POPULATION ET METHODES

La population étudiée est celle des victimes de viol du Centre d'Accueil de Victimes de Violences Sexuelles situé dans le Centre Hospitalier Universitaire de Tours. Le centre assure une expertise médico-légale et gynécologique, et fournit une aide sociale. Toutes les victimes qui portent plainte y sont adressées sur réquisition de la justice. D'autres victimes consultent spontanément. Il en résulte un passage d'environ cent trente victimes d'agressions sexuelles de tous types chaque année. Le recrutement du centre s'étend sur le département d'Indre et Loire. Cette étude a concerné toutes les victimes de treize ans et plus, qui se sont présentées consécutivement dans ce centre. En effet, l'investigation des moins de treize ans aurait nécessité des méthodes différentes. L'étude s'est limitée aux victimes de viol c'est-à-dire aux sujets ayant subi une pénétration sexuelle contre leur gré. Pendant la durée de l'enquête, cent douze sujets se sont présentés pour viol au Centre (quatre-vingt-un sujets sur les cent douze se sont présentés pour (quatre-vingt-un viol qui venait de se produire). Dix d'entre eux (soit 9%) n'ont pu être examinés sur le plan psychologique : six victimes étaient venues au Centre la nuit ou des jours fériés et n'ont pu être revues plus tard ; trois autres ont été rencontrées mais deux ne pouvaient pas prendre part à l'étude du fait de difficultés cognitives, et la troisième a refusé d'y participer ; la dernière de ces dix victimes était un homme venant de tuer celui qui avait abusé de lui quand il était enfant (hormis ce dernier cas, les viols qui n'ont pu être évalués, venaient de se produire). Cent deux sujets ont donc été inclus dans l'enquête (dont soixante-douze pour un viol récent). Sept sujets (soit 7%) étaient perdus de vue à un mois, quatre sujets (soit 4%) à trois mois, deux sujets (soit 2%) à six mois et quatorze sujets (soit 14%) à douze mois. Ainsi, ce sont quatre-vingt-neuf victimes qui ont pu avoir une évaluation prospective sur les six premiers mois complets (dont soixante pour un viol récent), et soixante-quinze victimes sur les douze mois complets (dont quarante-six pour un viol récent). Ces taux de perdus de vue sont satisfaisants quand ils sont comparés à ceux des études équivalentes, et quand on sait que ces victimes ont tendance à éviter leurs anciens domiciles ce qui augmente la difficulté à les contacter.

L'étude a été longitudinale et a comporté des évaluations cliniques à l'arrivée au centre, puis dix jours, un mois, trois mois, six mois et un an plus tard. Il s'agissait d'entretiens cliniques avec un même psychiatre utilisant des instruments d'évaluation structurés standardisés : l'Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS), le Structured Interview for Post-Traumatic Stress Disorder (SI-PTSD), le Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders (SCID-D), le General Health Questionnaire (GHQ), la Dissociative Experiences Scale (DES), les échelles de Hamilton pour l'anxiété et la dépression et un questionnaire construit pour l'enquête. L'ADIS est un entretien structuré pour le diagnostic des troubles anxieux, somatoformes, de l'humeur et d'abus de substance du Center for Stress and Anxiety Disorders de David H. Barlow à la State University of New York at Albany. Les études de validation sont parues à

plusieurs reprises dans Archives of General Psychiatry (Di Nardo et al. 1983, 1993). Le SI-PTSD, entretien structuré pour le Syndrome Secondaire à un Stress Traumatique (PTSD) d'une des équipes les plus connues des Etats-Unis d'Amérique pour ce syndrome (Davidson et al. 1989, 1990) permet de diagnostiquer et de quantifier la sévérité du syndrome. Le SCID-D, un entretien structuré, permet de porter des diagnostics de troubles dissociatifs (Steinberg et al. 1990, 1993). Le GHQ à vingt-huit items est un questionnaire rempli par le sujet lui-même. Très utilisé, il permet notamment de dépister les troubles anxieux et dépressifs en médecine générale (Goldberg et al. 1979). Pour ce qui concerne les échelles utilisées, la DES est l'échelle de référence pour les troubles dissociatifs (Bernstein et Putnam 1986), et les échelles Hamilton-Dépression et Hamilton-Anxiété sont bien connues des psychiatres. Le dernier instrument est un questionnaire socio-démographique, psychosocial et clinique, construit spécifiquement pour recueillir des données auprès des victimes de violences sexuelles et dérivé d'un questionnaire précédemment utilisé (Darves-Bornoz 1990 ; Darves-(Darves-Bornoz et Lempérière 1996a). Les entretiens se sont déroulés à Tours, soit à la Clinique Psychiatrique Universitaire, soit à la Maternité du Beffroi, soit dans le service de Pneumologie de l'hôpital, soit au domicile des victimes. Le Comité Consultatif de Protection des Personnes dans la Recherche Biomédicale de Tours a été consulté et a estimé que la recherche ne rentrait pas dans le cadre de la loi Huriet.

L'analyse statistique a d'abord décrit les réponses aux questions. Elle a ensuite comparé les résultats à ces questions entre les sujets qui souffraient d'un Syndrome Secondaire à un Stress Traumatique (PTSD) douze mois après l'entrée dans la cohorte et ceux qui n'en souffraient pas. Il a été fait de même dans la sous-cohorte des sujets dont l'entrée dans la cohorte a coïncidé exactement avec un viol. Les variables qualitatives ont été comparées par le test du _ (ou du _ avec correction de Yates pour les petits effectifs calculés).

L'étape suivante a consisté à rechercher des modèles susceptibles de rendre compte des résultats et des relations multiples existant entre les phénomènes observés. Nous avons ainsi mis en oeuvre des méthodes de modélisation des données qualitatives (régressions logistiques) qui sont des régressions de la probabilité d'observer un Syndrome Secondaire à un Stress Traumatique (PTSD) à douze mois en fonction des variables introduites dans les modèles. On a donc obtenu des odds ratios - qui estiment les risques relatifs d'observer un Syndrome Secondaire à un Stress Traumatique (PTSD) si le sujet présente tel trait clinique, tous les autres traits cliniques intervenant de manière égale par ailleurs - et on a retenu les traits explicatifs compte tenu du degré de signification statistique. De cette façon, cette analyse a déterminé des facteurs (suivant précocement, voire précédant les troubles) de prédiction de la présence d'un Syndrome Secondaire à un Stress Traumatique (PTSD) chronique à douze mois, et des facteurs qui ne pouvaient pas être déclarés tels.

2. CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES DES