ANALYSE DES POTENTIELS D'UNITES MOTRICES DANS LES LESIONS TRAUMATIQUES PARTIELLES DES NERFS PERIPHERIQUES. MISE EN EVIDENCE DES COMPOSANTES TARDIVES

DES PUM.

Chez plus de 150 patients présentant des atteintes traumatiques partielles des nerfs périphériques ou des racines nous avons observé l'existence de compo­ santes associées aux potentiels d'unités motrices. Ces composantes apparais­ saient avec des délais variables soit dans les limites de durée du PUM soit au delà de ces limites (composantes tardives). Des exemples caractéristiques des types de potentiels d'unités motrices que nous enregistrons couramment dans

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les atteintes traumatiques partielles sont représentés dans la figure 3.4,1. Ils ont été recueillis dans l'huméro-stylo-radial et l'extenseur commun des doigts chez un patient de 36 ans ayant subi 2 ans auparavant une lésion du nerf radial lors d'une fracture de l'humérus. La paralysie radiale avait été partielle et une amélioration progressive s'était produite en 7 mois. Lors de l'examen

EMG il persistait une diminution de force modérée des muscles pré-cités ainsi qu'une hypoesthésie cutanée dans le territoire du nerf radial. Le reflexe tricipi- tal était présent. L'EMG ne montrait pas d'activité spontanée et les tracés volon­ taires étaient de type intermédiaire pauvre ou riche selon les endroits dans l'huméro-stylo-radial et de type simple ou intermédiaire pauvre dans l'extenseur commun. Des PUM de voltage nettement supérieur à la normale étaient observés par places (5 à 10 mV). La plupart des PUM présentaient des éléments tardifs désynchronisés,parfois nombreux. Dans la figure 3.4.1 en A on peut voir les effets de la rotation de l'aiguille EMG lors de l'enregistrement d'un PUM comportant 4 éléments tardifs nettement individualisés par la méthode de super­ position des traces successives, La rotation de l'aiguille fait mieux apparaître la 1ère et la dernière composante tandis que les composantes intermédiaires ont disparu. Une nouvelle rotation (3è trace) fait au contraire réapparaître beau­ coup mieux ces dernières tandis que les précédentes disparaissent à leur tour. La position de l'aiguille est donc d'une importance primordiale pour la mise en évidence des composantes tardives. On notera les latences particulièrement longues des 2 dernières composantes : 36 msec et 47 msec après le début de la composante principale initiale du PUM. Celle-ci présente une configuration, une durée et un voltage normaux. De B à E on peut voir différents aspects d'éléments tardifs associés aux PUM. En B on observe 3 composantes nettement séparées tandis qu'en C on peut voir que plusieurs composantes sont groupées en un seul potentiel poly-

phasique complexe nettement individualisé par rapport au PUM initial. En D, un PUM polyphasique est suivi de 2 éléments tardifs, l'un à 17 msec et l'autre à 26 msec. Le premier pourrait faire partie intégrante du PUM polyphasique initial, allongeant ainsi sa durée.

Fig. 3.4.1 - Electrarr^ographie cohérente dans les atteintes neurogênes traunnatiques partielles.Potentiels d'unités motrices recueillis dans l'hu- méro-stylo-radial et l'extenseur coiinun des doigts chez un patient de 36 ans, deux ans après une lésion partielle du nerf radial consécutive à une fractxire de l'humérus.Les Images successives lors de l'activité répétitive de chaque PUM ont été photographiées en superposition sur film Polaroid.Déclenchement du balayage par le PUM à un niveau fixe et utilisation de la ligne de retard. A : Effets de la rotation de l'aiguille EMS sur l'enregistrement de 4 cotço- santes tardives du même PUM (celles-ci sont indiquées par des flèches).

B-C-D-E ; Exettples de potentiels d'unités motrices différents présentant des corposantes tardives (indiquées par des flèches).

Fig.3.4.2. Potentiels d'unités motrices enregistrés dans le muscle droit antérieur,un an apres une lésion traumatique partielle du nerf crural gauche(fracture du fémur).

A-C : superposition des balayages déclenchés par 3 potentiels et utilisation de la ligne de retard,montrant des composantes tardives désynchronisées par rapport aux composantes initiales principales. Les composantes tardives sont indiquées par des flèches.

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En E, comme nous l'avons souvent constaté, une composante tardive isolée est située à la terminaison du PUM, tout comme la première composante en A. On voit très bien, notamment en B et C, que des potentiels n'ayant aucune relation avec le PUM principal initial se distinguent aisément des composantes tardives du fait qu'ils surviennent au hasard.

Le cas illustré dans les figures 3.4.2 et 3.4.3 est celui d'une patiente de 40 ans examinée un an après avoir subi une fracture puis ostéosynthèse du fémur gauche. Elle présentait une amyotrophie globale très modérée du quadriceps avec réduction légère de la force musculaire. L'EMG ne mettait pas en évidence d'acti­ vité spontanée au repos. La contraction volontaire du droit antérieur montrait l'existence de nombreux potentiels d'unités motrices comprenant des composantes tardives désynchronisées multiples. Trois de ces potentiels sont représentés dans la figure 3.4.2, A-C. Tout comme pour le cas précédent, les éléments tardifs

(indiqués par des flèches) ne présentaient généralement pas de blocages ou de nette fluctuation de leur latence par rapport à la composante principale initiale du PUM. Nous avons pu constater que ces phénomènes se produisaient surtout dans

les stades précoces de la réinnervation post-traumatique. Ces potentiels tardifs fixes indiquent selon nous qu'une régénérescence collatérale s'est produite à partir des terminaisons axonales restées intactes lors de l'atteinte partielle des branches motrices du nerf crural. La présence de composantes tardives après une lésion neurogène traumatique ne s'accompagne pas nécessairement d'une augmenta­ tion significative de voltage et de durée de la composante principale initiale, ce qui n'est pas le cas dans les atteintes chroniques lentement évolutives du motoneurone comme les amyotrophies spinales progressives. La figure 3.4.3. montre des histogrammes comparatifs des voltages (A) et des durées (B) (cf Buchthal,

1957) de 25 potentiels d'unités motrices différents enregistrés dans le muscle droit antérieur droit et gauche. On ne notera pas de différence significative par rapport au côté normal pour les composantes principales des potentiels du droit antérieur gauche. Cependant, si l'on tient compte des composantes tardives qui ont été mises en évidence grâce au système de déclenchement du balayage et à

A

Right

T---

1---Fig. 3.4.3.Même cas que celui de la fig.3.4.2

A : histogrammes des voltages des potentiels d'unités motrices enregistrés dans le muscle droit antérieur droit(côté normal) et gauche(côté atteint).

B : durée totale des PUM dans le droit antérieur droit(histo­ gramme supérieur) et gauche(côté atteint).

Les cases noires correspondent aux valeurs des durées obtenues en tenant compte des composantes tardives.

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la ligne de retard les durées sont considérablement accrues du côté gauche (B, cases noires). Cette méthode permet donc d'identifier des atteintes neuro­

gènes légères, ce qui accroît la finesse et la précision de l'examen EMG classique, notamment dans les cas d'expertise médico-légale.

Il est probable qu'une analyse automatique des unités motrices par ordinateur négligerait ces potentiels tardifs qui ne peuvent être révélés dans le tracé de fond que par une superposition ou une comparaison minutieuse de nombreux bala­ yages par une technique appropriée.

3.5. ANALYSE PAR L'EMG COHERENTE DES POTENTIELS DE FIBRILLATION SPONTANEE DANS