MOYENS D'EVALUATION

Aux Etats-Unis, la sévérité des problèmes psychologiques posés par les anciens combattants du Vietnam ont contraint le corps social dans son ensemble à réfléchir aux causes de cet état de fait. Du coup, les psychiatres américains ont été amenés à reconnaître l'existence de troubles mentaux post-traumatiques et à en poser les limites en affirmant, par exemple, qu'un "Stress Traumatique, par définition, désigne un trouble émotionnel se développant après une expérience émotionnelle intense dans le contexte d'un traumatisme qui sort du champ de l'expérience humaine commune" (Barlow 1988).

Tous les auteurs sont d'accord pour soutenir que l'événement traumatique est l'élément déterminant dans la survenue d'un Stress Traumatique. Autrement dit, il n'existe pas de Stress Traumatique sans traumatisme psychique. Si l'on veut définir ce qu'est un événement traumatique,

il faut se référer à la fois à des critères objectifs de description de l'événement traumatique et des critères subjectifs décrivant la réponse de cet individu à l'événement. La réponse immédiate de l'individu doit être faite de détresse, de peur ou d'horreur (APA 1994). Les critères objectifs supposent que l'expérience traumatique était reliée à une perte de la vie ou une perte de l'intégrité de l'être (APA 1994).

Tableau 10. - Critères diagnostiques du Syndrome Secondaire à un Stress Traumatique (PTSD) de l'Association Américaine de Psychiatrie (APA 1994)

A - La personne a été exposée à un événement traumatique dans lequel les deux caractéristiques suivantes étaient présentes :

(1) la personne a fait l'expérience, a été le témoin ou a été mise en présence d'un ou de plusieurs événements qui ont à voir avec la menace ou la réalité de la mort, ou une blessure grave, ou une menace pour l'intégrité physique de soi ou des autres ;

(2) la réponse de la personne implique peur intense, impuissance, ou horreur ; Note : Chez

les enfants, au lieu de l'expression de ces émotions on peut observer un comportement

agité ou désorganisé.

B - L'événement traumatique est revécu de manière persistante d'une (ou de plusieurs) des façons suivantes :

(1) souvenirs pénibles de l'événement répétitifs et intrusifs, comportant des images, des pensées ou des perceptions ; Note : Chez les jeunes enfants, peuvent survenir des jeux répétitifs dans lesquels sont exprimés des aspects et des thèmes du traumatisme ;

(2) rêves pénibles répétitifs sur l'événement ; Note : Chez les enfants, il peut y avoir des rêves effrayants sans contenu reconnaissable ;

(3) agir et ressentir comme si l'événement traumatique était en train de se répéter (peut comporter une sensation de revivre l'expérience, des illusions, des hallucinations et des épisodes de "flashback" dissociatif, y compris ceux qui surviennent au réveil ou après une prise de toxique) ; Note : Chez les jeunes enfants, une reconstitution spécifique du traumatisme peut se produire ;

(4) détresse psychologique intense lors de l'exposition à des signaux internes ou externes qui ressemblent à un aspect de l'événement traumatique ou le symbolisent ;

(5) réactivité physiologique lors de l'exposition à des signaux internes ou externes qui ressemblent à un aspect de l'événement traumatique ou le symbolisent.

Tableau 10. - Critères diagnostiques du Syndrome Secondaire à un Stress Traumatique (PTSD) de l'Association Américaine de Psychiatrie (APA 1994) [suite]

C - Evitement persistant de stimuli associés au traumatisme et engourdissement de la réactivité générale (absents avant le traumatisme), comme l'attestent au moins trois des manifestations suivantes :

(1) efforts pour éviter des pensées, des sentiments, ou des conversations associées au traumatisme ;

(2) efforts pour éviter des activités, des lieux, ou des gens qui éveillent des souvenirs du traumatisme ;

(3) impossibilité de se rappeler un aspect important du traumatisme ;

(4) intérêt ou participation diminués de manière marquée dans des activités significatives

;

(5) sentiment de détachement ou d'éloignement des autres ;

(6) éventail restreint d'affects (par exemple, incapable d'avoir des sentiments amoureux)

;

(7) sensation d'avenir limité (par exemple, ne s'attend pas à avoir une carrière, un mariage,

des enfants, ou une durée de vie normale).

D - Symptômes persistants de vigilance accrue (absents avant le traumatisme) comme l'attestent au moins deux des manifestations suivantes :

(1) difficulté pour s'endormir ou pour rester endormi ; (2) irritabilité ou explosions de colère ;

(3) difficulté de concentration ; (4) état de qui-vive ;

(5) réaction de sursaut exagérée.

E - Durée du trouble (symptômes des critères B, C, et D) supérieure à un mois.

F - Le trouble crée une détresse cliniquement significative ou une détérioration du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres secteurs importants.

Spécifier :

Aigu : si la durée des symptômes est inférieure à trois mois Chronique : si la durée des symptômes est supérieure à trois mois

Spécifier :

Avec déclenchement différé : si le déclenchement des symptômes est survenu au moins six

mois après le stresseur

Les études entreprises aux Etats-Unis d'Amérique ont conduit à des descriptions précises du Syndrome Secondaire à un Stress Traumatique (PTSD) dans les classifications américaines des troubles mentaux (DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV). Elles distinguent trois types de manifestations :

(a) la reviviscence du traumatisme, ce qu'on appelle en France le syndrome de répétition,

(b) l'évitement d'activités associées au traumatisme et la restriction des affects que les psychiatres américains appellent "numbing", (c) des manifestations d'hypervigilance.

Comme Janet l'avait souligné, le clinicien peut remarquer que les troubles secondaires à un traumatisme psychique sont des entités cliniques biphasiques associant des symptômes positifs, ceux de la reviviscence du traumatisme, et des symptômes négatifs, ceux du retrait affectif et du

"rétrécissement du champ de la conscience". La répétition du traumatisme est le versant productif de ce syndrome biphasique. Elle peut se faire dans des cauchemars ou dans des souvenirs douloureux qui viennent spontanément à l'esprit. Cependant, la répétition peut s'exprimer aussi dans la détresse éprouvée lors de la confrontation à quelque chose qui, pour le sujet, symbolise le traumatisme, et déclenche le souvenir douloureux du traumatisme, voire l'impression que tout est en train de recommencer. Les manifestations d'hypervigilance peuvent être associées à ce tableau productif. Elles s'expriment dans des troubles du sommeil, dans une humeur pseudo-caractérielle et d'une manière générale dans un état de qui-vive permanent. La constriction des affects est le versant négatif et tonique du syndrome. Il représente le fonctionnement de base du sujet traumatisé sur lequel des phases de répétition et d'hypervigilance viennent se greffer. Il peut être décrit comme un ensemble de deux types de symptômes : des évitements (y compris des amnésies psychogènes) et des manifestations de retrait affectif parfois pseudo-dépressives et parfois dissociatives. Dans ce versant de constriction du moi, le sujet cherche au fond à éviter d'être victime d'un nouveau traumatisme, en n'étant impliqué dans rien.

Par ailleurs, le profil évolutif de ce syndrome se réfère à deux notions, celle de période de latence et celle de durée des symptômes. Il faudra attendre quelques mois de présence continue des symptômes avant de pouvoir se référer à une névrose traumatique c'est-à-dire à un véritable trouble chronique. La disparition du diagnostic du syndrome ne veut pas dire que certains symptômes ne subsistent pas plus longtemps ou ne resurgiront pas plus tard ; c'est souvent le cas, par exemple, lorsque un agresseur sort de prison. Des phases "toniques"

du Syndrome Secondaire à un Stress Traumatique, faites de constriction du moi c'est-à-dire de repli narcissique, peuvent prédominer avec disparition complète

du syndrome de répétition du tableau clinique. Il ne s'agit pas, alors, de disparition du Syndrome Secondaire à un Stress Traumatique (PTSD) mais d'alternance de phases toniques et de phases de répétition.

Tableau 11. - Plan de l'Entretien Structuré pour le Syndrome Secondaire à un Stress Traumatique (SI-PTSD ; Davidson et al. 1989)

A - Avoir vécu un événement traumatique hors du commun

B - Revivre l'événement traumatique :

- dans des souvenirs répétitifs et envahissants - dans des rêves

- dans les comportements ou les sentiments, comme si tout recommençait - grande souffrance lors de l'exposition à des événements rappelant le traumatisme - réponses physiques lors de l'exposition à des événements ressemblant au traumatisme

C - Evitement de stimuli associés au traumatisme, marqué par les conduites suivantes : - essayer d'éviter des pensées ou des sentiments concernant le traumatisme - évitement d'activités qui éveillent le souvenir de l'événement

- amnésie psychogène

- perte d'intérêt dans des activités

- sentiment de détachement ou de devenir étranger aux autres - restriction des affects

- affect réprimé (évalué par une observation du comportement pendant l'entretien) - sentiment d'absence d'avenir

D - Hypervigilance :

- troubles du sommeil

- être plus irritable ou plus coléreux que d'habitude - difficultés de mémoire ou de concentration - être sur le qui-vive

- sursauter

- culpabilité de son comportement ou culpabilité d'avoir survécu

E - Profil évolutif des troubles :

- délai d'apparition des symptômes - durée de la présence du syndrome

F - Résultats :

- diagnostic de PTSD (actuel, passé)

- type évolutif du PTSD (aigu, chronique, différé)

- quantification de l'intensité des symptômes et du syndrome

Des questionnaires ont été mis au point dans les dernières années pour l'évaluation symptomatique du Syndrome Secondaire à un Stress Traumatique (PTSD), ce qui était nécessaire notamment pour évaluer les traitements. On peut citer la Mississippi Scale for PTSD, échelle à trente-cinq items fondée sur les critères du DSM III (Keane et al 1988), la Combat Exposure Scale (Friedman et al. 1986), la Modified Fear Survey (Resick et al. 1988b), la PTSD Symptom Scale - PSS (Rothbaum et al. 1990) et surtout l'Impact of Events Scale dont les deux principaux facteurs qui se présentent comme des sous-échelles sont "l'envahissement" c'est-à-dire le syndrome de répétition et

"l'évitement" c'est-à-dire l'ensemble des comportements d'évitement et de restriction des affects (Horowitz et al. 1979). Actuellement les études cliniques utilisent souvent la CAPS - Clinician Administered PTSD Scale - (Blake et al.

1990) qui est une échelle qui évalue à la fois l'intensité et la fréquence des symptômes. Il existe aussi pour explorer le Syndrome Secondaire à un Stress