III. J USTIFICATIONS CLINIQUES DES EXAMENS PANORAMIQUES ET DU STATUS
3.5. Pathologies cachées asymptomatiques
L’analyse de la littérature a montré que l'utilisation de radiographies pour la détection de pathologies asymptomatiques n’était pas justifiée. En conséquence, le groupe d'experts recommande, lors de la première consultation d'un adulte où un examen radiographique complet est recommandé, de réaliser un bilan complet en T.I.B. complété par des rétrocoronaires postérieures plutôt qu'un examen panoramique complété par des rétrocoronaires. La radiographie panoramique peut être une alternative raisonnable lorsque l'on veut contrôler la croissance et la maturation de la denture chez un enfant ainsi que lorsque l'on veut examiner un patient édenté ou bien par exemple, évaluer une large lésion osseuse ou l'état osseux à la suite de traumatisme facial (2).
Des examens panoramiques ont fréquemment été utilisés pour évaluer la présence de lésion cachées (lésion sans expression clinique et symptômes). Ces constatations radiographiques peuvent ainsi inclure : des dents incluses, des apex résiduels, des corps étrangers, des pathologies apicales, des kystes odontogènes ou non, des tumeurs intra-osseuses ou bien d'autres pathologies affectant le métabolisme osseux et des lésions secondaires à des pathologies générales.
Les facteurs à prendre en considération pour justifier l'utilisation d'examens radiographiques comprennent : la prévalence de telle lésion, la probabilité de présence d'une telle lésion sans signe clinique décelable ou symptômes, les conséquences potentielles si ces lésions ne sont pas détectées, et les conséquences de ces constatations radiographiques sur le traitement des patients.
On estime que 85 % des lésions sont des lésions périapicales, 7 % sont des lésions en évolution et leur localisation prévisible, il reste 8 % des lésions qui répondent à la définition de lésions asymptomatiques.
Les experts (2) s’appuient sur un certain nombre d’articles et concluent que les données économiques radiologiques, de prévalence, de morbidité et de mortalité démontrent que la radiographie dentaire n’est pas efficace pour détecter des lésions asymptomatiques cachées.
Il est important pour un praticien de reconnaître la présence de toutes les pathologies visibles sur les clichés radiographiques, mais il est inutile de réaliser des examens radiographiques panoramiques pour dépister des pathologies cachées chez des patients asymptomatiques.
Le groupe de travail de l’ANDEM propose de se reporter au tableau 2 et à son annexe proposant les indications des examens radiographiques en fonction des circonstances cliniques.
Le groupe de travail du RCR et du NRPB (12) constate également que de nombreux praticiens réalisent des clichés panoramiques à tout nouveau patient sans tenir compte des indications cliniques et de l’intérêt diagnostique.
Ce type de radiographie systématique conduit inévitablement à une exposition superflue aux radiations ionisantes et à une multiplication non appropriée d'actes en particulier lorsque des enfants sont concernés (22-24).
Le groupe de travail du RCR et du NRPB (12) confirme l’intérêt de l’examen panoramique en tant qu’aide au diagnostic dans la mesure où des critères de sélection sont appliqués. Le groupe de travail de l’ANDEM propose que des critères de sélection soient évalués.
Le groupe de travail de l’ANDEM émet plusieurs points de désaccord sur les critères de sélections émis par la FDA 1987. Le groupe de travail a été consulté, et 10 des 11 membres qui ont répondu par écrit, ont proposé de retenir comme recommandations :
- La radiographie panoramique est un examen fondamental de première intention lorsque l’examen clinique le justifie, c’est-à-dire qu’il existe des signes cliniques d’appels.
- Sauf circonstances cliniques particulières, les méthodes d’investigation radiographiques globales doivent être privilégées (cliché panoramique complété par des incidences ponctuelles en fonction de l’examen clinique). L’utilisation de clichés intrabuccaux (rétroalvéolaires et rétrocoronaires) de dimension réduite ne permet pas l'étude de l’environnement dento-maxillaire.
Le groupe de travail a estimé que les indications de la radiographie panoramique étaient insuffisamment représentées dans le tableau 1 de la FDA et a fait les propositions recensées dans le tableau 2. Le groupe souhaite que ses stratégies fassent l’objet d’évaluation pour permettre d’obtenir des preuves justifiant ou non ses recommandations.
D’autre part, les indications des examens radiographiques doivent être étendues :
- Aux examens pré et per-opératoires et aux contrôles post-opératoires dans les différents domaines de l’odontologie sans exclusion.
- Aux patients ayant des pathologies buccodentaires associées à des maladies générales.
TABLEAU 2
PROPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL ANDEM 1995
CATÉGORIE DE PATIENT
ENFANT Denture lactéale (avant l'éruption de la
première dent permanente)
ENFANT Denture mixte (après l'éruption de la première
dent permanente)
ADOLESCENT Denture permanente (avant éruption des dents
de sagesse)
ADULTE Dentés
ADULTE Edentés
Première visite*
Tous les nouveaux patients afin de constater le stade de développement et les affections
Si techniquement possible :
Panoramique si examen
clinique le justifie (signes d’appel)
Examen
rétrocoronaire des régions distales si les surfaces proximales des dents de lait ne sont ni visibles ni sondables
Clichés dysocclusaux en cas de traumatismes
Si techniquement possible :
Panoramique si examen clinique le justifie (signes d’appel)
Examen radiographique personnalisé :
Cliché panoramique et rétrocoronaires postérieurs ou clichés rétroalvéolaires ± occlusaux et rétrocoronaires postérieurs
Panoramique si examen clinique le justifie (signes d’appel)
Examen radiographique personnalisé :
Clichés rétrocoronaires des régions distales et rétro-alvéolaire sélectif.
Bilan complet en T.I.B.
lorsque le patient présente des signes cliniques de maladie dentaire diffuse ou des antécédents de soins intensifs.
Panoramique si examen clinique le justifie (signes d’appel)
Examen radiographique personnalisé :
rétrocoronaires des régions distales et rétro-alvéolaire sélectif.
Bilan complet en T.I.B.
lorsque le patient présente des signes cliniques de maladie dentaire diffuse ou des antécédents de soins intensifs.
*
Visites suivantes C aries cliniques ou risques très élevés**
Examen
rétrocoronaire des régions distales tous les 6 mois ou jusqu'à disparition de toute lésion carieuse Cliché rétroalvéolaire pour voir l'état apical si caries pénétrantes.
Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 6 mois jusqu'à disparition de toute lésion carieuse
Cliché rétroalvéolaire pour voir l'état apical si caries pénétrantes
Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 6 à 12 mois ou jusqu'à disparition de toute lésion carieuse
Cliché rétroalvéolaire pour voir l'état apical si caries pénétrantes
Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 12 à 18 mois
Cliché rétroalvéolaire pour voir l'état apical si caries pénétrantes
Néant
Pas de caries cliniques et pas de risques très élevés**
Examen
rétrocoronaire des régions distales tous les 12 à 24 mois si les surfaces proximales des dents de lait ne sont ni visibles ni sondables
Examen rétrocoronaire des régions postérieures tous les 12 à 24 mois
Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 18 à 36 mois
Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 24 à 36 mois
Néant
Consultation de suivi
Cliché panoramique possible si interruption trop longue dans le suivi du patient et si l’examen clinique le justifie
Cliché panoramique possible si interruption trop longue dans le suivi du patient et si l’examen clinique le justifie
Cliché panoramique possible si interruption trop longue dans le suivi du patient et si l’examen clinique le justifie
Cliché panoramique possible si interruption trop longue dans le suivi du patient et si l’examen clinique le justifie
Maladies parodontales ou historique de traitement parodontal
Examen radiographique personnalisé : rétrocoronaire et/ou ré troalvéolaire sélectifs pour les régions où la maladie parodontale (autre qu'une gingivite nonspécifique) est cliniquement démon-trable
Examen radiographique personnalisé :
rétrocoronaire et/ou rétroa -lvéolaire sélectifs pour les régions où la maladie parodontale (autre qu'une gingivite non spécifique) est cliniquement démontrable
Bilan complet en T.I.B possible si examen clinique le justifie
Examen radiographique personnalisé :
rétroalvéolaire sélectif ou rétrocoronaire des régions où la maladie parodontale (autre qu'une gingivite non spécifique) est cliniquement démontrable Bilan complet en T.I.B possible si examen clinique le justifie
Examen radiographique personnalisé :
rétroalvéolaire sélectif ou rétrocoronaire des régions
où une maladie parodont-ale (autre qu'une gingivite non spécifique) est cliniquement
démontrable
Bilan complet en T.I.B possible si examen clinique le justifie
Néant
Détermination du stade de développement
Généralement non approprié
Examen radiographique personnalisé : soit rétroalvéolaire/occlusal soit cliché panoramique
Examen péri-apical ou cliché panoramique pour évaluation de la troisième molaire
Généralement non approprié
* examen panoramique (signes d’appel) complété si nécessaire par des clichés rétroalvéolaires
* Situations cliniques pour lesquelles les radiographies peuvent être indiquées : A. Anamnèse
1. Traitement parodontal ou endodontique antérieur.
2. Notion de traumatisme ou de douleur.
3. Passé familial d'anomalies dentaires.
4. Évaluation post-opératoire de guérison.
5. Présence d'implants.
B. Signes cliniques
1. Signe clinique de maladie parodontale.
2. Reconstitution étendue ou profonde.
3. Caries profondes.
4. Malpositions ou inclusions dentaires cliniquement évidentes.
5. Tuméfaction.
6. Signe de traumatisme facial.
7. Mobilité dentaire.
8. Fistule ou infection sinusienne.
9. Suspicion clinique de pathologie des sinus.
10. Anomalies de croissance
11. Localisation odonto-stomalogique d'une maladie systémique connue ou suspectée ou d’une maladie générale.
12. Signes neurologiques à l'étage cervico-céphalique.
13. Douleur et/ou dysfonction de l'articulation temporo-mandibulaire 14. Asymétrie faciale.
15. Pilier dentaire pour prothèse partielle fixe ou amovible.
16. Saignement inexpliqué.
17. Sensibilité dentaire inexpliquée.
18. Éruption, diastème ou déplacement dentaire inhabituel.
19. Morphologie, calcification ou couleur inhabituelle des dents.
20. Dents manquantes pour une raison inconnue.
C. Circonstances particulières
Examens pré- per- et post-opératoires dans les différents domaines de l’odontologie sans exception
** Les patients à risque (par exemple pâtissier, traitements neuroleptiques, ...) de carie élevé peuvent présenter l'une des caractéristiques suivantes :
1. Atteintes carieuses multiples.
2. Notion de récidives carieuses.
3. Reconstitution de mauvaise qualité.
4. Mauvaise hygiène buccale.
5. Imprégnation fluorée insuffisante.
6. Allaitement prolongé (biberon ou sein).
7. Régime à forte teneur en saccharose.
8. Santé dentaire familiale déficiente.
9. Défauts de formation de l'émail.
10. Défauts de croissance.
11. Xérostomie.
12. Anomalies génétiques des dents.
13. Nombreuses reconstitutions multi-surface.
14. Chimiothérapie/Radiothérapie.
4. MALADIES PARODONTALES
Le diagnostic initial de maladie parodontale est d'abord basé sur un examen clinique approfondi, ainsi qu'ensuite, sur un nombre de clichés périapicaux et rétrocoronaires. De par la nature des maladies parodontales et de leur évolution par poussée, des clichés radiographiques peuvent être nécessaires lors des visites de contrôle de ces patients (2).
Il n'y a aucun doute sur le fait que les radiographies jouent un rôle primordial dans le dépistage et le suivi des maladies parodontales même s'il n'y a pas de consensus sur les clichés utilisés.
Les recommandations pour la réalisation d'un bilan initial varient entre le choix d'un bilan intra-buccal complet des deux arcades comprenant des clichés rétro-coronaires et celui d'une radiographie panoramique complétée par des périapicales judicieusement choisies ou bien des clichés rétro-coronaires des zones prémolaires (25). La radiographie constitue un enregistrement de l'activité pathologique passée et en cours.
Si la prise de clichés est scrupuleusement standardisée, la progression de la pathologie ou l'effet d'un traitement peut être suivi sur un certain temps ; les clichés peuvent être utilisés pour des comparaisons linéaires ou de surface du support osseux. La résolution des radiographies est principalement affectée par le fait qu'une structure tridimensionnelle est représentée sur une émulsion bidimensionnelle.
La superposition des corticales est inévitable et de faibles modifications de la structure osseuse passeront inaperçues quel que soit le type de cliché.
Lors du diagnostic de maladie parodontale, toutes les techniques radiographiques conventionnelles sous-estiment la quantité de perte osseuse et montrent cette dernière quelques mois après que des modifications aient eu lieu au niveau des tissus mous. Le diagnostic de maladie parodontale repose cependant bien sur une association de signes cliniques et radiologiques.
Certaines maladies parodontales du fait de leur évolutivité peuvent nécessiter des bilans cliniques et radiologiques fréquents afin d’en assurer le contrôle. Le bilan complet en T.I.B.
semble être le plus indiqué. Toutefois le groupe de travail de l’ANDEM estime que le scanner à Rx (tomodensitométrie) peut constituer une technique d’avenir qu’il convient d’évaluer. La dissémination de cette technique ne devrait être faite qu'après évaluation avec des protocoles
5. CONTRÔLE DE LA CROISSANCE ET MATURATION
Les groupes d'experts (2) confirment l’utilisation des radiographies pour évaluer la croissance et le développement de la dentition d’enfants asymptomatiques au stade de la dentition transitoire pour détecter la présence de mésiodens et établir la présence des prémolaires.
Un examen radiographique (radiographies périapicales ou radiographie panoramique) des troisièmes molaires est également nécessaire en fin d’adolescence .
Le groupe de travail de l’ANDEM souligne, au vu des travaux en pédodontie et orthodontie, l’intérêt de réaliser chez l’enfant asymptomatique, à l’âge charnière, un cliché panoramique pouvant conduire à un traitement orthodontique précoce (26).
6. EXISTENCE DE CLICHÉS PRÉALABLES
Les clichés préalables doivent être demandés et étudiés permettant ainsi de déterminer le besoin de radiographies complémentaires.
Les recommandations suivantes peuvent être faites :
- Les praticiens doivent essayer d'obtenir les clichés préalables de nouveaux patients se présentant à leur consultation,
- Les radiographies préalables doivent être examinées afin de déterminer l'état antérieur, les pathologies antérieures, la progression de ces pathologies et le résultat des traitements préalables,
- Les radiographies préalables doivent être étudiées afin de déterminer le besoin de radiographies complémentaires, ces décisions doivent tenir compte de la qualité des clichés précédents ainsi que de leurs dates de réalisation.
Les praticiens doivent utiliser les informations radiologiques existantes (films et/ou compte rendus) (12).
Le groupe de travail de l’ANDEM attire l’attention sur le fait qu’en cas de réalisation de nouveaux clichés ou de clichés complémentaires, la communication des clichés antérieurs doit être faite si l’acte radiologique est délégué.
7. RADIOGRAPHIES CHEZ LA FEMME ENCEINTE
Les différents groupes d’experts (2, 12) ont examiné les risques de réaliser des examens radiographiques chez des patientes qui sont ou qui sont supposées être enceintes et concluent que les recommandations émises valent aussi pour les femmes enceintes. Lors des examens radiographiques dentaires le rayon principal est limité à la tête et à la région du cou. La seule radiation à laquelle un foetus ou un embryon peut être exposé est la radiation secondaire. La dose de radiation utérine pour un examen complet intra-oral a été mesuré à moins de un millirem sans tablier de plomb protecteur. Dans la mesure ou un examen radiographique est justifié il n'y a pas de raison de le reporter chez une femme enceinte, cependant dans certains cas, il pourra être arbitrairement reporté pour des raisons psychologiques (2, 27).
8. UTILISATION DES RECOMMANDATIONS
Les membres des commissions (2), soulignent avec force, que les praticiens doivent s'enquérir des antécédents du patient et réaliser un examen clinique complet avant de prendre la décision de réaliser des examens radiographiques.
Les recommandations présentées dans les tableaux 1 et 2 ne l’emportent pas sur le jugement clinique du praticien et ne s’appliquent donc pas à tous les patients. Les praticiens ne s’y reporteront qu’après avoir passé en revue les antécédents du patient et après un examen clinique complet. Ces recommandations valent aussi pour les femmes enceintes.