RECOMMANDATIONS ET RÉFÉRENCES DENTAIRES 1996

(1)

R ÉFÉRENCES D ENTAIRES

1996

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Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays.

Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du présent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'ANDEM est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux dispositions du Code de la propriété intellectuelle, seules sont autorisées, d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d'information de l'oeuvre dans laquelle elles sont incorporées.

Ce document a été réalisé en Avril 1996. Il peut être acheté (frais de port compris) auprès de : Agence Nationale pour le Développement de l'Évaluation Médicale (ANDEM)

Service Communication et Diffusion

159, rue Nationale. 75640 Paris Cedex 13 - Tél. : (1) 42 16 72 72 - Fax : (1) 42 16 73 73

I.S.B.N. : 2-910653-25-0 Prix net : 150 F

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A VANT -P ROPOS

L'Agence Nationale pour le Développement de l'Évaluation Médicale (ANDEM) a pour mission de promouvoir la démarche d'évaluation dans le domaine des techniques et des stratégies médicales ; elle contribue à ce titre à mieux faire comprendre les mécanismes qui relient évaluation, amélioration de la qualité et régulation du système de santé.

Les textes de Recommandations et Références Dentaires ont été élaborés par les membres de groupes de travail réunis au sein de l'ANDEM, avec l'aide de groupes de lecture, puis validés par le Conseil Scientifique de l'ANDEM. Ils n'engagent pas la responsabilité individuelle des membres des groupes de travail et de lecture.

L'équipe de l'ANDEM et particulièrement le Docteur Hervé Maisonneuve et le Professeur Alain Durocher, coordonnateurs du programme, se joignent à moi pour adresser nos plus vifs remerciements aux présidents, chargés de projet et membres des groupes de travail qui ont élaboré ces textes et au Conseil Scientifique de l'ANDEM qui, dans cette démarche, dont il a soutenu le principe, a apporté tous les conseils méthodologiques nécessaires à une véritable contribution scientifique et professionnelle de l'Agence dans ce processus.

C'est aussi grâce à la confiance que nous ont accordée les partenaires institutionnels et professionnels, à leur compétence et à leur contribution active dans cette démarche, que ce travail a pu être réalisé. Je souhaite vivement qu'il puisse être utile à tous les professionnels de santé. C'est pour cela aussi qu'il nous a paru indispensable de le mettre à leur disposition. Ces informations validées, obtenues selon une méthodologie explicite, peuvent également être le support de l'enseignement et de la formation continue. Chaque praticien peut y puiser l'aide nécessaire à sa pratique quotidienne et les éléments objectifs pour dispenser des soins appropriés à une situation clinique donnée.

Professeur Yves MATILLON Directeur de l'Agence

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Ce travail a pu être réalisé grâce aux financements accordés à l'Agence Nationale pour le Développement de l'Évaluation Médicale (ANDEM) par la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), la Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA), et la Caisse d'Assurance Maladie des Professions Indépendantes (CANAM), à la demande des parties signataires de la Convention Nationale des Chirurgiens-Dentistes : la CNAMTS, la CANAM, la CCMSA, la Confédération Nationale des Syndicats Dentaires (CNSD).

L'ANDEM est aussi financée par le Ministère du Travail et des Affaires Sociales.

Nous tenons particulièrement à remercier :

è tous les membres des groupes de travail, è les sociétés scientifiques et professionnelles,

è toutes les personnes qui ont accepté de relire, d'améliorer la rédaction des textes dans le cadre de la procédure de lecture,

è l'équipe de l'ANDEM et spécialement les Docteurs Eric-Nicolas Bory, Hervé Maisonneuve qui ont assuré la coordination scientifique et technique du programme ; tous les collaborateurs du service documentation, en particulier Hélène Cordier, Emmanuelle Blondet, Laurence Dindaine ; tous les représentants de l'ANDEM auprès des groupes ; l'équipe logistique du secrétariat, Valérie Combe, Danielle Goron, Véronique Gourdon, le service communication, en particulier Camille Cochet, et les services administratifs.

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è le Conseil Scientifique de l'ANDEM dont les membres en 1995 étaient :

Monsieur le Docteur Philippe LOIRAT, Président Monsieur le Professeur Jean FAIVRE

Monsieur le Professeur René MORNEX, Monsieur le Professeur François STEUDLER

membre du bureau Monsieur le Docteur Pierre GALLOIS

Monsieur le Professeur Jacques MARESCAUX, Monsieur le Docteur Alessandro LIBERATI

membre du bureau Monsieur le Docteur Niek KLAZINGA

Madame le Professeur Michèle FARDEAU Monsieur Louis OMNES

Monsieur le Professeur Daniel LAURENT Monsieur le Professeur Bruno VARET Monsieur Pierre PERONNEAU Monsieur Gérard de POUVOURVILLE

è l'ensemble de partenaires conventionnels, institutionnels et professionnels qui ont apporté leur compétence et leur contribution active à cette démarche, en particulier la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), la Caisse Centrale de la Mutualité Sociale Agricole (CCMSA), et la Caisse d'Assurance Maladie des Professions Indépendantes (CANAM), la Confédération Nationale des Syndicats Dentaires (CNSD), la Direction Générale de la Santé, la Direction de la Sécurité Sociale et l'Agence du Médicament.

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S OMMAIRE

MÉTHODE GÉNÉRALE P. 7

Chapitre 1

RADIODIAGNOSTIC PORTANT SUR L'ENSEMBLE DES DEUX ARCADES : STATUS, RADIOGRAPHIE

PANORAMIQUE P. 9

Chapitre 2

RETRAITEMENT ENDODONTIQUE DES DENTS

PERMANENTES MATURES P. 60

Chapitre 3

PRESCRIPTION D'ANTIBIOTIQUES EN

ODONTOLOGIE ET STOMATOLOGIE P. 106

Chapitre 4

L'ACTE CHIRURGICAL DANS LE TRAITEMENT

DE LA PARODONTITE DE L'ADULTE P. 161

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M ÉTHODE GÉNÉRALE

Ces Recommandations et Références Dentaires ont été élaborées par un groupe de travail, au terme d'une analyse de la littérature scientifique et de l'avis des professionnels. Le texte a été soumis à un groupe de lecture avant d'être définitivement adopté.

Les sociétés scientifiques ont été consultées pour connaître les travaux réalisés antérieurement sur le sujet, et pour proposer des personnes susceptibles de participer aux groupes.

Pour chaque thème, l’ANDEM a constitué un groupe de travail regroupant 10 à 15 personnes de diverses compétences. La parité du mode d’exercice (spécialistes et non spécialistes en hospitaliers, spécialistes ou libéraux) et la répartition géographique ont été prises en compte. Ces groupes de travail comprenaient un président (qui a dirigé le groupe et collecté les avis de l’ensemble des membres) et un chargé de projet (qui a collaboré directement avec le président, et a rédigé le document final afin de le proposer et de le discuter avec le groupe de travail). Un représentant de l’ANDEM a assisté chaque groupe, s'est assuré de la cohérence de la méthode de travail et a exercé une fonction de conseil auprès du chargé de projet.

Une recherche bibliographique systématique a été réalisée par interrogation de deux banques de données : MEDLINE et EMBASE. Elle a identifié d'une part les recommandations pour la pratique clinique et les conférences de consensus (sur 10 ans en toutes langues) et d'autre part les revues de synthèse : méta-analyses, analyses de décision (sur 5 ans en langue française ou anglaise).

Elle a été complétée par une recherche exhaustive des essais comparatifs en langue française ou anglaise, lorsqu'il s'agissait de réaliser simplement une mise à jour de recommandations déjà existantes. Lorsque le thème ne permettait pas de se limiter à des essais comparatifs, la recherche était élargie à toutes les études cliniques. Une recherche spécifique sur 5 ans en langue française a été faite sur BIBLIODENT.

Cette bibliographie obtenue par voie automatisée a été complétée par une recherche manuelle. Les membres du groupe de travail ou du groupe de lecture ont transmis des articles. Les sommaires des revues générales et des revues du thème concerné pendant la période du 1er octobre 1994 au 30 juin 1995 ont été consultés. Les listes de références citées dans les articles déjà identifiés ont été consultées.

Le chargé de projet et le président ont utilisé des grilles de lecture destinées à apprécier la qualité méthodologique et le niveau de preuve scientifique de ces documents. Les documents ont été classés selon les

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grilles en différentes catégories. Sur la base de cette analyse de la littérature, le groupe de travail a proposé, chaque fois que possible, des recommandations. Celles-ci ont été basées soit sur un niveau de preuve scientifique, soit, en l'absence de preuve, sur un accord professionnel fort. Des propositions d’actions futures ont été formulées.

Le groupe de lecture, composé de personnalités compétentes exerçant dans différents secteurs d’activités, comprenait 25 à 40 personnes externes au groupe de travail. Les experts de ce groupe de lecture, consultés par courrier, ont donné un avis. Ces experts ont apprécié la lisibilité, la faisabilité et l'applicabilité du texte de recommandations et références. Les remarques du groupe de lecture ont été transmises au groupe de travail. Ce groupe de travail a pu modifier son texte, et a validé le document final. Le texte produit par le groupe de travail a été présenté avec une bibliographie dite "sélective" constituée des articles cités dans le texte pour argumenter les énoncés. Tous les autres articles consultés ont été regroupés dans une bibliographie dite "complémentaire".

L'ensemble des textes de recommandations et références ont ensuite été soumis à l'avis du Conseil Scientifique de l'ANDEM.

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Chapitre 1

RADIODIAGNOSTIC PORTANT

SUR L'ENSEMBLE DES

DEUX ARCADES : STATUS,

RADIOGRAPHIE PANORAMIQUE

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G ROUPE DE TRAVAIL

Monsieur le Docteur Robert CAVEZIAN, radiologue, président du groupe, PARIS

Monsieur le Docteur Guy CATHELINEAU, chirurgien dentiste, chargé de projet, RENNES Monsieur le Docteur Georges BAVEREL, chirurgien dentiste, CHAMBERY

Monsieur le Professeur Dominique DOYON, radiologue, LE KREMLIN BICETRE Monsieur le Docteur Georges ETIENNE, chirurgien dentiste, RIEUPEYROUX Monsieur le Docteur Daniel GARCIAS, chirurgien dentiste, NICE

Monsieur le Docteur Andréa LAURENT, chirurgien dentiste, ANNONAY Monsieur le Docteur Michel MAILLAND, chirurgien dentiste, PARIS Madame le Docteur M.H. ROISIN-CHAUSSON, stomatologue, PARIS Monsieur le Docteur Gérard SABOUNTCHIAN, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Pierre SIMON, chirurgien dentiste, SAINT-RAPHAEL Monsieur le Docteur Jacques TREIL, radiologue, TOULOUSE

Monsieur le Docteur Eric VACHEY, chirurgien dentiste, ARES

Représentant ANDEM, Monsieur le Docteur Eric Nicolas BORY, méthodologiste, BRON

G ROUPE DE LECTURE

Monsieur le Docteur Daniel ARMBRUSTER, stomatologue, ENGHIEN-LES-BAINS Monsieur le Docteur Philippe ASTAR, stomatologue, LEVALLOIS

Monsieur le Docteur Philippe BOUCHARD, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Pierre BRISSART, chirurgien dentiste, SAINT DIZIER Monsieur le Docteur Jean-Louis COUDERT, chirurgien dentiste, LYON

Monsieur le Docteur Léo DAUDIBERTIERES, chirurgien dentiste, MONTAUBAN Monsieur le Docteur Philippe Lucien DEJOUHANET, chirurgien dentiste, MARSEILLE Madame le Docteur Marysette FOLLIGUET, chirurgien dentiste, PARIS

Monsieur le Docteur Jean-Louis GIOVANOLLI, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Patrick GIRARD, chirurgien dentiste, PARIS

Monsieur le Docteur Youssef HAIKEL, chirurgien dentiste, STRASBOURG

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Monsieur le Docteur Daniel LAURENT, membre du conseil scientifique ANDEM, CRETEIL Madame le Docteur Jacqueline LECUREUR, stomatologue, LE MANS

Monsieur le Docteur Rémy LEHNISCH, radiologue, NIMES

Monsieur le Docteur Jean-Paul LOREILLE, chirurgien dentiste, VERRIERES LE BUISSON Monsieur le Docteur Jean-Marie MARTEAU, chirurgien dentiste, BORDEAUX

Madame le Docteur Odile MATHIS, chirurgien dentiste, SELESTAT Monsieur le Docteur Etienne MEDIONI, chirurgien dentiste, NICE Madame le Docteur Claire MISSIKA, chirurgien dentiste, PARIS Madame le Docteur Anne-Marie NEDELEC, stomatologue, NANTES

Monsieur le Docteur Jean-Daniel ORTHLIEB, chirurgien dentiste, MARSEILLE Monsieur le Docteur Jacques PENAUD, chirurgien dentiste, NANCY

Monsieur le Docteur Edgar RICHIEU, radiologue, SAINTES

Monsieur le Docteur François SERVIERES, chirurgien dentiste, PARIS Monsieur le Docteur Pierre TREYSSAC, stomatologue, PARIS

Monsieur le Docteur Jean-François VIVIER, chirurgien dentiste, EVREUX

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S TRATÉGIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE

Recherche automatisée

En complément de la recherche de recommandations pour la pratique clinique, de conférences de consensus, d'articles sur la décision médicale et de revues de la littérature basée sur les mots-clés suivants :

Radiography, dental, ou Tooth radiography, ou Dental radiology, ou Panoramic radiography, ou Radiography panoramic, ou Tooth disease and Radiography

des recherches supplémentaires ont été effectuées sur :

Comparaison radiographie conventionnelle versus radiographie numérisée.

Les mots-clés initiaux ont été croisés à :

Image processing, computer-assisted ou, Signal processing

La radiographie panoramique.

Les mots-clés ont été :

Radiography panoramic, ou Panoramic radiography Le status.

Les mots-clés initiaux ont été croisés à : Diagnostic value, ou

Diagnostic error, ou Program evaluation, ou Evaluation and follow up, ou

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Predictive value of tests, ou Photography and film, ou Technology radiology, ou Radiological parameters, ou Equipment safety, ou Technology dental, ou Image quality, ou Reference standards, ou Reference values

La formation.

Les mots-clés initiaux ont été croisés à : Education dental, ou

Education dental continuing, ou Education medical continuing, ou Dental education, ou

Medical education.

309 références ont été obtenues par ces interrogations (toutes recherches confondues avec possibilité de redondance).

Recherche manuelle

Le sommaire de la revue suivante a été dépouillé sur 5 ans : DentoMaxilloFacial Radiology

140 articles ont été sélectionnés et analysés, dont 34 références utilisées pour l'élaboration du texte de recommandations et références.

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R ECOMMANDATIONS ET RÉFÉRENCES

Radiographie panoramique

Les équipements doivent comprendre des systèmes de contrôle de positionnement du patient.

L'utilisation d'écrans terres rares et d'un système de sélection d'ampérage compatible à l’utilisation de ces écrans est recommandée.

La lecture du cliché panoramique est consignée et validée par un compte rendu. Le compte rendu est une obligation et a valeur médico-légale.

Bilan rétro-alvéolaire et rétro-coronaire Téléradiographie Intra-Buccale (T.I.B.) ou " Status "

La réalisation d’un bilan en téléradiographie intra-orale nécessite l’utilisation d’un système de collimation, de supports et porte-films adaptés à la réalisation de la technique des plans parallèles ou "long-cône".

Cette technique a trois caractéristiques remarquables : - Une distance foyer-film d’au moins 40 cm.

- Un parallélisme entre le plan du film et le plan formé par l'axe des de nts à radiographier, dans le plan horizontal et vertical, autant que l'anatomie le permet.

- L’utilisation de supports et de porte-films permettant un centrage du faisceau et l’assurance d’un rayon directeur perpendiculaire à la surface du film.

Un bilan complet des arcades dentaires d'un patient adulte comprend au maximum 21 films avec les clichés rétro-coronaires (17 clichés rétro-alvéolaires et 4 clichés rétro-coronaires).

Les équipements radiographiques pour la radiographie intra-orale ne doivent pas comporter de tube radiogène produisant un rayonnement X sous moins de 50kV.

Un tension optimale en radiographie dentaire se situe entre 60 et 90kV selon les techniques utilisées.

Les équipements doivent permettre de choisir une plage de temps de pose telle que des films

(15)

Le groupe de travail considère qu'il n'y a pas lieu de réaliser des radiographies panoramiques systématiques mais qu'il faut se reporter au tableau ci-dessous et à son annexe proposant les indications des examens radiographiques en fonction des circonstances cliniques.

Les recommandations présentées dans le tableau ne l’emportent pas sur le jugement clinique du praticien et ne s’appliquent donc pas à tous les patients. Les praticiens ne s’y reporteront qu’après avoir passé en revue les antécédents du patient et après un examen clinique complet.

Ces recommandations valent aussi pour les femmes enceintes.

Les praticiens doivent utiliser les informations radiologiques existantes (films et/ou compte rendus).

Le groupe de travail de l’ANDEM insiste sur la nécessité d’une évaluation à court terme des techniques de radiographie numérisée.

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PROPOSITION DU GROUPE DE TRAVAIL ANDEM 1995

CATÉGORIE DE PATIENT

ENFANT Denture lactéale (avant l'éruption de la

première dent permanente)

ENFANT Denture mixte (après l'éruption de la première

dent permanente)

ADOLESCENT Denture permanente (avant éruption des dents

de sagesse)

ADULTE Dentés

ADULTE Edentés

Première visite*

Tous les nouveaux patients afin de constater le stade de développement et les affections

Si techniquement possible :

Panoramique si examen

clinique le justifie (signes d’appel)

Examen

rétrocoronaire des régions distales si les surfaces proximales des dents de lait ne sont ni visibles ni sondables

Clichés dysocclusaux en cas de traumatismes

Si techniquement possible :

Panoramique si examen clinique le justifie (signes d’appel)

Examen radiographique personnalisé :

Cliché panoramique et rétrocoronaires postérieurs ou clichés rétroalvéolaires ± occlusaux et rétrocoronaires postérieurs

Clichés rétrocoronaires des régions distales et rétro-alvéolaire sélectif.

Bilan complet en T.I.B.

lorsque le patient présente des signes cliniques de maladie dentaire diffuse ou des antécédents de soins intensifs.

rétrocoronaires des régions distales et rétro- alvéolaire sélectif.

Bilan complet en T.I.B.

lorsque le patient présente des signes cliniques de maladie dentaire diffuse ou des antécédents de soins intensifs.

*

Visites suivantes C aries cliniques ou risques très élevés**

Examen

rétrocoronaire des régions distales tous les 6 mois ou jusqu'à disparition de toute lésion carieuse Cliché rétroalvéolaire pour voir l'état apical si caries pénétrantes.

Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 6 mois jusqu'à disparition de toute lésion carieuse

Cliché rétroalvéolaire pour voir l'état apical si caries pénétrantes

Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 6 à 12 mois ou jusqu'à disparition de toute lésion carieuse

Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 12 à 18 mois

Néant

Pas de caries cliniques et pas de risques très élevés**

Examen

rétrocoronaire des régions distales tous les 12 à 24 mois si les surfaces proximales des dents de lait ne sont ni visibles ni sondables

Examen rétrocoronaire des régions postérieures tous les 12 à 24 mois

Néant

Consultation de suivi

Cliché panoramique possible si interruption trop longue dans le

Cliché panoramique possible si interruption trop longue dans le suivi du

Cliché panoramique possible si interruption trop longue dans le suivi

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Maladies parodontales ou historique de traitement parodontal

Examen radiographique personnalisé : rétrocoronaire et/ou ré troalvéolaire sélectifs pour les régions où la maladie parodontale (autre qu'une gingivite nonspécifique) est cliniquement démon- trable

rétrocoronaire et/ou rétroa -lvéolaire sélectifs pour les régions où la maladie parodontale (autre qu'une gingivite non spécifique) est cliniquement démontrable

Bilan complet en T.I.B possible si examen clinique le justifie

rétroalvéolaire sélectif ou rétrocoronaire des régions où la maladie parodontale (autre qu'une gingivite non spécifique) est cliniquement démontrable Bilan complet en T.I.B possible si examen clinique le justifie

rétroalvéolaire sélectif ou rétrocoronaire des régions

où une maladie parodontale (autre qu'une gingivite non spécifique) est cliniquement

démontrable

Bilan complet en T.I.B possible si examen clinique le justifie

Néant

Détermination du stade de développement

Généralement non approprié

Examen radiographique personnalisé : soit rétroalvéolaire/occlusal soit cliché panoramique

Examen péri-apical ou cliché panoramique pour évaluation de la troisième molaire

* examen panoramique (signes d’appel) complété si nécessaire par des clichés rétroalvéolaires

* Situations cliniques pour lesquelles les radiographies peuvent être indiquées : A. Anamnèse

1. Traitement parodontal ou endodontique antérieur.

2. Notion de traumatisme ou de douleur.

3. Passé familial d'anomalies dentaires.

4. Évaluation post-opératoire de guérison.

5. Présence d'implants.

B. Signes cliniques

1. Signe clinique de maladie parodontale.

2. Reconstitution étendue ou profonde.

3. Caries profondes.

4. Malpositions ou inclusions dentaires cliniquement évidentes.

5. Tuméfaction.

6. Signe de traumatisme facial.

7. Mobilité dentaire.

8. Fistule ou infection sinusienne.

9. Suspicion clinique de pathologie des sinus.

10. Anomalies de croissance.

11. Localisation odonto-stomalogique d'une maladie systémique connue ou suspectée ou d’une maladie générale.

12. Signes neurologiques à l'étage cervico-céphalique.

13. Douleur et/ou dysfonction de l'articulation temporo-mandibulaire.

14. Asymétrie faciale.

15. Pilier dentaire pour prothèse partielle fixe ou amovible.

16. Saignement inexpliqué.

17. Sensibilité dentaire inexpliquée.

18. Éruption, diastème ou déplacement dentaire inhabituel.

19. Morphologie, calcification ou couleur inhabituelle des dents.

20. Dents manquantes pour une raison inconnue.

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C. Circonstances particulières

Examens pré- per- et post-opératoires dans les différents domaines de l’odontologie sans exception

** Les patients à risque de carie élevé peuvent présenter l'une des caractéristiques suivantes : 1. Atteintes carieuses multiples.

2. Notion de récidives carieuses.

3. Reconstitution de mauvaise qualité.

4. Mauvaise hygiène buccale.

5. Imprégnation fluorée insuffisante.

6. Allaitement prolongé (biberon ou sein).

7. Régime à forte teneur en saccharose.

8. Santé dentaire familiale déficiente.

9. Défauts de formation de l'émail.

10. Défauts de croissance.

11. Xérostomie.

12. Anomalies génétiques des dents.

13. Nombreuses reconstitutions multi-surface.

14. Chimiothérapie/Radiothérapie.

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A RGUMENTAIRE

Les examens radiologiques ont pour but la mise en évidence, la caractérisation, l'évaluation lésionnelle et le suivi des pathologies. Ces examens impliquent une exposition des patients aux rayonnements X. Les praticiens doivent par conséquent, avant de réaliser un examen radiographique, en déterminer le bien- fondé.

Jusqu’à l’introduction de la radiographie panoramique, la radiographie intra-orale a été la technique spécifique en radiologie dentaire pour des patients chez lesquels l’établissement d’un diagnostic et d’un plan de traitement nécessitaient la réalisation de clichés radiographiques.

La stratégie diagnostique a été, pendant quelques temps, de réaliser à la fois une radiographie panoramique et un status complet. Cependant, ces dernières années, en dehors d’indications spécifiques, il est devenu habituel de réaliser en premier lieu une radiographie panoramique, puis de la compléter sur la base des informations obtenues par des radiographies intra-orales. Dans certains cas, les informations obtenues par des clichés panoramiques peuvent s’avérer suffisantes (1).

Chez des patients dont l’état buccal nécessite la radiographie de toutes les dents de l’arcade, et de l’os environnant, un bilan complet (radiographies rétro alvéolaires et/ou rétro coronaires peut être nécessaire).

Plusieurs pays, (Etats-Unis, Royaume-Uni, Canada) ont encouragé des organismes reconnus et groupements de sociétés scientifiques à élaborer des recommandations ou “Guidelines”(2-12).

Ces dernières concernent en particulier :

• la radioprotection,

• la sélection des patients et la justification clinique des examens,

• les équipements,

• la formation des praticiens,

• les programmes d’assurance qualité.

La détermination et l'application de critères de sélection des patients doivent garantir une meilleure utilisation de la radiographie : ces critères de sélection reposent sur les conditions cliniques des patients et leurs antécédents.

L'application de ces critères permet une meilleure utilisation des rayons X, c'est-à-dire une réduction : - de leur utilisation abusive (cette dernière se traduit par une exposition excessive)

- de leur sous-utilisation (aboutissant à l'établissement d'un diagnostic incomplet ou erroné).

Ces critères ou "guidelines" ne constituent ni des obligations, ni des règlements, mais simplement des recommandations fondées sur une analyse de la littérature scientifique.

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Le groupe de travail a proposé de prendre pour référence de départ de sa réflexion les recommandations faites dans les rapports suivants :

• Food and Drug Administration. The selection of patients for X-Ray examinations.

Rockville : FDA, Center for devices and Radiological Health, 1987 (2).

• Advisory Board in General Dental Practice. Clinical standards in general practice.

London : Royal College of Surgeons of England, 1991 (7).

• National Radiological Protection Board, Royal College of Radiologists. Guidelines on radiology standard for primary dental care.

Chilton : NRPB, RCR, 1994 (12).

Les articles de langue française et anglaise cités en annexe ont complété cette réflexion.

Le groupe de travail de l’ANDEM propose d’utiliser :

- le terme de bilan en Téléradiographie Intra-Buccale (T.I.B.) au lieu de status long-cône jugé impropre. Ce bilan correspond à la réalisation de radiographies intra-buccales rétroalvéolaires également appelées rétroalvéolaires, et de radiographies intra-buccales rétrocoronaires.

- le terme de radiographies rétrocoronaires au lieu de radiographies "bitewings".

I. L A RADIOGRAPHIE PANORAMIQUE

Méthode d'exploration radiologique dentaire extra-orale, pratiquement synonyme, aujourd'hui, d'orthopantomogramme (OPT), le panoramique dentaire permet de dérouler facilement sur un seul film, au prix d'une faible exposition, l'image des deux arcades, d'une articulation temporo-mandibulaire à l'autre. Il faut différencier les méthodes avec film intra-buccal et les méthodes extra-orales dont l'orthopantomogramme; l'intérêt évident du panoramique devrait faire abandonner totalement l'usage du tube intra-buccal (13).

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1. RECOMMANDATIONS TECHNIQUES

Le centre de rotation des appareils actuels se déplace de façon continue : la course demi-élliptique est réglable selon la forme de l'arcade. Ils développent de 50 à 80 kV pour un ampérage de 4 à 15mA.

Radiographie panoramique (12)

Les équipements doivent comprendre des systèmes de contrôle de positionnement du patient.

L'utilisation d'écrans terres rares et d'un système de sélection d'ampérage compatible à l’utilisation de ces écrans est recommandée.

2. INTÉRÊT

Le cliché panoramique répond à (13) :

• une logique anatomique en replaçant dans ses dimensions le système dentaire, dans son environnement naturel (bases osseuses, cavités pneumatiques, parties molles....),

• une logique anatomique permettant une comparaison bilatérale, toujours souhaitable,

• une logique diagnostique, privilégiant le "global" sans occulter le "particulier".

3. LECTURE DU CLICHÉ

Examen souvent prescrit en première intention pour obtenir un bilan dento-maxillaire, le cliché panoramique permet une appréciation globale des structures dento-maxillaires et de leur environnement . La lecture du cliché est consignée et validée par un compte rendu. La rédaction du compte rendu constitue l’acte médical de la démarche radiologique.

L’arrêté du 6 Août 1991 (14) relatif à la nomenclature des actes radiologiques précise que tous les examens de radiodiagnostic doivent comprendre un compte rendu écrit, signé par le praticien et portant les noms et prénoms du malade ainsi que le nom du praticien et la date de l’examen (chap. 1^er, art. 2).

La lecture du cliché panoramique est consignée et validée par un compte rendu. Le compte rendu est une obligation et a valeur médico-légale.

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4. LIMITES

La technique pantomographique génère des déformations verticales et horizontales entraînant des déformations dimensionnelles et un agrandissement global variable avec les appareils, même si la forme générale est conservée.

L'image d'une dent inclinée dans le sens vestibulo-lingual peut apparaître raccourcie, la dent n'étant pas abordée, en raison de sa position, perpendiculairement à son grand axe.

Les limites du panoramique sont à connaître et le replacent dans un protocole cohérent d'imagerie. (voir critères de sélection).

Examen permettant l’obtention d’une image bidimensionnelle, il peut être dans certaines indications complété ou remplacé par d’autres techniques radiographiques (clichés rétro-alvéolaires, rétrocoronaires, occlusaux, téléradiographie crânio-faciale, tomographies) ou d’imagerie (Scanner à RX, imagerie par résonance magnétique, échographie...).

II. L E BILAN EN TÉLÉRADIOGRAPHIE INTRA - BUCCALE ( T . I . B .)

1. DÉFINITION

Le terme de "Status" peut prêter à confusion dans la mesure où un appareil de radiographie panoramique avec foyer endobuccal porte également ce nom. Désigné sous le terme anglo-saxon "full mouth status" le Bilan en Téléradiographie Intra-buccale consiste en un ensemble de clichés radiographiques réalisés par la technique des "plans parallèles" improprement et communément appelée technique du "long-cône".

Cette technique intra-orale nécessite l'utilisation de clichés rétro- alvéolaires et rétro-coronaires.

2. TECHNIQUE DU BILAN EN TÉLÉRADIOGRAPHIE INTRA-BUCCALE

Les progrès technologiques permettent d'envisager l'éloignement du tube radiogène, la conicité du

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en arrière et parallèlement au grand axe de la dent examinée, le rayon directeur étant perpendiculaire à la dent et au film.

L'éloignement du tube amène la distance foyer-film à 40-50 cm et l'orthogonalité du rayon au film et à l'objet, permettent d'obtenir une projection morphologique et dimensionnelle la plus fidèle possible des structures dentaires et alvéolaires.

La technique du bilan en téléradiographie intra-buccale nécessite l'utilisation de porte-films assurant des conditions strictes d'orthogonalité entre le film et le rayonnement.

L’orthogonalité entre le rayon et le grand axe de la dent est systématiquement recherchée dans le positionnement de la partie intra-buccale du porte-film. Les conditions anatomiques particulières (palais plat ou plancher peu profond, racines dentaires longues, dents de sagesses incluses en situation distale ou haute) obligent parfois à recourir à des techniques voisines de la bissectrice.

3. CLICHÉS RÉTRO-CORONAIRES

Les clichés rétro-coronaires utilisent des films soit porteurs d'une ailette de papier destinée à être mordue par le patient , soit maintenus par des porte-films spéciaux. Le film est positionné en arrière des couronnes dans le secteur molaire-prémolaire. Cette technique ignore délibérément les racines pour donner une image de haute qualité des couronnes antagonistes, des rebords alvéolaires maxillaires et mandibulaires et des espaces inter-dentaires. Ces clichés comptent parmi ceux qui peuvent apporter le maximum d’information locale au praticien. Ils fournissent en un seul film une image précise des couronnes dentaires et des rebords alvéolaires maxillaires et mandibulaires (15).

Pour des raisons de projection dans le sens horizontal, l’utilisation de films de format (55 x 27 mm) est à proscrire.

4. INTÉRÊT

Les conditions géométriques d'acquisition des images en téléradiographie intra-buccale en font une méthode bio-mensurative dans le plan d’examen. La déformation et l’agrandissement minimes rendent l'image directement et fidèlement mesurable. Il en est de même, des clichés rétro-coronaires : méthode orthogonale donc mensurative, elle s'intègre parfaitement au bilan en téléradiographie intra-buccale.

(24)

Un bilan complet est constitué par une série de clichés dont le nombre et l’ordonnance dépendent de l’âge du patient, des circonstances de l’examen, des indications ; on utilise habituellement des films 20 x 30 mm et 40 x 30 mm.

La réalisation d’un bilan en téléradiographie intra-buccale (T.I.B.) nécessite l’utilisation d’un système de collimation et de supports et porte-films adaptés à la réalisation de la technique des plans parallèles.

La technique du Bilan en Téléradiographie Intra-buccale a trois caractéristiques remarquables :

- Une distance foyer-film d’au moins 40 cm.

- Un parallélisme entre le plan du film et le plan formé par l'axe des dents à radiographier, dans le plan horizontal et vertical, autant que l'anatomie le permet.

- L’utilisation de supports et de porte-films permettant un centrage du faisceau et l’assurance d’un rayon directeur perpendiculaire à la surface du film.

5. NOMBRE DE CLICHÉS

Les recommandations de la littérature étrangère internationale sont les suivantes (2, 12) : 5.1. Enfant en denture de lait

Un examen radiographique intra-oral complet chez un tout petit enfant en denture de lait (selon Ben -Zur) nécessite deux films 20 x 30 mm pour des rétrocoronaires et deux films 30 x 40 mm pour des vues occlusales du groupe incisivo-canin.

Chez l’enfant en âge préscolaire, vers 6 ans, on réalisera un bilan selon Hotz : dans la région des incisives, on pourra utiliser des films 20 x 30 mm ou 30 x 40 mm, selon la place disponible.

5.2. Enfant en denture mixte

Le status de l’enfant en denture mixte se compose de 10 films, de format 30 x 40 mm. Pour la région incisive, il est possible d’utiliser le format 20 x 30 mm. On peut le compléter par des

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5.3. Adolescent en denture complète

Le status radiographique d’une denture définitive complète est formé de :

- 13 films intra-buccaux rétroalvéolaires sans les dents de sagesse, (donc 17 avec les dents de sagesse) complétées par deux radiographies rétroalvéolaires (quatre si les dents de sagesses sont présentes).

Ce nombre peut varier selon les auteurs en fonction de l’utilisation de clichés 24x40 mm au lieu de 30 x 40 mm ; dans le secteur antérieur afin d’éviter les recouvrements. Il sera éventuellement réduit en fonction de la taille des arcades et du nombre des dents.

5.4. Adulte en denture complète

Un bilan complet des arcades dentaires d'un patient adulte comprend au maximum 21 films avec les clichés rétro-coronaires : (17 clichés rétro-alvéolaires et 4 clichés rétro-coronaires).

6. RECOMMANDATIONS TECHNIQUES

Les équipements radiographiques pour la radiographie intra-orale ne doivent pas comporter de tube radiogène produisant un rayonnement X sous moins de 50kV. Une tension optimale en radiographie dentaire se situe entre 60 et 90kV selon les techniques utilisées.

L’utilisation pouvant développer un kilo-voltage de 90kV est souhaitée pour la réalisation d’un bilan en technique des plans parallèles (12).

Le groupe de travail recommande l’utilisation d’un collimateur aux dimensions du film.

Les temps d'exposition nécessaires à l'obtention de clichés intra-oraux sont fonction :

• de la tension de l'appareil,

• de l’intensité (mA),

• de la filtration totale du rayon,

• de la distance foyer - peau,

• du type de film,

• du type de patient,

• de la zone radiographiée.

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Les équipements doivent permettre de choisir une plage de temps de pose telle que des films dentaires du groupe D ou plus rapides puissent être exposés correctement et de manière homogène (12).

III. J USTIFICATIONS CLINIQUES DES EXAMENS PANORAMIQUES ET DU STATUS

La détermination et l’application de critères de sélection des patients doivent garantir une meilleure utilisation de la radiographie d’un point de vue diagnostique ainsi qu’une réduction des coûts (2). Il est fondamental que toute exposition aux radiations ionisantes dans l'exercice dentaire soit cliniquement justifiée. La décision étant prise, à la suite de l’examen clinique, de réaliser un examen radiographique, soit le praticien effectue lui-même ses clichés, soit l’examen est délégué à un praticien compétent dans l’exercice de la radiologie.

Le choix entre différentes techniques d’examen repose sur la méthode permettant le diagnostic le plus précis pour une exposition.

La décision d’entreprendre un examen radiographique revient en dernier lieu au jugement du praticien, cependant, des critères de décision (guidelines) constituent une aide précieuse au choix de l'examen. De tels critères doivent être établis sur la base d'une parfaite connaissance de la littérature, de la sensibilité et de la spécificité des techniques d'imagerie et de la prise en compte des bénéfices et risques potentiels (12).

Les critères de sélection reposent sur les conditions cliniques des patients, les symptômes et antécédents.

Ils permettent de déterminer pour quels patients les examens radiographiques sont profitables (2).

Il y a très peu de publications concernant les recommandations, la sélection, le choix des techniques.

Cependant, on peut se référer aux travaux de 1987 réalisés sous l’égide de la FDA (2). Ces travaux établissent une stratégie de la "prise en charge radiographique" du patient. Ces critères sont appropriés à la prévalence et à l'incidence des pathologies buccales (caries...) aux U.S.A. Cependant, ils constituent un modèle utile à suivre.

Ces recommandations ont en conséquence, été reprises en 1991 au Royaume-Uni dans un rapport destiné aux chirurgiens-dentistes (7).

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relatives aux soins dentaires reprennent et complètent parfaitement les recommandations réalisées sous l’égide de la FDA en 1987 (2).

1. CRITÈRES DE SÉLECTION

1.1. Recommandations ou "guidelines" de la FDA (2) et commentaires

Les recommandations figurant dans ce tableau ont été établies par un collège composé de représentants des organismes américains suivants :

* Academy of General Dentistry ;

* American Academy of Dental radiology ;

* American Academy of Oral Medicine ;

* American Academy of Pediatric ;

* Dentistry ; American Academy of Periodontology ;

* American Dental Association ;

sous l'égide de la Food and Drug Administration (FDA).

Les principes qui sous-tendent ces recommandations apparaîssent dans leur présentation en tableau (tableau 1 et annexe au tableau 1).

Trois idées se dégagent :

- Premièrement les patients ont été classés par type de consultation : première visite ou suivi.

- Deuxièmement, les patients sont regroupés en fonction de leur stade de développement dentaire (5 stades).

- Troisièmement, enfin, un facteur de risque, lié à la présence ou à l'absence de certaines conditions, complète la classification. Ces risques sont répertoriés dans les quatre dernières rangées de la colonne de gauche ; une annexe au tableau 1 donne la définition de la catégorie à haut risque.

(28)

TABLEAU 1

TRADUCTION DES RECOMMANDATIONS DE LA FDA (2)

CATÉGORIE DE PATIENT

ENFANT Denture lactéale (avant l'éruption de

la première dent permanente)

ENFANT Denture mixte (après l'éruption de la première

dent permanente)

ADOLESCENT Denture permanente (avant éruption des dents

de sagesse)

ADULTE Dentés

ADULTE Edentés

Première visite*

Tous les nouveaux patients afin de constater le stade de développement et les affections

Examen rétrocoron- aire des régions distales si les surfaces proximales des dents de lait ne sont ni visibles ni sondables

clichés péri-apicaux

±occlusaux et rétro- coronaires postérieurs ou cliché panoramique et bitewings postérieurs

cliché rétro-coronaires des régions distales et rétro- alvéolaires sélectifs. Status de la bouche complète par technique long cône lorsque le patient présente des signes cliniques de maladie dentaire diffuse ou des antécédents de soins intensifs

cliché rétro-coronaires des régions distales et rétroalvéolaires sélectifs. Status de la bouche complète par technique long cône lorsque le patient présente des signes cliniques de maladie dentaire diffuse ou des antécédents de soins dentaires intensifs

Status de la bouche complète ou examen panoramique

Visites suivantes C aries cliniques ou risques très élevés**

Examen rétrocoron- aire des régions distales tous les 6 mois ou jusqu'à disparition de toute lésion carieuse

Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 6 mois jusqu'à disparition de toute lésion carieuse

Examen rétrocoronaire des régions distales tous les 6 à 12 mois ou jusqu'à disparition de toute lésion carieuse

Néant

Pas de caries cliniques et pas de risques très élevés**

Examen rétrocoron- aire des régions distales tous les 12 à 24 mois si les surfaces proximales des dents de lait ne sont ni visibles ni sondables

Examen rétrocoronaire des régions postérieurees tous les 12 à 24 mois

Néant

Maladies

parodontales ou antécédents de traitement parodontal

Examen radiographique personnalisé : rétrocoronaires et/ou rétroalvéolaires séle- ctifs pour les régions où la maladie parodontale (autre qu'une gingivite non

rétrocoronaires et/ou rétroal -véolaires sélectifs pour les régions où la maladie parodontale (autre qu'une gingivite non spécifique) est cliniquement démontrable

Examen radiographique personnalisés :

rétroalvéolaires sélectifs ou rétrocoronaire des régions où la maladie parodontale (autre qu'une gingivite non spécifique) est cliniquement démontrable

rétroalvéolaire sélectifs ou rétro-coronaires des régions où une maladie parodontale (autre qu'une gingivite non spécifique)

Néant

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Détermination du stade de développement

soit rétroalvéolaire/occlusal soit cliché panoramique

Examen péri-apical ou cliché panoramique pour évaluation de la troisième molaire

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* Situations cliniques pour lesquelles les radiographies peuvent être indiquées : A. Anamnèse

1. Traitement parodontal ou endodontique antérieur.

2. Notion de traumatisme ou de douleur.

3. Passé familial d'anomalies dentaires.

4. Évaluation post-opératoire de guérison.

5. Présence d'implants.

B. Signes cliniques

1. Signe clinique de maladie parodontale.

2. Reconstitution étendue ou profonde.

3. Caries profondes.

4. Malpositions ou inclusions dentaires cliniquement évidentes.

5. Tuméfaction.

6. Signe de traumatisme facial.

7. Mobilité dentaire.

8. Fistule ou infection sinusienne.

9. Suspicion clinique de pathologie des sinus.

10. Anomalies de croissance.

11. Localisation odonto-stomalogique d'une maladie systémique connue ou suspectée.

12. Signes neurologiques à l'étage cervico-céphalique.

13. Douleur et/ou dysfonction de l'articulation temporo-mandibulaire.

14. Asymétrie faciale.

15. Pilier dentaire pour prothèse partielle fixe ou amovible.

16. Saignement inexpliqué.

17. Sensibilité dentaire inexpliquée.

18. Éruption, diastème ou déplacement dentaire inhabituel 19. Morphologie, calcification ou couleur inhabituelle des dents.

20. Dents manquantes pour une raison inconnue.

** Les patients à risque de carie élevé peuvent présenter l'une des caractéristiques suivantes : 1. Atteintes carieuses multiples.

2. Notion de récidives carieuses.

3. Reconstitution de mauvaise qualité.

4. Mauvaise hygiène buccale.

5. Imprégnation fluorée insuffisante.

6. Allaitement prolongé (biberon ou sein).

7. Régime à forte teneur en saccharose.

8. Santé dentaire familiale déficiente.

9. Défauts de formation de l'émail.

10. Défauts de croissance.

11. Xérostomie.

12. Anomalies génétiques des dents.

13. Nombreuses reconstitutions multi-surface.

14. Chimiothérapie/Radiothérapie.

Dans la pratique, les patients s'adressent généralement à un praticien pour un examen de contrôle

(31)

façon précise la probabilité de découvrir des lésions inter-proximales n'ont pas donné de résultats satisfaisants.

Il a donc été nécessaire de recommander différents calendriers de prise de clichés radiographiques. Ces calendriers (indiqués dans le tableau 1) ont été mis au point d'après des recherches sur la vitesse de propagation des caries de l'émail et la catégorie-risque des patients. Pour chaque patient, il incombe au praticien de déterminer la date optimale de l'examen dans les limites de l'intervalle conseillé. Le respect des recommandations devraient ainsi réduire le nombre de radiographies subies par les patients à "haut risque" (2).

2. DES CLICHÉS RÉTRO-ALVÉOLAIRES SÉLECTIFS

Dans ces recommandations, les experts (2) ont entériné le concept de "clichés rétro-alvéolaires sélectifs", c'est-à-dire l'utilisation par un praticien de radiographies rétro-alvéolaires pour examiner une dent ou une région en particulier parce que certains signes, symptômes ou antécédents lui donnent à penser qu'il découvrira ainsi des éléments importants pour le choix des soins à pratiquer. C'est le cas par exemple de restauration large et profonde qui peuvent faire penser à la possibilité de caries sous-jacentes ou l'absence inexpliquée d'une troisième molaire qui peut suggérer une dent retenue (Une liste des situations cliniques pour lesquelles des radiographies peuvent être indiquées est jointe au tableau en annexe 1).

Lorsque l'examen clinique permet la mise en évidence d'une de ces situations, la réalisation de clichés périapicaux est alors recommandée. En l'absence de ces situations cliniques, seul des clichés rétrocoronaires périodiques pour la détection des caries semblent être indiqués.

L'examen radiographique lors de la première visite du patient est un cas particulier. Lors de cette première visite si l'examen clinique révèle des pathologies dentaires ou parodontales importantes, un examen radiographique intra-oral de l'ensemble de la denture est approprié (2).

3. RADIOGRAPHIES PANORAMIQUES ET BILAN COMPLET EN T.I.B.

Les experts (2) se sont également penchés sur la question de savoir si un bilan complet en T.I.B. des arcades dentaires avec rétrocoronaires équivalait d'un point de vue diagnostique, à un examen panoramique complété par des rétrocoronaires.

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3.1. Détection des caries

Le bilan complet en T.I.B. rétroalvéolaires complétées par des rétrocoronaires est supérieur à l'utilisation d'une radiographie panoramique complétés également avec des rétrocoronaires (2).

3.2. Détection de la perte osseuse associée aux maladies parodontales

Il est évident également qu'un bilan complet en T.I.B. des arcades est supérieur à un examen panoramique seul, cependant un examen de la totalité des arcades par rétroalvéolaires avec des rétrocoronaires postérieures est comparable à une radiographie panoramique avec des rétrocoronaires (2).

3.3. Détection des lésions parodontales comportant des atteintes interadiculaires

Les examens périapicaux (clichés rétroalvéolaires) permettent un meilleur diagnostic que l'examen panoramique (2).

3.4. Détection des lésions périapicales radio-claires

Il n'y a pas d'accord formel selon les études. On note une apparente supériorité pour les examens périapicaux (clichés rétroalvéolaires) sur la radiographie panoramique (2).

Le groupe de travail du RCR et du NRPB (12) indique que :

- Les pathologies dentaires les plus fréquemment rencontrées (caries, pathologies parodontales et périapicales), sont repérées avec plus de précision par des techniques intra-orales rétroalvéolaires et rétrocoronaires que par la radiographie panoramique (17, 18).

- La radiographie panoramique est une aide valable au diagnostic, mais son emploi devra être dicté par des critères de sélection spécifiques afin d’obtenir un intérêt diagnostique et de minimiser les clichés inutiles (18-20).

D’autre part :

Le travail de Molander (1) met en évidence que la radiographie panoramique complétée par des clichés intra-oraux sélectifs est suffisante dans la mesure où un examen clinique a été réalisé.

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Le groupe de travail du RCR et du NRPB (12) admet l’absence de critères de sélection largement acceptés pour la radiographie dentaire au Royaume-Uni, recommande l’établissement rapide d’un groupe d’experts pour travailler en ce sens et développer de tels critères.

3.5. Pathologies cachées asymptomatiques

L’analyse de la littérature a montré que l'utilisation de radiographies pour la détection de pathologies asymptomatiques n’était pas justifiée. En conséquence, le groupe d'experts recommande, lors de la première consultation d'un adulte où un examen radiographique complet est recommandé, de réaliser un bilan complet en T.I.B. complété par des rétrocoronaires postérieures plutôt qu'un examen panoramique complété par des rétrocoronaires. La radiographie panoramique peut être une alternative raisonnable lorsque l'on veut contrôler la croissance et la maturation de la denture chez un enfant ainsi que lorsque l'on veut examiner un patient édenté ou bien par exemple, évaluer une large lésion osseuse ou l'état osseux à la suite de traumatisme facial (2).

Des examens panoramiques ont fréquemment été utilisés pour évaluer la présence de lésion cachées (lésion sans expression clinique et symptômes). Ces constatations radiographiques peuvent ainsi inclure : des dents incluses, des apex résiduels, des corps étrangers, des pathologies apicales, des kystes odontogènes ou non, des tumeurs intra-osseuses ou bien d'autres pathologies affectant le métabolisme osseux et des lésions secondaires à des pathologies générales.

Les facteurs à prendre en considération pour justifier l'utilisation d'examens radiographiques comprennent : la prévalence de telle lésion, la probabilité de présence d'une telle lésion sans signe clinique décelable ou symptômes, les conséquences potentielles si ces lésions ne sont pas détectées, et les conséquences de ces constatations radiographiques sur le traitement des patients.

On estime que 85 % des lésions sont des lésions périapicales, 7 % sont des lésions en évolution et leur localisation prévisible, il reste 8 % des lésions qui répondent à la définition de lésions asymptomatiques.

Les experts (2) s’appuient sur un certain nombre d’articles et concluent que les données économiques radiologiques, de prévalence, de morbidité et de mortalité démontrent que la radiographie dentaire n’est pas efficace pour détecter des lésions asymptomatiques cachées.

Il est important pour un praticien de reconnaître la présence de toutes les pathologies visibles sur les clichés radiographiques, mais il est inutile de réaliser des examens radiographiques panoramiques pour dépister des pathologies cachées chez des patients asymptomatiques.

Le groupe de travail de l’ANDEM propose de se reporter au tableau 2 et à son annexe proposant les indications des examens radiographiques en fonction des circonstances cliniques.

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Le groupe de travail du RCR et du NRPB (12) constate également que de nombreux praticiens réalisent des clichés panoramiques à tout nouveau patient sans tenir compte des indications cliniques et de l’intérêt diagnostique.

Ce type de radiographie systématique conduit inévitablement à une exposition superflue aux radiations ionisantes et à une multiplication non appropriée d'actes en particulier lorsque des enfants sont concernés (22-24).

Le groupe de travail du RCR et du NRPB (12) confirme l’intérêt de l’examen panoramique en tant qu’aide au diagnostic dans la mesure où des critères de sélection sont appliqués. Le groupe de travail de l’ANDEM propose que des critères de sélection soient évalués.

Le groupe de travail de l’ANDEM émet plusieurs points de désaccord sur les critères de sélections émis par la FDA 1987. Le groupe de travail a été consulté, et 10 des 11 membres qui ont répondu par écrit, ont proposé de retenir comme recommandations :

- La radiographie panoramique est un examen fondamental de première intention lorsque l’examen clinique le justifie, c’est-à-dire qu’il existe des signes cliniques d’appels.

- Sauf circonstances cliniques particulières, les méthodes d’investigation radiographiques globales doivent être privilégées (cliché panoramique complété par des incidences ponctuelles en fonction de l’examen clinique). L’utilisation de clichés intrabuccaux (rétroalvéolaires et rétrocoronaires) de dimension réduite ne permet pas l'étude de l’environnement dento-maxillaire.

Le groupe de travail a estimé que les indications de la radiographie panoramique étaient insuffisamment représentées dans le tableau 1 de la FDA et a fait les propositions recensées dans le tableau 2. Le groupe souhaite que ses stratégies fassent l’objet d’évaluation pour permettre d’obtenir des preuves justifiant ou non ses recommandations.

D’autre part, les indications des examens radiographiques doivent être étendues :

- Aux examens pré et per-opératoires et aux contrôles post-opératoires dans les différents domaines de l’odontologie sans exclusion.

- Aux patients ayant des pathologies buccodentaires associées à des maladies générales.