ETAT DE L’ART
II. A.1/ L’ECHOGRAPHIE POUR LA QUANTIFICATION DE LA STEATOSE
II.A.1.1/EVALUATION QUALITATIVE EN ROUTINE
L’échographie est aujourd’hui la modalité la plus utilisée pour l’évaluation de la stéatose en raison de son caractère non invasif, de son faible coût et de sa disponibilité. Elle est souvent réalisée en première intention chez les patients asymptomatiques ayant une élévation des enzymes hépatiques.
Le tissu graisseux possède des propriétés acoustiques différentes du tissu parenchymateux normal. En mode B, la graisse apparait hyperéchogène par rapport au parenchyme sain par majoration de l'absorption de l'énergie acoustique. Cette hyperéchogénécité est telle que le contraste entre les vaisseaux, normalement hyperéchogènes par rapport au parenchyme hépatique sain, et le foie diminue. Plus la stéatose est importante et moins les branches de la veine porte sont visibles. La majoration de l’écho due à la présence de graisse entraine une atténuation du faisceau ultrasonore et les structures profondes sont plus difficiles à visualiser.
Au niveau des performances diagnostiques pour la détection d’une stéatose en échographie qualitative, la sensibilité varie entre 60 et 94 % et la spécificité entre 84 et 95 % (79-81). Néanmoins, ces valeurs ne sont pas aussi bonnes pour les faibles quantités de graisse ainsi qu’en présence d’obésité. Pour des taux de graisse situés entre 10 et 19 %, la sensibilité a été déterminée à 55 % alors qu’elle était de
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94 80 % dans la même étude pour des quantités de graisse supérieurs à 30% (82). Dans les cas d’obésité morbide (IMC > 40 Kg.m-2), la sensibilité et la spécificité de l’échographie ont été respectivement rapportés à 49 et 75 %, probablement due à l’absorption du faisceau ultrasonore majorée en cas de graisse abdominale (83).
Ces critères, purement visuels et dépendant de l’opérateur ne permettent pas une quantification en tant que telle de la graisse et sont sujets à une importante variabilité inter-observateur. A ce sujet, Strauss et al (84) ont déterminés des indices kappa, (renseignant sur le degré d'accord entre 2 observateurs) de 0,43 et 0,54 pour la variabilité inter et intra-observateur dans la détection de la stéatose.De plus, ces critères ne permettent pas de quantifier la graisse.
Pour tenter d’apporter une analyse semi-quantitative de la quantité de graisse intra-hépatique, des méthodes fondées sur la quantification de paramètres échographiques telle que l’index hépato-rénal ou l’atténuation du faisceau ultrasonore d’une part et des méthodes combinant plusieurs paramètres ou critères échographiques d’autre part ont été proposées.
II.A.1.2/APPROCHE SEMI-QUANTITATIVE FONDEE SUR LE CALCUL DE L’INDEX HEPATO
-RENAL
En présence de stéatose, l’hyperéchogènicité du foie par rapport au cortex rénal augmente.
En 2007, Webb et al. (85) ont proposés une méthode semi-quantitative fondée sur le calcul du rapport hépato-rénal. Ce rapport était obtenu en mesurant le signal moyen obtenu sur une région d’intérêt (ROI) placée sur le parenchyme hépatique par rapport au signal moyen obtenu sur une ROI placée sur le cortex rénal.
Sur la série de patient étudiée, la méthode de référence utilisée pour les comparaisons était l’histologie avec une classification en 3 stades (stéatose inférieure à 5 %, stéatose comprise entre 5 et 25 % et stéatose supérieure à 25 %). Une corrélation significative (r = 0,82, p<0,001) entre l'index calculé et les différents stades histologiques a été obtenue.
Au niveau des performances diagnostiques, la sensibilité et la spécificité de la méthode pour quantifier une stéatose supérieure à 5% a été évaluée respectivement à 100 et 91%.
Fig. II-1 : Calcul de l’index hépato-renal dans le plan sagittal. Illustration provenant de l’article de
Xia et al (86)
La principale différence est liés à une normalisation de l’index hépato-rénal à partir d’une calibration réalisée sur fantôme, afin de rendre cet index indépendant de l’échographe utilisé.
La méthode de référence utilisée par les auteurs pour l’évaluation de leur méthode était la spectroscopie par résonance magnétique du proton exprimant la fraction de graisse. Ils ont obtenus une bonne corrélation entre ces deux méthodes (r = 0,88 ; p<0,001). La reproductibilité inter-observateur était évaluée par mesure du coefficient de corrélation intra-classe. Avec un coefficient de corrélation intra classe de 0,96, la reproductibilité obtenue était bien meilleure qu’avec l’analyse qualitative effectuée en routine.
II.A.1.3/APPROCHE SEMI-QUANTITATIVE BASEE SUR LE TAUX D’ATTENUATION
L’accumulation de graisse dans le foie majore l’écho produit et augmente l’atténuation du faisceau ultra-sonore.
En 2005, Graif et al. (87) ont proposés une approche utilisant un algorithme automatique mesurant la pente d’atténuation du faisceau en fonction de la profondeur (Far Field Slope, FFS) afin de quantifier la stéatose. La méthode de référence utilisée était l’histologie. Pour le diagnostic de la stéatose pure en l’absence de complications (inflammation, fibrose), la sensibilité et la spécificité de cette méthode étaient respectivement de 100 et 80 % avec des valeurs prédictives négatives et positives de 89 et 100%. Pour tous types de stéatoses confondus, ces valeurs diminuaient avec une sensibilité de 82 %, une spécificité de 66 %, une valeur prédictive positive de 68 % puis une valeur prédictive négative de 81%. De plus les auteurs ont signalé la présence de faux négatifs pour le diagnostic de la stéatose qu’ils expliquaient par la concomitance de l’inflammation qui en diminuant l’atténuation perturbait les
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96 valeurs de FFS en présence de graisse. La reproductibilité inter-observateur de cette méthode était évaluée par le calcul de l’indice kappa qui était situé entre κ = 0.47 et 0.65.
En 2011, Xia et al. (86) ont proposé une technique permettant d’estimer la quantité de graisse intra-hépatique par mesure du coefficient d’atténuation. Pour cela, à partir d’un plan intercostal, un profil d’atténuation suivant une ligne perpendiculaire au secteur produit par le faisceau était acquis. Le long de cette ligne, l’intensité du signal en deux points situés à des profondeurs distinctes était mesurée. Puis, à partir de la distance entre ces deux points, la valeur du coefficient d’atténuation était calculée (Fig. II-2).
Fig. II-2 : Calcul du coefficient d’atténuation dans le plan intercostal. Illustration provenant de
l’article de Xia et al (86)
De la même manière que pour le calcul de l’index hépatorénal, les valeurs était normalisées à partir d’une étude préliminaire sur fantôme et la méthode de référence utilisée était la spectroscopie par résonance magnétique du proton. Il a ainsi été montré une corrélation significative entre les deux méthodes (r = 0,71 ; p < 0,001). La variabilité interobservateur était bonne avec des coefficients de corrélation intra-classe de 0,94.
II.A.1.4/LES APPROCHES MULTI-PARAMETRIQUES
Plusieurs auteurs ont proposées des approches multi-paramétriques notamment Xia et al (86) qui ont combiné la mesure de l’index hépato-rénal et le coefficient d’atténuation. A partir d’une analyse par régression linéaire multi-variée, ils en déduisaient un modèle prédictif reliant la fraction de graisse mesurée en spectroscopie de RM au ratio hépato-rénal ainsi qu’au coefficient d’atténuation.
En termes de performances diagnostiques, ce modèle donnait respectivement une sensibilité et une spécificité de 100 et 95,1 % pour la quantification de la stéatose avec un seuil choisi à 9,15 %. La valeur prédictive négative était de 82,2 %. Pour les faibles quantités de graisse (<15%) la sensibilité diminuait à 82,6 %.
En 2012 également, Ballestri et al (88) élaborait un score échographique prédictif permettant une analyse semi-quantitative de la stéatose et prédisant la stéato-hépatite. Ce score composite nommé US-FLI pour UltraSonographic Fatty Liver Indicator intégrait plusieurs critères échographiques (Tab. II-1 ; Fig. II-3).
Tab. II-1: Critères échographiques composant l’US-FLI
Critères échographiques Score
Contraste hépato-rénal Léger/Modéré 2
Fort 3
Atténuation du faisceau Présence / Absence 0 / 1 Vaisseaux estompés Présence / Absence 0 / 1 Visualisation difficile du mur de la vésicule. Présence / Absence 0 / 1 Visualisation difficile du diaphragme. Présence / Absence 0 / 1 Zone hypoéchogène délimitant
la veine porte, le mur de la vésicule et le ligament falciforme.
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98 Fig. II-3 : Critère de l’US FLI: En haut à gauche, le contraste rein-foie est minimal (score 0). Au
centre à gauche, le contraste foie-rein est modéré (score 2). En bas à gauche, le contraste foie-rein est sévère (score 3). En haut à droite, l’atténuation postérieure du faisceau est absente (score 0). Au centre à droite, l’atténuation postérieure du faisceau est présente (score 1) avec le diaphragme (flèche
blanche) toujours visible (score 0). En bas à droite, l’atténuation postérieure du faisceau est présente (score 1) avec une visibilité réduite du diaphragme (score 1).
La méthode de référence choisie pour l’évaluation était l’histologie avec deux types de classification : la classification de Brunt et la classification NAS. Un score FLI supérieur à 2, indique une stéatose. Pour la séparation de la stéatose pure de la stéato-hépatite l’analyse ROC suggérait un seuil respectivement à 4 et 5 pour l’US-FLI quand la méthode de référence était la classification de Brunt et NAS. Les indices AUROC étaient estimés à 0,76 et 0,79 respectivement. Un score FLI inférieur à 4 permettait d’affirmer l’absence de NASH avec une valeur prédictive négative de 94% et une spécificité de 46 %.
Les techniques semi-quantitatives ont permis d’améliorer la reproductibilité inter-observateur de l’échographie ainsi que les performances diagnostiques pour l’évaluation de la stéatose hépatique. Toutefois, ces performances sont, comme pour les méthodes qualitatives, nettement diminuées pour les quantités de graisse inférieure à 30% et en cas d’obésité. D’autres part, ces techniques ne permettent pas une approche purement quantitative de la quantité de graisse intra-hépatique et restent insensible aux faibles variations.
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Quantification non-invasive de la stéatose hépatique - La tomodensitométrie pour la quantification de la stéatose
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