Dans le cadre de notre question de recherche, à savoir « quelles sont les pratiques d'intervention en prévention des troubles musculosquelettiques déployées par les équipes de santé au travail ? », le concept d'intervention en prévention occupe une position centrale et mérite d'être mieux défini avant d'aller plus avant.
En effet, une intervention en prévention est un concept clé dans le domaine de la santé et sécurité en général et aussi en ergonomie. Pour les fins de notre mémoire, ce concept désignera « les différentes actions menées, les acteurs, ou le cas échéant, les groupes
impliqués de même que les obstacles et les facteurs facilitants rencontrés ». (St-Vincent et a l , 2009 : 3) Tout comme dans l'étude de Baril-Gingras, Bellemare et Brun, nous ne nous intéressons donc pas tant aux résultats de l'intervention mais plutôt à son processus même, à sa « trajectoire s'inscrivant dans un contexte ou une trame ». (Baril-Gingras, Bellemare et Brun, 2004 : 14)
Ces trois auteurs ont justement développé un modèle en 2004 expliquant les différentes dimensions et composantes d'une intervention externe en prévention, que ce soit pour les TMS ou pour d'autres problèmes de santé au travail (voir figure 4). Ce modèle, donc, permet de mettre au jour les facteurs facilitants ou empêchants en lien avec les interventions externes en prévention de la santé et la sécurité au travail (Baril-Gingras, Bellemare et Brun, 2006). De fait, le modèle propose que les interventions externes sont modulées, déterminées en quelque sorte, par le régime de santé et sécurité au travail (SST); par les caractéristiques structurelles, le degré de développement des activités de prévention ainsi que les relations et dispositions des acteurs où se déroule l'intervention; par les orientations et les ressources à la disposition de l'organisation et des intervenants; enfin, par l'objet même de cette intervention dans sa dimension technique et socio- organisationnelle. De plus, le déroulement de l'intervention va aussi avoir des conséquences sur le résultat final de celle-ci à travers le dispositif de participation, les objectifs poursuivis, les activités menées de même que les propositions de changements avancées. (Baril-Gingras et a l , 2009; Baril-Gingras, Bellemare et Brun, 2006; Baril- Gingras, Bellemare et Brun, 2004).
Figure 4 Modèle de l'intervention externe en prévention
RÉGIME DE SANTRÉ ET SÉCURITÉ : CONTENU ET MISE EN OEUVRE
JJ
V
INTERVENANTSET LEURS CRGAN1SAT ION S
Or «not ion
H
Ressources ^ CONTEXTE DE L'ETABLISSEMENT & Restions entrâtes acteurs ^ Dispositions des acteurs (enjeux)A — » * des acteurs Capacités
XT XT
caractéVistiQues struct «relies
&
£
INTERVENTION Dispositif de participationt? %
Object (fs » Propositions de eh* ngement^ «?
Activités » C H A N G E M E N T S(Tiré de : Baril-Gingras, Bellemare et Brun, 2004)
Chacun des éléments de ce modèle seront repris et explicités plus spécifiquement ci- dessous.
2.1.1. Régime de santé et sécurité : contenu et mise en œuvre
Au niveau du régime de SST, la loi et les règlements en vigueur, de même que leurs applications concrètes, vont influencer le déroulement d'une intervention en prévention. Ce sont donc des facteurs externes à l'intervention qui prescrivent le cadre de l'action de l'intervenant. En lien avec le contenu, il est question plus spécifiquement des lois sur la santé et la sécurité ainsi que les règlements s'y rattachant. Le contenu concerne également l'organisation de la prévention, les activités de prévention à accomplir pour un établissement de même que l'indemnisation en cas de lésions professionnelles. Par rapport à la mise en œuvre, il s'agit surtout de l'action concrète des intervenants sur le terrain au quotidien, notamment les inspecteurs de la CSST et les équipes de santé au travail (Baril- Gingras et a l , 2010a), de même que «les incitatifs financiers créés par le mode particulier de tarification par la CSST auquel l'établissement est soumis». (Baril-Gingras, Bellemare et Brun, 2004)
2.1.2. Les intervenants et leurs organisations
En ce qui concerne les intervenants à proprement parler et leurs organisations, ceux-ci ont également des caractéristiques qui leurs sont propres et qui influenceront la façon dont va se dérouler l'intervention. Autant pour les intervenants que pour les organisations, il faut distinguer entre les orientations et les ressources.
L'intervenant
En ce qui a trait aux intervenants, ceux-ci sont des « opérateurs » selon le terme usuel en ergonomie. Notons que ce terme d' « opérateur » n'est pas péjoratif pour nous et qu'il peut
aussi bien faire référence à un professionnel qu'à un technicien. Les caractéristiques personnelles de celui-ci vont avoir un effet sur la façon de réaliser l'activité : l'intervention. En effet, un travailleur ne fait pas que suivre les directives et les prescriptions mais il adapte celles-ci en fonction de ses buts intériorisés. Selon ce qu'il est intrinsèquement, donc, l'activité pourra être radicalement différente de son collègue de travail œuvrant pourtant dans le même contexte (Guérin et a l , 2006 : 39-42).
L'opérateur a certaines orientations qui sont liées à son mandat spécifique. Il peut être légal, comme dans le cas des équipes de santé au travail, ou encore contractuel, un préventionniste privé engagé pour régler une problématique en santé au travail par exemple. Les orientations peuvent aussi provenir de la discipline particulière de l'intervenant, de son expérience personnelle ou encore de la place spécifique qu'il occupe dans son équipe de travail. Les orientations comprennent aussi les valeurs personnelles qui animent et motivent les opérateurs. (Baril-Gingras et al, 2010c : 37-39)
Ces derniers ont également accès à certaines ressources. Il s'agit alors principalement de leurs expériences antérieures et de leur formation qui, les deux ensemble, participent à la compétence des préventionnistes. Une autre dimension des ressources des intervenants concerne leur crédibilité. Chacun des opérateurs a une certaine réputation auprès des autres membres de son organisation mais aussi auprès des acteurs des différents établissements dans lesquels ils interviennent. Cette crédibilité va leur permettre d'intervenir plus ou moins efficacement en entreprise. (Baril-Gingras et a l , 2010c : 44)
L'organisation
Pour ce qui touche l'organisation, le modèle fait référence aux moyens mis à la disposition des opérateurs, à savoir le travail prescrit, l'organisation du travail, et plus largement les formations offertes, le temps de travail et les expertises disponibles pour les travailleurs.
Les prescriptions de même que l'organisation du travail choisie découlent des orientations de l'organisation. Le contenu des tâches, les consignes de travail tout comme les normes quantitatives et qualitatives seront déterminés à partir de son mandat légal et du cadre dans lequel elle évolue. (Guérin et a l , 2006 : 32-34; Lamonde et Montreuil, 1995 : 699; Noulin, 1992 : 32-33; Rabardel et a l , 2007 : 33-38)
Pour réaliser ce mandat, l'organisation va également mettre à la disposition des opérateurs certaines ressources. De fait, les intervenants auront accès à des formations, à certains dispositifs matériels, par exemple des outils, des ordinateurs et certains logiciels, de même qu'à un certain environnement de travail, notamment des espaces de travail, des lieux de réunions et autres locaux. (Guérin et a l , 2006 : 32-34; Lamonde et Montreuil, 1995 : 699; Noulin, 1992 : 32-33; Rabardel étal, 2007 : 33-38)
Enfin, l'organisation a également certaines orientations qui vont influencer l'activité des intervenants. Celles-ci vont concerner la façon même d'intervenir en établissement et les conditions dans lesquelles les services seront offerts et également dans quel cadre les propositions de changements devront être effectuées. Par exemple, un organisme pourra favoriser plus particulièrement les solutions qui visent la prise en charge des milieux de travail, l'autonomie de ceux-ci ou encore les possibilités de transfert des connaissances. (Baril-Gingras, Bellemare et Brun, 2004 : 68-70)
2.1.3. Le contexte de l'établissement
En ce qui concerne le contexte de l'établissement, le modèle fait référence aux relations entre les acteurs, à leurs dispositions et capacités à agir, de même qu'aux caractéristiques structurelles de l'établissement. En effet, non seulement l'intervenant et son organisation ont une influence sur l'activité déployée, comme nous l'avons vu, mais le contexte
particulier de l'établissement dans lequel se déroule l'intervention va aussi avoir un rôle à jouer dans son déroulement.
Les capacités et les dispositions des acteurs
En lien avec les capacités et les dispositions des acteurs à agir, le modèle emprunte ces concepts à Dawson et a l , en 1988, qui révèle que l'efficacité des interventions est « liée aux dispositions (willingness) et à la capacité (capacity) des entreprises à agir en prévention. » (Baril-Gingras, Bellemare et Brun, 2006 : 11) Cette capacité à agir est elle- même influencée par des facteurs structurels et par des facteurs « liés aux régulations de la SST dans les rapports entre les acteurs. » (Ibid.) Les capacités peuvent être techniques ou politiques. Pour les premières, il s'agit de voir si les acteurs ont les ressources matérielles suffisantes pour agir de même que l'information suffisante. Concernant les secondes, le modèle fait plutôt référence à l'autonomie décisionnelle effective des acteurs et leur capacité à influencer les autres acteurs avec qui ils interagissent (Baril-Gingras, Bellemare et Brun, 2004 : 14-15). En ce qui a trait aux dispositions des acteurs, le modèle fait ici référence à la motivation des acteurs et à leurs antécédents. Ce sont les fameux facteurs prédisposant du modèle PRECEDE-PROCEED de Green et Kreuter élaboré en 1991. Les acteurs ne font pas que réagir à une intervention en prévention mais la jaugent en fonction des enjeux et des rapports sociaux au travail soulevés par cette intervention. (Baril-Gingras et a l , 2010b; Baril-Gingras, Bellemare et Brun, 2007 : 7; Baril-Gingras, Bellemare et Brun, 2004: 19)
Les caractéristiques structurelles
Les caractéristiques structurelles de l'établissement, pour leur part, font référence à la taille de l'entreprise et de l'établissement, au niveau des salaires, aux qualifications de la main- d'œuvre, à sa composition et à la stabilité ou non des emplois.
Les relations entre les acteurs
Enfin, pour ce qui touche les relations entre les acteurs, les auteurs du modèle soutiennent que les actions de prévention en santé et sécurité au travail sont soumises au processus de la régulation conjointe et qu'elles sont négociées entre les acteurs. Ainsi, ils reprennent à leur compte la théorie de Reynaud sur la dynamique des organisations. Il y a donc la régulation de contrôle qui correspond aux normes imposées de l'extérieur, par l'autorité (le travail prescrit). Il y a également la régulation autonome qui provient de l'intérieur de la personne ou d'un groupe de pairs en fonction des marges de manœuvre. L'ensemble des deux constitue la régulation conjointe pour Reynaud, ou la régulation effective dans le modèle de l'intervention externe. Il s'agit du compromis qui est fait par les acteurs entre les règles prescrites et la réalité du terrain. (Baril-Gingras, Bellemare et Brun, 2006 : 13; Baril- Gingras, Bellemare et Brun, 2004 : 12-13) Toujours dans le modèle de la régulation sociale de Reynaud, cette régulation conjointe sera alors chaude, lorsque la confrontation est quasi permanente, ou froide, lorsque le compromis est institutionnalisé, selon le degré de consensus atteint entre les acteurs et les stratégies choisies. Si ces stratégies sont essentiellement individuelles, l'efficacité des interventions risque d'être limitée. Au contraire, si les stratégies sont plus collectives et tournées vers la prise en charge des risques et leur élimination à la source, les interventions ont alors plus de chance de produire un changement. Enfin, il faut également tenir compte des relations des acteurs autour de l'objet même de l'intervention. (Baril-Gingras, Bellemare et Brun, 2006)
2.1.4. Objet de l'intervention
L'objet de l'intervention fait référence, dans le modèle, au problème à résoudre. Dans le cadre de notre étude, le problème particulier est celui de la présence des TMS dans les entreprises québécoises. Il faut d'abord le définir techniquement. Quelles sont les causes immédiates des lésions musculosquelettiques identifiées dans un établissement ? Pour répondre à cette question, les intervenants devraient s'appuyer sur leurs connaissances du terrain et sur des outils reconnus. Généralement, les réponses vont tourner autour des facteurs de risques identifiés lors de la section 1, à savoir la répétition du geste, l'ampleur des mouvements, la force exercée, les postures adoptées, etc. (Baril-Gingras et a l , 2010c : 29-32)
Il faut ensuite définir le problème au niveau social et organisationnel. On cherche alors les causes plus fondamentales des TMS dans un établissement. On passe alors plus du côté des déterminants, notamment l'organisation du travail, les cadences, les outils mal entretenus, etc. L'intervenant doit aussi tenir compte des enjeux qui entourent la santé et sécurité dans un établissement. (Baril-Gingras et a l , 2010c : 29-32)
2.1.5. L'intervention
Une dernière dimension du modèle qui nous servira de guide est celle de l'intervention à proprement parler, soit la façon dont celle-ci est menée. Il s'agit donc de comprendre ce qui se passe réellement sur le terrain lors d'une intervention. Nous en revenons ici à ce que nous évoquions lors de la problématique, à savoir que la plupart des études passent sous silence la façon dont les interventions en prévention se déroulent pour se concentrer sur les changements induits (Baril-Gingras et a l , 2009 : 3; Denis et a l , 2005 : 2). Le modèle développé par Baril-Gingras, Bellemare et Brun cherche, pour sa part, à comprendre la dynamique interne à l'intervention et ses modalités (Baril-Gingras et a l , 2009 : 15).
Ces auteurs divisent cette dimension en quatre composantes : le dispositif de participation, les objectifs, les propositions de changement ainsi que les activités.
Dispositif de participation
En ce qui concerne le dispositif de l'intervention, il est question ici de la structure mise en place pour organiser les relations entre un intervenant et un établissement dans lequel prend place l'intervention. Cette structure peut être formelle ou encore informelle selon le cas. De plus, l'identité des acteurs qui accueillent les intervenants est aussi importante. De fait, le déroulement de l'intervention sera différent si les interlocuteurs des intervenants ont un pouvoir décisionnel ou non. (Baril-Gingras, Bellemare et Brun, 2007 : 7)
Les objectifs de l'intervention
Le modèle de Baril-Gingras, Bellemare et Brun aborde également les objectifs de l'intervention et les propositions de changement dans la bulle « Intervention ». En fin de compte, qu'est-ce qui est proposé par l'équipe de santé ou par les acteurs de l'établissement pour changer les choses dans l'entreprise ? On cherche ici à comprendre comment ces propositions de changement sont formulées. (Baril-Gingras, Bellemare et Brun, 2007 : 7-8)
Les propositions de changement
Le contenu de ces propositions de changement sera influencé par plusieurs catégories de facteurs. D'abord, la proposition cherche à transformer quoi exactement dans
l'établissement? Selon l'objet sur lequel porte la proposition, le consensus sera plus facile à obtenir dans l'entreprise. C'est le cas notamment lorsqu'il s'agit de donner de la formation aux travailleurs (Baril;-Gingras, Bellemare et Brun, 2004 : 125). Également, les enjeux soulevés par les propositions seront différents selon les contextes et selon la perception de la capacité à agir des acteurs. (Baril-Gingras, Bellemare et Brun, 2004 : 125-140)
Les activités
Enfin, au niveau des activités, le modèle fait référence au concept de l'activité réelle, concept particulièrement important en ergonomie. Il est possible de le définir, à l'image de Lamonde et Montreuil en 1995, comme étant « des stratégies cognitives, physiologiques, perceptives, sociales et psychiques mises en œuvre par eux [les opérateurs] pour réaliser, au mieux, le travail attendu, avec les moyens qui sont mis à leur disposition et avec lesquels ce travail doit être exécuté ». (Lamonde et Montreuil, 1995 : 698) Il faut donc se demander quels sont les comportements adoptés lors d'une l'intervention ? Qu'est-ce qui est communiqué entre les acteurs de l'établissement et l'équipe, et comment cette communication s'opère-t-elle ? Quels sont les raisonnements et les stratégies à l'œuvre ?
Selon cette définition, les opérateurs (dans notre cas, les membres des ÉSAT), confrontés à une situation singulière, vont s'écarter de la tâche prescrite et des prescriptions pour développer leurs propres manières de faire. Ces dernières vont dépendre de leurs propres objectifs, de leurs modes opératoires et de la représentation qu'ils se font de la tâche à réaliser (Lamonde et Montreuil, 1995 : 696; Rabardel et a l , 2007 : 27). Ce concept peut être à son tour décomposé en plusieurs composantes. Nous en avons retenu quatre.
La première composante est celle des comportements des opérateurs. Pour réaliser la tâche attendue et selon leurs propres objectifs, les travailleurs vont se dégager des marges de
manœuvre et des façons de faire qui leurs sont propres (Darses et De Montmollin, 2006 : 48-52; Rabardel et a l , 2007 : 25-29).
La seconde composante est celle des communications. Pour réaliser un travail, les opérateurs communiquent entre eux de façon explicite ou implicite. Explicite lorsqu'ils s'échangent des paroles, des gestes significatifs; implicite quand c'est le simple fait de se savoir à telle position, à telle étape du processus qui est significatif. Ils s'échangent ainsi de l'information essentielle à la réalisation de l'activité (Guérin et al, 2006 : 101). Il faut dire également que cette communication peut être verbale ou non (Rabardel et al, 2007 : 27; Darses et De Montmollin, 2006 : 47-52).
La troisième composante est celle des mécanismes cognitifs. Les opérateurs posent des gestes, adoptent des postures, communiquent entre eux en fonction de certains buts qui sont intériorisés. Pour bien comprendre une activité, il ne s'agit donc pas simplement de l'observer mais aussi d'en comprendre la logique. Ainsi, certains indicateurs propres à cette dimension devront aussi être considérés : évaluation, raisonnement, représentations, résolution de problèmes. (Darses et De Montmollin, 2006 : 47-52; Rabardel et al, 2007 : 25-29)
Finalement, la dernière composante de l'activité réelle est constituée de l'affectivité. Si cette dernière a longtemps été perçue comme un polluant dans le travail, il n'en reste pas moins qu'elle joue un rôle actif dans la réalisation d'une activité de travail, en particulier lors de la prestation d'un service. (Darses et De Montmollin, 2006 : 47-52; Rabardel et al., 2007 : 27;).
2.1.6. Conclusion sur le modèle
En somme, les caractéristiques propres aux opérateurs de même que les facteurs organisationnels et le contexte de l'intervention s'inter-influencent et conditionnent, ou déterminent, l'activité réelle de travail. Et, donc, l'intervention en prévention.
Dans le cadre de notre mémoire, nous pouvons donc affirmer que les membres des ÉSAT (les infirmières, les médecins du travail et les techniciens en hygiène industrielle) ont chacun des caractéristiques sociodémographiques, une formation particulière, de l'expérience, des compétences particulières ainsi qu'un état instantané. Ils travaillent également pour un CSSS dans le cadre de la LSST. Lors des interventions en prévention des TMS, cet organisme prescrit un certain travail à ses équipes, prévoit ce travail selon une certaine modalité, met à la disposition de ses travailleurs de la formation et certains dispositifs techniques et matériels. Tous ces éléments vont conditionner et influencer l'activité réelle de travail des ÉSAT, c'est-à-dire les comportements, les communications, les mécanismes cognitifs ainsi que les manifestations de l'affectivité.
Enfin, il faut noter que même si la notion de « trajectoire » n'a pas été définie à titre de dimension ou d'indicateur, elle joue quand même un rôle important en ce sens qu'elle vient affirmer que chacun des éléments opérationnalisés plus haut n'est pas statique mais dynamique, mouvant. Le concept d'intervention en prévention est donc caractérisé par un mouvement de fond constant (Baril-Gingras, Bellemare et Brun, 2004 : 14).