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ANNEXE I
Proposition de critères d’auto-évaluation des traitements canalaires
(d’après Clinical standards in general dental practice. Advisory Board in general dental practice, Faculty of Dental Surgery, Royal college of surgeons of England, 1991)
Le groupe de travail souhaite mettre à profit l’élaboration de ces recommandations pour proposer un outil d’auto-évaluation des traitements canalaires, sous formes de critères pouvant être consultés à titre d’information et surtout destinés à permettre aux praticiens d’évaluer le niveau de leur pratique afin d’en tirer les conséquences qui s’imposent.
Ces critères sont basés sur les résultats attendus des thérapeutiques endodontiques, indépendamment des méthodes et matériaux employés. Quatre degrés classés A, B, C, D de résultats cliniquement acceptables (A-B) ou non acceptables (C-D) sont appliqués aux objectifs biologiques et fonctionnels poursuivis, pour chacune des étapes d’un traitement canalaire.
Ces critères ne correspondent pas à des standards scientifiquement établis car ils ne prennent pas en considération le facteur temps, relatif à la longévité des obturations canalaires. Leur intérêt réside dans le fait qu’ils sont basés sur les résultats attendus des traitements endodontiques indépendamment de la situation pathologique d’origine (pulpe vitale ou non vitale) et des méthodes et matériaux employés.
4 degrés de résultats classés A, B, C, D sont définis et appliqués aux objectifs des traitements endodontiques :
A• Résultat du traitement correspondant à un standard d’excellence sans aucune restriction clinique.
B• Résultats du traitement considérés comme acceptables et n’impliquant aucun dommage potentiel pour le patient.
C• Résultats d’un traitement ou d’une insuffisance de traitement impliquant des dommages potentiels ou ayant provoqué des dommages réversibles.
D• Résultats de traitement inacceptables ayant causé des dommages irréversibles pour l’environnement oral du patient, ou susceptibles d’engendrer des dommages sévères dans le futur.
Les résultats A et B correspondent à des traitements conformes aux bonnes pratiques endodontiques, tandis que les résultats C et D indiquent une pratique iatrogènique. Les scores C et D impliquent que le traitement endodontique doit être refait.
ANNEXE I (suite)
GRADES
Description du résultat après traitement endodontique A
Guérison tissulaire apicale et périapicale évidente, appréciée cliniquement et radiographiquement et associée à la présence d’une obturation canalaire aux limites correctes et parfaitement condensée et à une restauration coronaire prévenant les micro-infiltrations. Non apparition de lésion périapicale ou disparition d’une lésion préexistante.
B
Guérison tissulaire apicale et périapicale évidente appréciée cliniquement et radiographiquement en l’absence d’une obturation canalaire aux limites correctes et parfaitement condensée, ou en présence d’une obturation associée à des bris instrumentaux intracanalaires, une surpréparation canalaire ou à tout autre facteur susceptible d’être préjudiciable au succès d’un retraitement canalaire futur. Non apparition de lésion périapicale ou disparition d’une lésion préexistante.
C
Evidence clinique et radiographique de la persistance d’une parodontite apicale chronique bien que stationnaire et asymptômatique ou persistance après traitement des symptômes initiaux à la procédure endodontique. Evidence radiographique d’une sous-préparation canalaire, d’une présence de bris instrumentaux intracanalaires et d’une obturation incorrecte du réseau canalaire aux limites insuffisantes, avec dépassement ou insuffisamment condensée. Apparition de lésion périapicale ou non disparition d’une lésion préexistante.
D
Persistance évidente d’une infection péri-apicale ou d’une progression d’une parodontite apicale chronique au terme de la procédure endodontique. Perforation ou préparation mutilante de la chambre pulpaire et du réseau canalaire. Résorption active des tissus dentaires. Réactions adverses dues à l’extrusion de matériaux non bio-compatibles. Apparition de lésion périapicale ou développement d’une lésion préexistante.
Isolation et accès à la cavité pulpaire A
Présence d’un champ opératoire désinfecté et étanche. Accès d’extension minimale permettant un accès directe et une bonne visibilité des orifices de tous les canaux présents. Extirpation complète du tissu pulpaire.
B
Présence d’un champ opératoire. Cavité coronaire permettant le débridement effectif du réseau canalaire sans préjudice pour la restauration à venir.
C
Absence de champ opératoire. Persistance de résidus pulpaires due à une extirpation incomplète de la pulpe coronaire. Cavité présentant une forme de rétention incompatible avec le maintien d’une médication temporaire entre les rendez-vous.
ANNEXE I (suite)
GRADES
Parage et mise en forme du réseau canalaire A
Débridement effectif, désinfection et mise en forme de tous les canaux présents avec un minimum de distorsion par rapport à leur morphologie d’origine, permettant une obturation complète du réseau canalaire et une restauration coronaire de la dent.
B
Désinfection effective et préparation du réseau canalaire sans préjudice pour l’obturation canalaire ou la restauration coronaire de la dent.
C
Persistance de résidus pulpaires due à une extirpation incomplète de la pulpe radiculaire. Préparation avec insuffisance de mise en forme et de contrôle de la contamination bactérienne canalaire. Surextensions apicales lors de la préparation canalaire. Contamination par la salive, le sang et les fluides gingivaux.
D
Préparation sans respect de l’anatomie avec des zones d’amincissement ou de perforation des parois canalaires. Préparation mutilante compromettant en particulier la résistance de la racine en cas d’usage de moyens d’ancrage radiculaire de la restauration coronaire. Obstruction de canaux infectés par des bris instrumentaux. Introduction de médication caustique ou toxique et d’irrigants au delà de la limite apicale du canal.
Obturation du réseau canalaire A
Obturation effective, en trois dimensions de tous les canaux présents sans préjudice pour la restauration coronaire ultérieure de la dent. Utilisation de matériaux et de techniques permettant une élimination de l’obturation canalaire en vue de son remplacement, ou pour loger un ancrage radiculaire sans atteinte de l’intégrité radiculaire.
B
Obturation effective du réseau canalaire sans préjudice pour la restauration ultérieure de la dent. Scellement apical effectif. Scellement coronaire effectif de canaux correctement débridés. Technique réversible.
C
Sous-extension du matériau de scellement dans des canaux incorrectement débridés. Insuffisance de condensation du matériau plastique d’obturation dans des canaux incorrectement débridés. Elévation de température excessive au cours de l’obturation. Micro-infiltrations coronaires.
D
Extrusion de matériaux de scellement non-biocompatibles au-delà de la cavité endodontique (en particulier pâtes médicamenteues à base de formaldehyde, qui sont particulièrement neurotoxiques). Obstruction de canaux infectés par des matériaux d’obturation dont le retrait est impossible ou risqué. Fracture radiculaire due à l’usage de forces excessives lors de la condensation des matériaux plastiques d’obturation.
ANNEXE I (suite et fin)
GRADES
Prévention et contrôle de la douleur et prescriptions post-opératoires A
Obtention d’une analgésie efficace lors du traitement d’une pulpe vitale. Patients prévenus du léger inconfort de quelques jours après le traitement. Prescription préventive d’un analgésique en cas de douleur post-opératoire probable. Traitement adéquat des urgences et si nécessaire prescription d’une antibiothérapie appropriée.
Patient invité et pouvant joindre par téléphone le praticien en cas de besoin. Patient complétement informé des possibles complications post-opératoires ou effets adverses.
B
Obtention d’une analgésie efficace lors du traitement d’une pulpe vitale. Patients prévenus du léger inconfort de quelques jours après le traitement. Prescription d’un analgésique à la demande du patient en cas de douleur post-opératoire probable.
Pulpectomie effective et totale dans les cas de pulpe vitale. Prescription d’une antibiothérapie appropriée dans les cas d’infection en cours avec un risque probable d’aggravation.
C
Obtention d’une anesthésie locale partielle avant le traitement d’une pulpe vitale.
Patients non prévenus du léger inconfort de quelques jours après le traitement.
Absence de prescription préventive d’un analgésique dans les cas de douleur post-opératoire fortement probable. Elimination incomplète des résidus pulpaires.
D
Incapacité à obtenir une anesthésie locale efficace avant le traitement d’une pulpe vitale. Patient non prévenu de l’inconfort potentiel après le traitement. Absence de prescription préventive d’un analgésique en cas de douleur post-opératoire fortement probable. Prescription d’une antibiothérapie pour des douleurs d’origine pulpaire, ou utilisation d’agents sclérosant et nécrosant (formaldéhydes, phénols, anhydride arsénieux) en substitut à l’extirpation chirurgicale de la pulpe.
Continuité des soins A
Surveillance de tous les traitements endodontiques avec radiographies de contrôle dans le cadre d’un programme de contrôles périodiques adapté au patient et aux lésions en cause. Réalisation des restaurations définitives lorsque la guérison des lésions périapicales est établie, par la présence de tissu osseux de réparation associé au maintien du scellement apical et de l’obturation du réseau canalaire. Restauration coronaire temporaire et définitive étanches.
B
Surveillance de tous les traitements endodontiques avec radiographies de contrôle avec des contrôles périodiques adaptés à l’exercice clinique du praticien. Réalisation des restaurations définitives lorsque la guérison des lésions périapicales est établie, par la présence de tissu osseux de réparation associé au maintien du scellement apical et de l’obturation du réseau canalaire. Restauration coronaire temporaire dont l’herméticité est sujette à caution. Restauration définitive hermétique.
C
Patients laissés avec des canaux radiculaires non correctement scellés après un traitement initial. Restaurations définitives retardées à l’origine de micro-infiltrations en rapport avec des fractures dentaires ou des pertes d’obturation temporaire.
Absence de contrôles périodiques dans les mois qui suivent le traitement ou de