques dans l'établissement, il devient plus facile de les convaincre. Par contre, lorsque le bilan montre que le problème est quasi-inexistant, c'est-à-dire qu'aucune lésion musculosquelettique n'a été soumise et acceptée par la CSST dans les cinq dernières années, et que la perception du milieu est qu'il n'y a pas de risque, le travail est plus ardu. L'ÉSAT doit alors utiliser le capital de confiance accumulé, rappeler certains succès passés, lorsqu'ils existent, et démontrer qu'intervenir en prévention est un plus pour l'entreprise. Ce n'est donc qu'au prix de plusieurs efforts, sur une période de temps parfois longue, que les intervenants pourront convaincre les employeurs et leurs travailleurs d'agir en prévention.
En somme, les pratiques d'intervention en prévention des TMS déployées par les ÉSAT ne peuvent être limitées au fait de remplir certains questionnaires ou de compléter des grilles d'évaluation, même s'il s'agit effectivement d'une partie importante de leur travail. Un autre aspect de celui-ci, au moins tout aussi important, consiste plutôt à jauger les acteurs des établissements pour lesquels ils doivent élaborer un PSSE et de réussir à les faire agir dans le sens des intérêts de la santé au travail. Il s'agit donc d'une démarche qui s'inscrit dans le long terme et dont les résultats n'apparaîtront que très graduellement.
Les objectifs
Autre point concernant les interventions des équipes de santé, celles-ci poursuivent plusieurs objectifs à la fois. Il y a d'abord les objectifs les plus évidents, qui sont dictés par l'intervention prescrite : contacter un établissement pour prendre rendez-vous, effectuer une visite initiale afin de recueillir les informations nécessaires, accomplir une évaluation ergonomique d'un poste pré-identifié comme étant à risque de développer des TMS, etc.
Par contre, il y en a aussi de moins évidents qui iront dans le sens d'établir une relation de confiance, de démontrer son utilité et de convaincre d'agir en prévention des TMS. Ce sont les aspects socio-organisationnels des interventions dont il était question au point 5.1.1. Ainsi, lors de la visite initiale, les intervenants chercheront autant à obtenir certaines informations qu'à se bâtir une bonne réputation auprès de l'établissement pour les raisons plus haut mentionnées. Pour la « perception du milieu », cet outil sert à obtenir effectivement le pouls des acteurs d'un établissement sur les risques de TMS mais également à démontrer l'utilité de l'ÉSAT et à les convaincre d'agir. De fait, la même logique s'applique pour l'ensemble des interventions des différents praticiens des équipes de santé. En plus des objectifs explicites, d'autres de nature plus relationnelle sont toujours présents et teintent les faits et gestes de l'ÉSAT.
Les propositions de changement
En lien avec les propositions de changement, il s'agit d'un aspect que nous n'avons pu que peu observer au cours de notre étude. De fait, nous n'avons pas été en mesure d'assister à des présentations du PSSE au sein des établissements, ou encore à des séances d'information. Ce sont des moments durant lesquels ce genre de propositions serait plus susceptible de ressortir. De la même manière, ce thème n'a que peu émergé des entretiens semi-directifs.
Il est toutefois possible d'avancer, à la suite des entretiens portant sur les traces de l'activité, que les milieux de travail n'attendent pas nécessairement la présentation du PSSE par l'ÉSAT, ou encore que celle-ci soumette des propositions de changement pour apporter des correctifs à certains postes de travail. Ainsi, entre deux rencontres et en fonction de commentaires effectués par des intervenants au cours d'une visite de l'établissement, il arrive que les représentants de l'établissement reprennent à leur compte certaines modifications suggérées de façon informelle et les mettent en œuvre rapidement.
Cela dit, il serait intéressant de creuser la question plus avant lors d'une recherche ultérieure puisque l'on sait par ailleurs que plusieurs facteurs influencent la concrétisation ou non des changements proposés, notamment la complexité de ces changements, l'importance de ressources à y consacrer, la maîtrise des capacités techniques par les acteurs du changement et encore une coordination ayant l'autorité nécessaire pour mettre en œuvre les changements proposés (Baril-Gingras et a l , 2010c : 199-200).
5.1.3. Le régime de santé et sécurité : contenu et mise en œuvre
En ce qui concerne le régime légal de santé et de sécurité en place au Québec, nous avons vu, lors de la présentation du modèle de Baril-Gingras, Bellemare et Brun (2004), que les lois et règlements en vigueur, de même que leur application, influencent les interventions des équipes de santé au travail. Au cours de notre recherche, nous avons pu effectivement constater que le cadre légal influence fortement les pratiques en prévention des TMS par les ÉSAT.
De fait, certains éléments sont ressortis plus que les autres. C'est le cas notamment de la question des groupes prioritaires, de l'absence de normes spécifiques concernant les TMS dans la LSST et du devoir de signalement.
Les groupes prioritaires
En premier lieu, lors de la présentation de nos résultats, nous avons vu que les ÉSAT doivent dorénavant limiter leurs interventions aux groupes prioritaires I à III. Il semble qu'il y a encore peu de temps, sans aller jusqu'à élaborer des programmes de santé dans les groupes non priorisés, elles répondaient tout de même aux demandes de services provenant de ces groupes. Les règles se sont resserrées et la consigne donnée aux ÉSAT est maintenant de référer ces établissements à la CSST, à leur ASP ou encore à d'autres organismes vouées à la santé au travail, qu'ils soient privés ou publics. Même si certains intervenants continuent encore de répondre sporadiquement à ces demandes hors groupes prioritaires, principalement lorsque la demande concerne une M ADO6, ça reste l'exception,
voire anecdotique. Par contre, si la demande concerne un TMS, l'équipe de santé ne peut, en théorie, y répondre directement.
Cette situation est pour le moins paradoxale puisque, comme nous l'avons mentionné lors de la problématique, 58% des TMS se produisent dans les groupes IV, V et VI (Michel et a l , 2010 : 10) et que ces trois groupes pris ensemble regroupent les trois-quarts des travailleurs québécois, hommes et femmes, et 85% des travailleuses en particulier (Plante et Bhérer, 2006: 19).
Plusieurs intervenants sont conscients de cette situation et ont abordé spontanément la question lors des entretiens semi-directifs. Ainsi, certains affirment se sentir mal à l'aise avec le resserrement des règles d'intervention. Ils ne comprennent que difficilement le pourquoi de la chose et regrettent d'avoir à refuser leurs services à des milieux de travail qui sont par ailleurs demandeurs, ce qui n'est pas toujours le cas dans les établissements dans lesquels les ÉSAT interviennent.
6 En vertu de la Loi sur la santé publique et du Règlement d'application de la Loi sur la santé publique, tous
les médecins sont tenus de déclarer un certain nombre d'intoxications, d'infections et de maladies (dont la liste est disponible à l'ANNEXE I) aux autorités de santé publique. Par la suite, ce sont les ÉSAT qui doivent prendre en charge les MADO s'il s'agit d'une intoxication ou d'une maladie d'origine chimique ou physique. (Gouvernement du Québec, 2011 )
Il s'agit ici d'un enjeu important dans la construction de la santé au travail des intervenants eux-mêmes puisque le fait de travailler avec des milieux qui souhaitent agir en prévention permet aux praticiens au sein des ÉSAT de se sentir utiles. L'ÉSAT peut alors se concentrer sur le soutien au milieu de travail plutôt que sur le convaincre et le contraindre. Ce sentiment d'utilité (Dejours, 1993b) constitue une forme de reconnaissance qui soutient la mobilisation au travail.
Pour d'autres membres des ÉSAT ayant participé à l'étude, ce resserrement des règles allait de soi puisque certaines équipes passaient trop de temps dans les groupes non priorisés. De plus, pour ces mêmes praticiens, les équipes de santé au travail ne doivent pas se substituer à des entreprises privées dont le travail est spécifiquement d'évaluer les risques de TMS dans les entreprises et d'établir un plan de prévention.
L'absence de normes
Par ailleurs, lors des entretiens semi-directifs, plusieurs intervenants ont mentionné le fait qu'il n'y a pas de règles légales, ou de normes strictes, encadrant les TMS et auxquelles ils peuvent se référer. De fait, selon eux, lorsqu'il est question d'un trouble musculosquelettique, il n'est pas possible de comptabiliser le nombre de répétitions avant qu'un geste soit considéré dangereux. Les critères d'évaluation, et donc de décision, sont plus qualitatifs par rapport à d'autres types de risques pour lesquels des normes quantitatives, tant de parties par millions par exemple, existent. Cette réalité fait en sorte que les acteurs des ÉSAT n'ont pas le pouvoir de contraindre les établissements à agir à ce niveau. S'ils s'y risquaient, selon plusieurs intervenants, il serait trop facile pour un employeur de contester les évaluations de l'équipe de santé en arguant la faible rigueur scientifique des données recueillies, voire des normes utilisées.
En matière de troubles musculosquelettiques, les intervenants n'ont finalement d'autres recours que des lois de portée plus générale, notamment l'article 51 de la LSST qui oblige les employeurs à « prendre les mesures nécessaires pour protéger la santé et assurer la sécurité et l'intégrité physique du travailleur ». (LSST: 51) Par contre, pour tous les praticiens rencontrés, le recours à cette loi est plus théorique que pratique. Personne n'a en effet été capable de se rappeler un seul exemple de l'utilisation de cet article de loi lors d'une intervention en prévention des TMS.
De plus, dans l'état actuel des choses, les intervenants interviewés considèrent qu'il ne serait pas nécessairement plus utile d'avoir des normes strictes ou sévères en matière de TMS. Pour eux, lorsque l'ÉSAT en arrive à devoir contraindre « par la force », en quelque sorte, un employeur ou un établissement à agir, c'est déjà un échec en soi. Tous les membres des équipes de santé rencontrés considèrent que leur mandat est d'identifier les risques pour la santé dans les établissements, en informer les travailleurs et accompagner ceux-ci dans la recherche de solutions. Et non de les contraindre à agir. Pour eux, le rôle de « contraindre » appartient à l'inspecteur et non à l'équipe de santé.
En somme, cette absence de poigne légale oblige les intervenants à devoir convaincre les employeurs et les travailleurs des établissements dans lesquels ils interviennent à agir en prévention des troubles musculosquelettiques. Tel que le reflètent les pratiques d'intervention déjà décrites, ils se doivent d'établir d'abord une bonne relation professionnelle avec une entreprise avant de songer à leur proposer de modifier certains éléments du processus de production afin de réduire les facteurs de risques et les déterminants des TMS.
Le devoir de signalement
Toujours en ce qui concerne les normes encadrant les TMS, plusieurs intervenants ont