le patient tandis que certains vont communiquer par le toucher et/ou par la communication verbale.
De plus, j’ai pu voir l’importance de cette communication pour les patients. En effet, durant mon stage au sein du service de réanimation du CHMS (Centre Hospitalier Métropole Savoie), un patient hospitalisé un an auparavant est venu dans le service pour remercier l’équipe. Il nous a fait part de son expérience en réanimation et nous a raconté qu’il se souvenait de tout ce qu’il avait pu entendre lorsqu’il était sédaté. Même si ce n’est pas le cas pour tous les patients, il nous a donc montré l’importance de communiquer avec toutes les personnes pris en charge.
3. Présentation du questionnement initial
A la suite de ce témoignage, je me suis questionnée sur plusieurs sujets : est-ce que beaucoup de patients ont des souvenirs du moment où ils étaient sédatés ? Que gardent-t-ils en souvenir ? Quelle a été l’importance pour eux d’avoir communiqué avec les soignants ? Qu’est-ce que la communication peut apporter aux patients ? Cela peut-il permettre d’avoir un réveil moins anxiogène ? Et enfin, que ressentent les soignants ?
II. PHASE EXPLORATOIRE
1. Présentation des connaissances préalables et du contexte Le cerveau
Le cerveau est le chef d’orchestre de l’humain, c’est pour cela que j’ai voulu comprendre le fonctionnement de cet organe complexe.
L’institut du cerveau (2020) explique que selon la philosophie, le cerveau permet de donner un sens à l’existence. Pour la sociologie, le cerveau est l’organe qui commande le corps humain. Il permet donc d’entreprendre et gérer les comportements qui sont nécessaires à la communication avec le monde extérieur.
Le système nerveux central est constitué du cerveau et de la moelle épinière. Il a comme fonction d’intégrer les informations, de contrôler la motricité et d’assurer les fonctions cognitives.
Les deux hémisphères du cerveau sont tous les deux constitués de quatre lobes. Le lobe frontal est le lobe du raisonnement, de la fonction du langage et de la coordination motrice.
Le lobe pariétal est la région de la conscience du corps et de l’espace. Le lobe occipital est le lobe de la vue et de l’intégration des messages. Le lobe temporal est le siège de la mémoire, des émotions ainsi que de l’audition. Ces informations sont examinées par le cerveau limbique. L’insula, lui, va traiter la douleur ainsi que le goût et l’odorat. Au centre du cerveau, l’apprentissage et le comportement sont gérés par les noyaux gris centraux. De plus, les neurones produisant de la dopamine sont nécessaires au contrôle du mouvement.
L’institut du cerveau (2020) explique également que la conscience est liée à l’activité électrique du cerveau. Dans un état non pathologique, la conscience c’est : être en capacité
« de se formuler des rapports subjectifs » mais c’est également être éveillé. Dans certaines pathologies comme le coma, ces deux notions ne suffisent pas. Selon les auteurs, « être conscient requiert spécifiquement l’éveil d’un vaste réseau cortical fronto-pariétal. » Il s’agit de connexions corticales entre les régions pariétales et frontales (lobes) du cerveau.
La sédation :
La sédation est la recherche, par des moyens médicamenteux, d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience. Son but est de diminuer ou de faire disparaître la perception d’une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en œuvre sans permettre le soulagement escompté. Elle peut être appliquée de façon intermittente, transitoire ou continue. (Khan, 2011)
La sédation peut être appliquée comme analgésie car une sédation se fait grâce à un hypnotique et un analgésique. Elle peut également être mise en place pour faciliter certains soins comme l’intubation.
Selon l’article R4311-7, « L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants en application d'une prescription médicale ou de son renouvellement par un infirmier exerçant en pratique avancée dans les conditions prévues à l'article R. 4301-3 » tel que : Ü « 22° Soins et surveillance d'un patient intubé ou trachéotomisé, le premier changement
de canule de trachéotomie étant effectué par un médecin »
Ü « 30° Vérification du fonctionnement des appareils de ventilation assistée ou du monitorage, contrôle des différents paramètres et surveillance des patients placés sous ces appareils »
La surveillance du matériel et du patient intubé fait partie du rôle propre de l’IDE (Infirmier diplômé d’État).
Parmi les nombreuses définitions de la communication, j’ai choisi celle qui me paraissait la plus complète :
La parole est l’un des principaux canaux de l’échange d’informations. La communication est bien plus qu’un simple échange d’informations : c’est une relation, c’est de l’information connotée, subjectivée par les mimiques, l’allure, les gestes, le ton de la voix… Autant d’éléments qui viennent compléter, confirmer ou infirmer, corriger ou affiner, augmenter la valeur des mots. (Gaudeul, 2005, p.4)
Lors du premier semestre de notre formation, nous avons pu voir que la communication faisait partie des quatorze besoins fondamentaux selon Virginia Henderson. Selon elle, un besoin fondamental correspond à « la nécessité vitale (et non un manque), ce qui est essentiel à l’être humain pour se maintenir en vie et assurer son bien-être » (Paget, 2017)
Aujourd’hui, le modèle de Virginia Henderson est utilisé par les professionnels de santé pour comprendre et prioriser les besoins des patients dans le but d’améliorer leur prise en soin.
Cela démontre l’importance de la communication pour l’être humain.
La communication interpersonnelle : elle reflète un échange entre un émetteur qui va créer un message et un récepteur qui va, lui, le décoder. Elle se fait grâce à la communication verbale qui fait référence au langage oral et écrit et grâce à la communication non verbale qui regroupe notamment le langage du corps et l’expression du visage.
Les cours de l’unité d’enseignement 4.2 – Soins relationnels m’ont également apporté des connaissances sur la communication avec le patient. En effet, nous avons pu voir que la communication est un pilier pour construire une relation de confiance entre le soignant et le soigné. Nous avons appris que la communication verbale et non verbale se complètent. En effet, le fait d’avoir une attitude empathique et une écoute active va permettre de soutenir les mots utilisés par le soignant. Cela va également permettre de communiquer au patient qu’il est écouté et respecté pour ce qu’il est.
Définition de coma :
Le coma correspond à la forme la plus sévère d’altération de la conscience. Un patient dans le coma semble endormi, mais il ne réagit à aucune stimulation, même douloureuse. Cet état, généralement transitoire, peut s’observer dans un grand nombre de maladies, neurologiques ou non. (Inserm, 2013)
Définition curare : « un curare est une substance bloquant de façon réversible la transmission neuromusculaire, provoquant un relâchement des muscles squelettiques, responsables d’une paralysie totale. » (Pitte, 2019)
Le curare va avoir un effet paralysant, même si la personne est consciente et qu’elle donne l’ordre à ses muscles de bouger, celui-ci va inhiber le message entre les nerfs et les muscles ce qui entrainera donc une absence de réponse. Cette immobilité peut porter à confusion quant à la conscience de la personne.
Selon l’enquête de la DREES, 5433 lits de réanimation (enfants et adultes) sont ouverts en France en 2019 et 323 services de réanimation sont présents en France (France métropolitaine et DOMTOM). (Drees, 2021)
La crise sanitaire de la Covid-19 a amplifié de façon majeure le nombre de patients en réanimation. Le 12/11/20 le pic d’hospitalisation en réanimation et en soins intensifs a été atteint avec 4 884 patients ce jour-là. (Franceinfo, 2020)
La communication avec les personnes sédatées est une notion complexe et qui est présente dans chaque service de réanimation. C’est la raison pour laquelle cette thématique mérite d’être étudiée.
2. Les entretiens et lectures.
Pour les entretiens, j’ai choisi d’interviewer deux infirmiers qui ont travaillé plusieurs années en réanimation. Du fait de leur longue expérience, ils ont pu vivre de nombreuses situations et ont pu avoir le retour de plusieurs patients qui pouvaient m’enrichir pour la construction de mon travail de fin d’études. De plus, chaque personnalité est différente, personne ne vit et ne ressent les choses de la même manière. C’est pourquoi, avoir le ressenti de deux soignants m’a permis de comparer le vécu de chacun.
Pour le premier entretien, j’ai rencontré lors d’un rendez-vous d’une quarantaine de minutes, une formatrice de l’IFSI (Institut de Formation en Soins Infirmiers) d’Annecy. Elle a travaillé dans un service de réanimation en tant qu’infirmière pendant plus de douze ans et également pendant la période de la COVID-19. Puisque cet entretien s’est déroulé en présentiel j’ai pu utiliser un dictaphone pour enregistrer la conversation (avec l’accord de l’infirmière).
Pour le deuxième entretien, j’ai échangé avec un infirmier qui a travaillé en réanimation de 2010 à 2017 et qui a été appelé pour aider lors des deux vagues de la COVID-19. Cet échange
s’est fait lors d’un appel téléphonique d’une demi-heure. Je n’ai pas pu utiliser de dictaphone pour enregistrer la conversation, j’ai donc pris en note les réponses. Lors de cet entretien, j’ai utilisé les mêmes questions que lors du premier afin de pouvoir comparer plusieurs expériences.
A. L’impossibilité de connaître la conscience d’une personne sédatée
Ce qui est revenu dans les deux entretiens est que la réaction et les souvenirs des patients sédatés sont dose-dépendante. C’est-à-dire que les réponses aux stimuli extérieurs dépendent en grande partie du degré de sédation de la personne. Cependant, les deux infirmiers relatent que la réaction dépend également du patient lui-même. Certains patients avec une sédation lourde arrivent à avoir des souvenirs et d’autres ayant une sédation très légère ne se souviennent pas de ce qu’il s’est passé. Cela démontre qu’il faut garder en tête que chaque patient vit les situations différemment, on ne peut donc jamais être sûr de ce que le patient comprend lorsqu’une sédation est mise en place.
Cette notion est également en lien avec l’article intitulé « Quelle conscience durant le coma ?» (LAUREYS et al, 2002), publié dans la revue pour la science. Il montre que l’apparence du patient ne reflète pas forcément son niveau de conscience. En effet, l’auteur de l’article différencie l’éveil et la conscience. Un patient sédaté peut ne pas être éveillé mais être conscient et comprendre ce qu’il se passe et inversement, un patient éveillé peut avoir une conscience altérée.
J’ai également étudié un article intitulé « Coma et réanimation : pour une prise en charge relationnelle de qualité » (Grosclaude, 2007). L’article explique que l’éveil représente la fin du coma. C’est une phase transitoire durant laquelle le patient est capable d’entendre, de comprendre et de se souvenir de ce qui l’entoure. Cependant, il n’est pas possible de savoir à quel moment l’éveil commence. D’où l’importance de communiquer avec le patient tout au long de son coma.
L’impossibilité de connaître la conscience d’une personne sédatée est la notion qui revient le plus dans mes recherches, même si l’on peut voir que certains facteurs entrent en jeu, comme la sédation, chaque patient vit le coma différemment.
B. Le vécu des patients
Lors des deux entretiens, les infirmiers ont remarqué que, lorsqu’ils en ont souvenir, les patients n’exprimaient pas leur vécu du coma directement au réveil. L’infirmier que j’ai
interrogé lors du deuxième entretien a exprimé que les souvenirs du coma ne sont pas la priorité des patients, ils sont focalisés sur le réveil qui leur semble impressionnant. C’est également ce qui revient dans l’article « Coma et réanimation : pour une prise en charge relationnelle de qualité » (Grosclaude, 2007). A l’éveil, le patient est dans un monde de survie. L’intubation ainsi que les contentions peuvent être traumatisantes. Le patient est fixé sur son réveil traumatique. L’infirmier pense que les situations vécues lors d’une sédation peuvent avoir d’énormes conséquences au réveil du patient. Un bon vécu peut diminuer le stress, apaiser le patient mais un mauvais vécu peut engendrer de l’anxiété et donc compliquer la prise en soin.
C. Les réactions cliniques en lien avec les sédations
Les deux IDE sont en accord sur le même point : les réactions cliniques sont en lien avec le degré de sédation. Ils ont déjà vécu des situations avec des patients qui ont eu des réactions lors d’un soin, d’un touché particulier ou d’une voix connue. Les réactions sont d’ordre clinique, cela peut se traduire par une tachycardie/bradycardie, une hypo ou hypertension, une toux ou encore une crispation du visage… Ces démonstrations cliniques peuvent être repérées grâce à une sédation adaptée.
Dans le livre « Une larme m’a sauvée » (Lieby, 2014), l’auteur explique avoir vécu une telle tristesse lorsque son frère lui a rendu visite que cela lui a provoqué une tachycardie. Une révélation pour la jeune femme, elle pourrait réussir à se faire comprendre grâce aux machines qui l’entourent.
D. Les soignants
Dans les deux entretiens, les IDE expriment que la communication apporte également aux soignants car elle permet de donner un sens aux soins. Ils disent que cela évite de ne pas oublier la personne derrière le patient. L’infirmier du second entretien a utilisé le terme
« d’humaniser le soin ». La communication peut être difficile à intégrer aux soins car en réanimation la technique prend une place importante. L’utilisation des machines qui entourent le patient peut être parfois compliquée, en outre lors des situations d’urgence la communication avec le patient sédaté n’est pas une priorité.
Lors du premier entretien, l’infirmière m’a expliqué que selon elle, il y a plusieurs étapes
Stade 1 : Acquérir des connaissances : c’est un service technique qui demande beaucoup de connaissances, lors de soins que l’on ne maitrise pas totalement, la parole passe après la concentration, nous ne voyons pas forcément le patient dans le lit.
Stade 2 : Communiquer avec le patient : apprendre avec les connaissances et l’expérience des moyens de communication.
Stade 3 : Aider la famille à communiquer avec le patient.
L’infirmière du premier entretien a fait ressortir un point intéressant : la communication dépend aussi du soignant. Elle explique que même si l’on se doit de soigner tous les patients de la même manière, l’histoire du patient peut influencer involontairement l’approche du soignant. Cela dépend de la personne, de ses valeurs et de son histoire personnelle.
La communication aide à créer une relation de confiance entre le soignant et le soigné. Le fait de la commencer lors de l’épisode de coma permet de conditionner la suite de la prise en soin.
Lors de mon deuxième entretien, l’IDE m’a fait part d’une des dérives de la réanimation. En effet, il explique que face à un patient sédaté, il arrive que les soignants discutent entre eux dans la chambre du patient. Il fait part de son expérience : en 2015, l’IDE a pris en charge pendant plusieurs mois un patient atteint de la maladie de Guillain-Barré. C’est un patient dont il s’est beaucoup occupé. Il a parlé d’un sujet personnel avec une aide-soignante tout en étant dans la chambre du patient sédaté. Lorsque le patient s’est réveillé, il a reconnu la voix du soignant et a tout de suite fait le lien entre lui et la conversation qu’il avait pu entendre quelques semaines auparavant.
C’est également un élément que j’ai pu retrouver lors ma lecture du livre « une larme m’a sauvée » (Lieby, 2014) (résumé en ANNEXE). L’auteure, Angèle Lieby raconte que, lors de son coma, elle a été plusieurs fois témoin de discussions entre les soignants, que ce soit en rapport avec elle et l’évolution de son état de santé mais également en rapport avec la vie personnelle des soignants. De plus, grâce à mon stage en réanimation, c’est une dérive que j’ai pu voir et expérimenter. Personnellement, j’ai remarqué que lorsque le soignant était seul avec le patient, la communication était centrée sur lui. Cependant, lorsqu’un second soignant est dans la chambre le patient n’est plus inclus dans l’échange. Ce n’est pas une dérive que l’on remarque sur l’instant, mais plus en aval, quand on repense et analyse la
situation. Le fait d’être témoin de ces situations m’a également permis de remarquer ce changement d’attitude. Il est involontaire et instinctif, nous allons plus facilement parler avec une personne communicante.
E. La communication
L’article intitulé « Communiquer avec le patient et ses proches, une priorité en réanimation
» (Delpierre, 2019), publié dans la revue l’aide-soignante traite de la communication entre le patient, les soignants et la famille au sein d’un service de réanimation.
Il existe deux types de communication : la verbale et la non verbale qui fait appel aux cinq sens. Des études montrent que le langage non verbal représente 70% de la communication.
L’intonation de la voix, le langage corporel et les expressions du visage ont, quant à eux, un grand rôle. Il est dit que seulement 7% de la communication se fait par les mots.
La relation soignant-soigné est présente malgré la manque de communication du patient.
Parler pendant les soins permet d’instaurer une confiance ce qui permet à l’éthique de rester présente.
Il est important de trouver un moyen, quand cela est possible, pour que le patient puisse continuer de communiquer. C’est aux soignants de trouver la méthode qui permettra au patient de se faire comprendre.
La communication en réanimation doit être constante pour permettre une prise en charge optimale. En effet, l’article « Quelle conscience durant le coma ? » (LAUREYS et al, 2002) montre qu’une personne non éveillée n’est pas forcément inconsciente. La réanimation est un service qui peut être impressionnant, il est donc primordial de garder une communication verbale et non verbale avec le patient pour l’accompagner au mieux dans son hospitalisation.
Le discours du deuxième infirmier interrogé rejoint cette théorie. En effet, il a exprimé que
« la communication naissante au réveil peut être un frein comparée à une relation qui est présente depuis le début de la prise en charge ».
3. « Une larme m’a sauvée »
Pour avoir plus de connaissances sur le sujet, j’ai décidé de lire le livre « Une larme m’a sauvée » (Lieby, 2014). Angèle Lieby, l’auteure, relate son vécu lors de son coma.
Ce livre m’a beaucoup plu. En effet, il m’a permis d’avoir le ressenti d’une personne qui a vécu le coma de l’intérieur. Tout au long des chapitres, l’auteure nous fait comprendre à quel point son apparence ne reflète pas son ressenti. Elle parle, hurle de douleur, pleure mais tout ça dans sa tête, son corps ne veut plus le traduire. Cette partie du livre est en accord avec les articles que j’ai pu lire ainsi qu’avec le deuxième entretien que j’ai mené. Ils expriment tous l’importance de ne pas se fier à l’apparence du patient et de ne pas systématiquement faire le lien entre sa conscience et son stade d’éveil. Ce livre m’a fait comprendre l’intérêt de communiquer avec le patient sédaté. Se réveiller dans le noir, entouré de machines bruyantes peut s’avérer très angoissant surtout lorsque l’on ne comprend pas ce qu’il se passe.
L’auteure dit avoir été rassurée lorsqu’elle a appris qu’elle était prise en charge à l’hôpital, mais ce sentiment s’est arrêté au moment où elle a entendu que les soignants pensaient
L’auteure dit avoir été rassurée lorsqu’elle a appris qu’elle était prise en charge à l’hôpital, mais ce sentiment s’est arrêté au moment où elle a entendu que les soignants pensaient