Notre étude cherchait à comprendre les pratiques d'intervention en prévention des TMS déployées par les ÉSAT. Pour ce faire, nous avons utilisé une approche qualitative avec peu de participants. Rappelons que nous ne cherchions pas à pouvoir généraliser nos résultats à toutes les équipes de santé au travail au Québec mais plutôt arriver à en comprendre un des morceaux en profondeur. Cette façon de procéder nous a permis d'apporter notre contribution aux connaissances actuelles sur les interventions en prévention des TMS par les ÉSAT. Il en sera question dans la section sur la portée de l'étude. Par contre, cette façon de procéder a aussi quelques limites. Nous les verrons plus en détails également.
5.3.1. La portée de l'étude
Ce mémoire vient tout d'abord apporter quelques briques supplémentaires aux connaissances sur les interventions en prévention des TMS. En particulier, elle vient ouvrir la boîte noire dont parlaient Denis et al. en 2005. Il s'agit de la principale contribution scientifique de notre mémoire. En plus de celle-ci, nous apportons également une contribution au débat social sur les équipes de santé au travail.
Portée scientifique : ouvrir la boîte noire
Comme nous l'avons mentionné lors de la problématique, la littérature est peu abondante sur les pratiques d'intervention en prévention des TMS et, en particulier, par les ÉSAT. Comeau en 2009 avait d'abord analysé l'appropriation de la nouvelle offre de services par les équipes de santé au travail. Cette auteure n'entrait par contre pas dans les détails des interventions. En 2010, Del Vecchio et Jean ont offert une première description d'une
partie des interventions en prévention des TMS par les ÉSAT. Cette description portait sur la formation d'un groupe de travail dans un établissement en but de trouver des solutions applicables dans le milieu de travail afin de réduire l'incidence des TMS. Cet article relate la phase du soutien à la prise en charge.
Entre les deux, c'est-à-dire du moment où les équipes de santé ont reçu la formation, se l'approprient et sont prêts à la traduire en gestes dans les différents établissements où ils interviennent, jusqu'au soutien offert aux milieux de travail, rien n'avait encore été fait à proprement parler. Notre étude vient donc combler ce vide et a principalement traité de la préparation à la visite initiale jusqu'au suivi et au soutien à la prise en charge par les ÉSAT.
Une deuxième contribution scientifique significative de notre étude tient au fait de l'utilisation du modèle de l'intervention externe de Baril-Gingras, Bellemare et Brun (2004) à titre de modèle théorique. Nous aurions pu en effet utiliser d'autres approches pour constituer notre corpus de données et les analyser par la suite. Nous en avons d'ailleurs présenté deux autres lors de la problématique, celui de Denis et al. (2005) et celui de l'INRS, en France. Nous aurions pu également utiliser celui de l'activité réelle proposé par le courant de l'ergonomie de l'activité humaine.
Selon nous, le choix du modèle de l'intervention externe offrait plusieurs avantages indéniables. D'abord, ce modèle synthétise plusieurs concepts clés en prévention : notamment ceux de l'activité réelle de l'ergonomie de l'activité humaine (Darses et de Montmollin, 2006; Lamonde, 2000; Rabardel et a l , 2007), des dispositions des acteurs de Green et Kreuter (1991) et des capacités et dispositions des acteurs de Dawson et al. (1988). Une activité spécifique est ainsi déterminée par tout ce qui se passe autour et il est important d'être en mesure de le saisir pour agir sur cette même activité. C'est ce que nous offre le modèle de Baril-Gingras, Bellemare et Brun de 2004.
Ensuite, le modèle choisi collait parfaitement à l'objet étudié, soit les interventions en prévention des ÉSAT. Ces dernières sont toujours des actrices externes aux établissements dans lesquels elles interviennent. Le choix de celui-ci devenait donc évident pour nous.
Enfin, nous pensons également que l'utilisation de ce modèle dans ce mémoire pourrait inciter d'autres chercheurs par la suite à faire de même, ce qui permettrait de comparer les données ainsi obtenues plus facilement par la suite.
Portée sociale
Du côté de la portée sociale de notre étude, nous pensons que l'ampleur du phénomène des TMS au Québec justifiait largement de creuser plus avant cette question. Et malgré de nombreuses recherches sur les troubles musculosquelettiques, des causes et déterminants jusqu'à l'évaluation des interventions, le problème reste entier.
À cet égard, notre étude apporte quelques modestes pistes d'amélioration au travail des ÉSAT. Ainsi, à la suite de la présentation de nos résultats et de notre discussion, nous pensons qu'une partie de la clé des pratiques d'intervention en prévention des TMS réside dans la relation que réussissent à établir les intervenants en santé au travail avec les acteurs des établissements qu'ils rencontrent. À notre connaissance, il s'agit d'une dimension que n'aborde pas la formation dédiée spécifiquement aux troubles musculosquelettiques. Par contre, il est vrai que nous n'avons pas étudié l'ensemble des formations offertes aux équipes de santé et il se peut que certaines abordent de front cette question.
5.3.2. Les limites de l'étude
Notre étude comporte également quelques limites. Nous en avons identifié trois principales : la méthode de recrutement des participants, la difficulté que nous avons eu à obtenir le point de vue des techniciens en hygiène industrielle et le faible taux de participation aux observations et aux rencontres de validation.
Le recrutement des participants
La première limite est constituée de la méthode d'échantillonnage choisie : la méthode boule de neige. Du fait que les ÉSAT sont somme toute peu nombreuses, cette méthode nous a semblé appropriée dans les circonstances. Nous avons donc d'abord contacté quelques personnes au sein d'une structure régionale en santé au travail de la santé publique qui nous étaient connues pour leur parler de notre étude. Par la suite, ces premiers informateurs-clés nous ont permis de rejoindre d'autres intervenants pour constituer ainsi un échantillon plus large. Puis, au fil des entretiens et des observations, quelques praticiens supplémentaires ayant entendu parler de nous se sont joints à l'étude.
Si cette façon de faire nous a permis de trouver plusieurs intervenants représentant tous les corps de métier, soit des médecins, des infirmières, des techniciens en hygiène industrielle et des coordonnateurs, on peut penser que ce sont tous des praticiens qui sont plus intéressés par les TMS que la moyenne des intervenants. Pour la majorité de ceux-ci, ils intervenaient déjà sur les risques dits ergonomiques avant même que la décision de le faire systématiquement ne soit prise par la TCNSAT et les directeurs de la santé publique. Nous pouvons donc supposer que d'autres acteurs en santé au travail ont des pratiques d'intervention différentes.
La difficulté d'obtenir le point de vue des techniciens en hygiène industrielle
Une deuxième limite tient au fait qu'il a été difficile d'obtenir des participants parmi les techniciens en hygiène industrielle. De fait, sur les 14 intervenants recrutés au total, seulement trois pratiquent ce métier. Selon les informations obtenues autant des techniciens qui ont participé à la recherche que des autres participants, peu nombreux sont les techniciens qui s'intéressent réellement aux TMS. Nous convenons qu'il aurait été pertinent dans le cadre de ce mémoire de les interroger sur le pourquoi de ce désintérêt. Par contre, il
n'a pas été possible de les questionner à ce sujet puisqu'ils ne se sont pas montrés intéressés à participer à notre étude.
La faible participation aux observations et aux rencontres de validation
Enfin, une dernière limite concerne le faible taux de participation aux observations et aux rencontres de validation. Si, au départ, nous prévoyions faire des observations en plus grand nombre, entre cinq à huit selon ce qui était planifié initialement, nous n'avons finalement pu en réaliser que trois. Deux raisons expliquent ce phénomène. D'abord, les interventions en prévention des TMS de la part des ÉSAT sont assez sporadiques et s'effectuent souvent dans le cadre d'interventions plus vastes. N'étant pas présent physiquement sur les lieux de travail des participants à l'étude, il n'était pas évident pour eux d'avoir le réflexe de nous appeler et de nous inviter à y participer.
Ensuite, la taille des entreprises dans lesquelles les ÉSAT interviennent a joué en notre défaveur. Ainsi, lorsque les interventions prennent place dans des PME, plusieurs intervenants ont avoué être mal-à-1'aise d'ajouter une personne à leur équipe. Il est donc compréhensible que certaines aient hésité à nous appeler.
Par ailleurs, cette faible participation a également influencé ce que nous avons pu observer. Ainsi, il a été difficile d'étudier l'ensemble des interventions en prévention des TMS réalisées par les ÉSAT. L'avoir fait, nous aurions pu aller plus loin dans l'analyse des pratiques d'intervention de même que dans les principes d'intervention.
En ce qui concerne les rencontres de validation, encore une fois, elles ont été moins nombreuses que nous l'espérions au départ. Quelques raisons expliquent aussi cette situation.
La première et sans doute la plus importante tient au fait que nous n'avions eu que peu de contacts avec plusieurs intervenants depuis presque six mois avant de les inviter à ces rencontres. En fait, ceux qui ont accepté de participer ont été ceux avec qui des échanges ont continué durant cette période. Nous supposons que le lien d'attachement avec la recherche était plus fort chez ces personnes que chez les autres participants.
Une seconde raison est reliée au moment choisi pour les inviter à participer, soit au début de l'été 2011. Nous sommes tombés, pour ainsi dire, au moment où les vacances débutaient pour plusieurs ce qui n'a pas favorisé le taux de participation.
Enfin, une dernière raison est le fait que les intervenants ont été sollicités pour participer à plusieurs études en plus de la nôtre selon ce qui nous a été mentionné. S'ils sont assez généreux pour participer à plusieurs de ces études, il n'en demeure pas moins qu'il vient un temps où cette participation peut nuire à leurs activités courantes. Ils en finissent donc, croyons-nous, par refuser quelques invitations.
5.3.3. Retour sur les limites
En bref, les participants étaient tous des gens particulièrement intéressés par les interventions en prévention des TMS. Ceux qui l'étaient moins ont refusé de participer à notre recherche, et de ceux-là il y avait surtout des techniciens en hygiène industrielle. De plus, certaines parties de notre étude ont été moins populaires que nous le prévoyions au départ, nommément les observations et les rencontres de validation.
Ceci étant dit, nous croyons tout de même que notre mémoire est représentatif des pratiques d'intervention en prévention des TMS déployées par les ÉSAT dans les régions que nous avons étudiées. En fonction des intervenants qui ont participé à notre recherche, nous avons effectivement atteint un certain degré de saturation des données. De plus, lors des
rencontres de validation, les participants ont exprimé l'idée que cette recherche était un bon reflet de leur réalité, ce qui témoigne de la validité interne (Mucchielli, 1991) de notre étude. Enfin, les experts scientifiques qui ont pris connaissance de nos données se sont également montrés enthousiastes. Le recours au modèle choisi pour l'interprétation des résultats assure également une cohérence qui contribue à la validité interne.
5.4. Conclusion
En conclusion, nous avons vu que les pratiques d'intervention en prévention des TMS des ÉSAT sont diverses. Elles s'insèrent, en fait, dans un ensemble d'activités qui cherchent, notamment, à dénombrer et évaluer l'ensemble des risques pour la santé présents dans un milieu de travail, et consigner ceux-ci dans le PSSE.
En ce qui concerne spécifiquement les TMS, les pratiques d'intervention jouent sur deux tableaux. D'abord, certains outils et questionnaires doivent être remplis, et certaines activités menées. Il en va ainsi du bilan lésionnel, de la « perception du milieu » ou de l'évaluation ergonomique des postes et fonctions à risque. C'est le côté plus technique de l'intervention. Ensuite, d'autres pratiques sont plus centrées sur le côté socio- organisationnel. C'est ce que nous avons vu, et martelé à plusieurs reprises, lorsqu'il a été question de bâtir une relation de confiance avec un établissement en démontrant principalement son utilité afin de le convaincre d'agir en prévention des TMS.
Ces pratiques d'intervention sont influencées par un ensemble de déterminants. Nommément, le régime de santé et sécurité, tant son contenu que sa mise en œuvre, les intervenants et leurs organisations, de même que le contexte de l'établissement.
Notre recherche tentait de comprendre les pratiques d'intervention en prévention des TMS par les ÉSAT. Afin d'y parvenir, nous avons effectué une étude qualitative dans trois sous- régions du Québec. Au moyen d'entretiens semi-directifs, d'entrevues de type « traces de l'activité », d'observations d'interventions, de l'observation d'une réunion et de rencontres de validation auprès de médecins, infirmières, techniciens en hygiène industrielle et de coordonnateurs d'équipes locales de santé, nous sommes parvenus à décrire un certain type d'intervention et à les analyser à l'aide du modèle de l'intervention externe de Baril- Gingras, Bellemare et Brun (2004).
Dans un premier temps, les deux outils qui sont principalement utilisés par les ÉSAT sont le bilan lésionnel et la « perception du milieu ». À partir de cette dernière, ils vont orienter leurs interventions en prévention des TMS pour répondre le plus possible aux demandes des milieux de travail. De plus, la plupart des équipes tentent de présenter le plus rapidement possible le PSSE dans leurs établissements. L'idée étant que celui-ci n'est pas une fin en soi mais plutôt un outil de travail qui servira à aller plus loin lors de l'évaluation ergonomique des facteurs de risques et des déterminants à la source des malaises. Enfin, nous avons constaté que les ÉSAT ont accès à des ressources, en particulier des ergonomes, pour les soutenir dans certaines situations plus complexes à évaluer.
En plus des pratiques visibles, nous avons également remarqué qu'une grande partie du temps et de l'énergie des ÉSAT est consacrée aux activités relationnelles. De fait, pour parvenir à intervenir en prévention des TMS, les équipes de santé doivent convaincre les établissements qu'il est pertinent de le faire. Elles vont le faire en établissant une relation de confiance avec les acteurs des milieux de travail et en démontrant qu'elles peuvent réellement leur être utile.
Par ailleurs, nous avons observé que les pratiques sont différentes en fonction de l'équipe de santé. Le facteur le plus significatif à cet égard semble être la présence, ou l'absence,
d'un médecin responsable dans une sous-région donnée. Il s'agit en fait d'un constat intéressant en regard de la diminution du nombre de médecins responsables dans les prochaines années. Il n'existe pas qu'une seule façon d'élaborer les PSSE mais plutôt un éventail de possibilités. Les ÉSAT ont des marges de manœuvre pour agir.
À partir de nos résultats et de notre discussion, plusieurs avenues seraient pertinentes à poursuivre dans un avenir rapproché. D'abord, il serait intéressant d'étudier davantage le rôle particulier tant du médecin, de l'infirmière que du technicien en hygiène industrielle afin de comprendre la dynamique interne aux ÉSAT et ainsi mieux comprendre la variabilité des interventions en prévention des TMS. Il serait également à propos de multiplier les observations et les entretiens avec d'autres intervenants en santé au travail dans l'optique de raffiner les principes d'intervention qui ont été présentés dans cette étude. Enfin, nous pensons qu'il serait très intéressant et pertinent de comparer les pratiques d'intervention des ÉSAT d'ici avec d'autres législations afin de mieux comprendre le rôle particulier que joue le régime de santé et de sécurité au travail encadrant les interventions en prévention des TMS du réseau de santé au travail de la santé publique.
AGENCE DE LA SANTE ET DES SERVICES SOCIAUX / DIRECTIONS DE SANTE PUBLIQUE. 2007. La prévention des troubles musculosquelettiques liés au travail. Document de formation interne.
AMELL, T. et S. KUMAR. 2002. «Work-Related Musculoskeletal Disorders: Design as a Prevention Strategy. A Review». Dans Journal of Occupational Rehabilitation, vol.
11, no. 4, p. 255-265. (En ligne) http://www.springerlink.com/content/rl0w6861t2q3t855/fulltext.pdf
APTEL, M. et M. ST-VINCENT. 2008. Ampleur des TMS en Europe et au Québec. Montréal : 2ème Congrès francophone sur les troubles musculo-squelettiques : de la recherche à l'action, 18 et 19 juin 2008, 12p. (En ligne) http://www.irsst.qc.ca/files/documents/PubIRSST/Plen-St-Vincent-Aptel-10h00.pdf. APTEL, M., A. AUBLET-CUVELIER et J.-C. CNOCKAERT. 2002. «Les troubles
musculosquelettiques du membre supérieur liés au travail». Dans Revue du Rhumatisme, vol. 69, no. 12, p. 1181 à 1190.
ASSOCIATION DES POMPIERS PROFESSIONNELS DE QUÉBEC. 2006. Programme de santé. Québec: Ville de Québec, 11p. (En ligne) http://www.pompiersdequebec.org/Programme%20de%20sante.PDF.
AUBLET-CUVELIER, A. 2008. Le point des connaissances sur les troubles musculosquelettiques du membre supérieur. Paris : INRS, ED 5031, 6p. (En ligne) http://www.ims.fr/ims-pub/inrsO 1 .nsf/IntranetObject-
accesParReference/ED%205031 /$File/ed5031 .pdf.
BAILLARGEON, M. et L. PATRY. 2002. Les troubles musculo-squelettiques du membre supérieur reliés au travail : définitions, anatomie fonctionnelle, mécanismes physiopathologiques et facteurs de risque. Montréal : Clinique interuniversitaire de
santé au travail et de santé environnemental, Direction de santé publique de Montréal- Centre, 69 p. (En ligne) http://www.santepub- mtl.qc.ca/Publication/pdftravail/troublesmusculo.pdf.
BARIL, R. et al. 1994. Etude exploratoire des processus de réinsertion sociale et professionnelle des travailleurs en réadaptation. Montréal : IRSST, Etudes et
recherches, R-082, 413p. (En ligne) http://www.irsst.qc.ca/files/documents/PubIRSST/R-082.pdf.
BARIL-GINGRAS, G. et al. 2010a. Conditions et processus de changement lors d'interventions externes en SST : Elaboration d'outils pour les praticiens. Montréal,
IRSST, Études et recherches, R-647, 139p. (En ligne) http://www.irsst.qc.ca/media/documents/PubIRSST/R-647.pdf
BARIL-GINGRAS, G. et al. 2010b. Recueil d'outils sur les aspects sociaux et organisationnels des interventions externes en SST Partie 3 - Guide pour l'analyse du contexte. Montréal, IRSST, Études et recherches, Annexe RA3-647, 63 pages. (En ligne) http://www.irsst.qc.ca/media/documents/PubIRSST/RA3-647.pdf
BARIL-GINGRAS, G. et al. 2010c. Recueil d'outils sur les aspects sociaux et organisationnels des interventions externes en SST Partie 6 - Référentiel. Montréal, IRSST, Études et recherches, Annexe RA6-647, 235 pages. (En ligne) http://www.irsst.qc.ca/media/documents/PubIRSST/RA6-647.pdf
BARIL-GINGRAS, G. et al. 2010d. Organiser la prévention de manière systématique dans tous les lieux de travail, la redynamiser et prendre en compte les changements du travail et de l'emploi. Québec : Mémoire présenté au Groupe de travail de la CSST sur la révision de la LSST, 137p. (En ligne) http://www.cgsst.com/stock/fra/2010-03-01 - mémoire lsst gbg sm etcollfinal.pdf
BARIL-GINGRAS, G. et al. 2009. Conditions et processus de changement lors d'interventions externes en SST : Elaboration d'outils pour les praticiens. Montréal : IRSST, Études et recherches, R-647, 123p. (En ligne) http://www.irsst.qc.ca/fr/_publicationirsst_100526.html
BARIL-GINGRAS, G., M. BELLEMARE et J.-P. BRUN. 2007. «Conditions et processus menant à des changements à la suite d'interventions en santé et en sécurité du travail : l'exemple d'activités de formation». PISTES, vol. 9, no. 1, 28p. (En ligne) http://www.pistes.uqam.ca/v9nl/pdf/v9nlal.pdf
BARIL-GINGRAS, G. M. BELLEMARE et J.-P. BRUN. 2006. «Interventions externes en santé et en sécurité du travail». Dans Relations Industrielles / Industrial Relations, v.
61, n. 1, pp. 9-43. (En ligne) http://www.erudit.org/revue/RI/2006/v6 l/nl/013719ar.html.
BARIL-GINGRAS, G., M. BELLEMARE et J.-P. BRUN. 2004. Intervention externe en santé et en sécurité du travail : un modèle pour comprendre la production de