I.A.5.1/DESCRIPTION
La technique de référence à l’heure actuelle pour établir le diagnostic certain de la cirrhose et de la stéatose hépatique est l’analyse anatomopathologique d’un échantillon après ponction-biopsie hépatique (PBH). L’avantage de cette technique est la rareté des faux-positifs et qu’elle renseigne sur l’étiologie de l’hépatopathie. Cette technique permet également de réaliser le diagnostic lésionnel des hépatites chroniques virales notamment pour le VHC. Dans le cadre de la stéatose, elle permet de plus de quantifier l’importance de la stéatose, d’en décrire son aspect (micro ou macro-vésiculaire) et de préciser la présence de lésions hépatocytaires, d’inflammation, de fibrose et ainsi de discerner entre une stéatose pure et une stéato-hépatite.
Cet examen consiste à prélever une carotte de tissu hépatique par voie transpariétale ou alternativement transveineuse en cas de contre-indications pour la voie transpariétale. Nous aborderons uniquement la PBH réalisée par voie transpariétale qui est la plus largement utilisée. Seize mille biopsies hépatiques transpariétales sont réalisées chaque année en France dans le cadre d’hépatopathies diffuses dont 50 % sur des patients infectés par le VHC (51).
Au cours de la PBH par voie transpariétale, le repérage du point de ponction peut être réalisé sous échographie, sous tomodensitométrie ou à l’aveugle. Dans ce dernier cas, le point de ponction est généralement choisi en pleine matité hépatique sur la ligne médio-axillaire. La PBH se réalise sous anesthésie locale après anesthésie de tous les plans traversés par l’aiguille, y compris la capsule de Glisson. D’autres artifices pour soulager la douleur et l’anxiété occasionnée sont utilisés en fonction des opérateurs comme une prémédication avec des antalgiques, une sédation par inhalation de protoxyde d’azote ou encore par injection de benzodiazépine. Le geste se réalise avec le patient en apnée durant la face expiratoire.
L’échantillon prélevé est ensuite conditionné à l’aide d’un liquide fixateur. Le liquide le plus utilisé est le formol à 10 % tamponné (52). L’alcool-formol-acide acétique est également utilisé, il offre des colorations de très bonne qualité et autorise les techniques de biologie moléculaire (53). Les fixateurs à base d’acide périodique comme le liquide de Bouin sont encore utilisés mais sont contraignant pour l’utilisation de technique d’immunohistochimie et de biologie moléculaire (54).
Concernant les aiguilles utilisées, l’utilisation d’une aiguille de type tranchante (type Tru Cut) plutôt qu’une aiguille de type aspiratif (type Menghini) permettrait d’établir plus souvent le diagnostic de cirrhose car elles permettent d’obtenir des éléments de plus grandes tailles, moins fractionnés avec plus d’espaces porte dans l’échantillon (55). Cependant ces aiguilles sont plus difficiles à manier et sont 3 fois plus impliquées dans les complications (3/1000 contre 1/1000) mais cette contrainte est minorée avec le développement des aiguilles automatiques (56).
I.A.5.2/LES SCORES SEMI-QUANTITATIFS
Afin de standardiser les données histologiques, des scores semi-quantitatifs ont été mis en place. Pour la quantification de la fibrose sur hépatites virales, les scores expriment l’activité nécrotico-inflammatoire (le grade) ainsi que le degré de fibrose (le stade). En 1981, Knodell et al. (57) ont proposé une classification mais cette dernière a été considérée peu reproductive car les paramètres étaient soumis à une grande variabilité inter-observateur.
Un groupe de 10 pathologistes français a créé une classification simple donnant une meilleure reproductibilité. Il s’agit de la classification METAVIR (9) (Fig. I-17).
Fig. I-17: Classification METAVIR selon le score d’activité nécrotico-inflammatoire et le score de
fibrose.
Pour la quantification de la stéatose non-alcoolique et de la stéato-hépatite non alcoolique, on retrouve des scores spécifiques comme le score de Brunt qui a été proposé en 1999 (10) et le NAFLD Activity Score (NAS) proposée en 2005 (58) (Fig. I-18). Le score de Brunt (Fig. I-19) est adapté à tout le spectre de lésions histologiques rencontrées dans l’hépatopathie non alcoolique alors que le NAS permet surtout la distinction entre la stéatose non alcoolique pure et la stéato-hépatite non alcoolique.
Stéatose Ballonisation Inflammation lobulaire
< 5% 0 Absente 0 Absente 0 5 - 33% 1 Un peu 1 < 2 foyers / champ × 200 1 33 - 66 % 2 Beaucoup 2 2-4 foyers / champ × 200 2 + de 66% 3 + de 4 foyers / champ × 200 3
Chapitre 1: Contexte clinique et scientifique
L'imagerie par résonance magnétique- La résonance magntique nucléaire
48 Un score cumulé inférieur à 3 considère l’absence de stéato-hépatite, un score compris entre 3 et 4, une situation en bordure et un score supérieur à 5 une stéato-hépatite.
Score Grade (Stéatose) Stade (fibrose)
1 Minime: Stéatose 6 à 33 % des lobules, ballonnisation hépatocytaire et inflammation lobulaire minime, pas d’inflammation portale
Fibrose périsinusoïdale focale ou extensive.
2 Modérée: Stéatose 34 à 66 % des lobules, ballonnisation hépatocytaire et inflammation intra-lobulaire modérée, inflammation portale mineure à modérée.
Fibrose périsinusoïdale focale ou extensive et fibrose portale.
3 Sévère: Stéatose diffuse supérieure à 66 % des lobules, ballonnisation hépatocytaire intralobulaire et périportale, inflammation intralobulaire et portale importante.
Fibrose périsinusoïdale et fibrose portale en pont.
4 Cirrhose
Fig. I-19: Critère du score de Brunt
I.A.5.3/LES LIMITES DE LA PONCTION-BIOPSIE HEPATIQUE
La PBH a toutefois des limites et présente de nombreux inconvénients:
Complications mineures: La douleur après PBH survient dans 20 à 30 % des cas, des douleurs fortes dans 3 à 5 % des cas qui nécessite l’administration d’antalgiques et peuvent entrainer le prolongement de l’hospitalisation. Un malaise vagal survient dans 0,4 à 2 % des cas, des malaises vagaux sévères dans 0,2 % des cas (51).
Complications majeures: Un saignement significatif (baisse de l’hémoglobine > 2g/dL) dans 0,35 à 0,5 % des cas (59). 23 % d’hématomes sous capsulaire ou intra-hépatiques sont observé lors d’échographie systématique 24h après le geste (60). Une hémobilie est parfois observée dans 0,06 % des cas. D’autres complications sont répertoriées mais sont très rares comme la ponction d’un autre organe ou encore la péritonite biliaire par ponction accidentelle de la vésicule. Le risque principal demeure l’hémorragie intra-péritonéale qui est responsable de la mortalité par PBH et estimée entre 0 et 3,3 pour 10 000 patients (51)
Coût : Le coût financier de la PBH varie entre 550 et 1000 € selon sa réalisation en hospitalisation ambulatoire ou de 24 heures, et selon les établissements.
Erreurs d’échantillonnage: Un fragment biopsique d’au moins 10 mm de long comportant six espaces portes est nécessaire pour évaluer le stade de fibrose (54). Il existe cependant des erreurs
d’échantillonnage. Le diagnostic de cirrhose peut être sous-estimé et un taux de faux négatifs au cours de biopsies transpariétales a été évalué à 24 % (13).
Contraintes propres: La PBH est un acte présentant de nombreuses contre-indications, qui est redouté par le patient mais aussi par le médecin (61). Une enquête en Auvergne a montré que 57 % des patients atteint de VHC refusaient la PBH en raison de ses contraintes et de ses complications et que 22 % des médecins généralistes avaient refusé d’indiquer la PBH pour leurs malades (62).