L E RETRAITEMENT ENDODONTIQUE

3 - La défaillance et/ou le viellissement d’une restauration coronaire devenue non hermétique peuvent compromettre le succès d’un traitement endodontique sous-jacent et contraindre au RTE.

En dehors de l'urgence, le RTE s'intègre dans un plan de traitement global adapté aux besoins et à la demande de chaque patient. Le RTE n'est indiqué que si la dent peut être ensuite restaurée ou reconstituée de manière durable. L'état général et l'âge du patient peuvent contre-indiquer un RTE, considéré comme plus complexe, plus contraignant et plus aléatoire qu’un TE.

3. CONTRE-INDICATIONS DU RETRAITEMENT ENDODONTIQUE

Les recommandations de la cinquième conférence de consensus en thérapeutique infectieuse sur la prophylaxie de l'endocardite infectieuse (2) concernent le RTE ; elles sont rappelées ci-dessous:

- "Chez les patients à haut risque d'endocardite infectieuse, les pulpopathies, les parodontopathies et les traumatismes nécessitent l'extraction. Les prothèses sur dents à dépulper, les implants et la chirurgie parodontale sont formellement déconseillés".

- "Lors de la préparation à une chirurgie de remplacement valvulaire, les malades rentrent dans la catégorie à haut risque d'endocardite infectieuse; seules seront conservées les dents pulpées ou présentant un traitement endodontique parfait, sans élargissement desmodontal, remontant à plus d'un an, et au parodonte intact. Toutes les autres dents dépulpées dont le traitement endodontique est incomplet, les dents dont le support parodontal est pathologique, les racines et apex persistants seront extraits au moins quinze jours avant l'intervention cardiaque".

4. CRITÈRES DE DÉCISION DU RETRAITEMENT ENDODONTIQUE

Le traitement d'une lésion péri-apicale ou péri-radiculaire radiologiquement apparente sous forme d'une résorption osseuse, en rapport avec une dent ou racine dont le réseau canalaire a déjà été obturé, fait l'objet de controverses. Les variations de pratiques sont connues et aucun consensus professionnel ne semble établi. L'analyse de la littérature n'a pas permis de mettre en évidence de publication indiquant les probabilités de guérison spontanée, de persistance ou d'aggravation des lésions au cours du temps.

En dehors de l'urgence, le praticien a la possibilité d'orienter le traitement vers quatre attitudes différentes selon l'état général du patient, l'état de la dent et de son environnement, les symptômes ressentis par le patient et les signes cliniques observés :

1. abstention thérapeutique et instauration d'un suivi annuel si la dent est asymptomatique et ne présente aucun signe clinique,

2. retraitement endodontique, 3. retraitement par voie chirurgicale,

4. extraction de la dent ou amputation radiculaire dans le cas d'une dent pluri-radiculée.

La décision de RTE ne repose pas uniquement sur des critères objectifs clairement définis. Certains praticiens considèrent que la présence de symptômes et de signes cliniques tels que tuméfactions, fistules, sont les seuls à considérer, alors que d'autres praticiens incluent parmi les indications de RTE tout changement radiologique dans la zone péri-apicale. En théorie, la décision de RTE repose sur l'établissement d'un diagnostic mettant en évidence l'origine endodontique de la pathologie.

Chez les patients n'ayant aucune contre-indication d’ordre général, et pour lesquels la conservation des dents dépulpées et traitées a été jugée possible et souhaitable, l’indication du retraitement sera déterminée en fonction de l’évaluation en terme de critères de succès, d’échecs ou de résultats incertains du traitement canalaire initial (Annexe II), et de la nécessité de réaliser une restauration prothétique :

- Si le succès est établi

Aucune intervention n’est indiquée.

- Si l’échec est établi

Tous les cas avec une pathologie périradiculaire, avec ou sans symptôme, nécessitent un retraitement par voie canalaire ou par voie chirurgicale, dans la mesure où la dent peut être conservée dans un état fonctionnel et où les soins dentaires sont réalisables sur le patient.

Après avoir évalué et compris quelle était la cause de l'échec, le facteur déterminant à considérer entre le

parce que le pronostic de la chirurgie -résection apicale et obturation à retro- est influencé par la qualité de l’obturation canalaire (32-35).

L’endodontie chirurgicale est indiquée dans les autres situations, en particulier si l'accès au réseau canalaire est impossible, fait courir un danger à la dent, ou implique un coût trop élevé. L’abord chirurgical est de plus requis en cas de matériau extrusé, avec persistance sur une longue période de signes et symptômes associés.

- Si le résultat est incertain

Ces situations se caractérisent principalement par l’absence de symptomatologie ou par des symptomatologies frustres associées à des obturations canalaires non conformes sans lésion périradiculaire radiographiquement décelable. Dans ces cas, il existe un risque d'échec potentiel qui peut se manifester tardivement. Deux attitudes peuvent être envisagées : la réintervention dans le but de prévenir un échec futur, ou la surveillance clinique et radiographique, tant que le résulat n’est pas classé comme succès ou échec. Lorsque le praticien est perplexe, face à un dilemme sa décision doit toujours être déterminée en fonction du meilleur bénéfice pour le patient, et sachant qu’il y a rarement urgence à intervenir.

En dernier ressort c’est la nécessité ou non de remplacer la restauration coronaire ou coronoradiculaire qui peut déterminer la décision. Le coût des restaurations étant élevé, il n'est pas raisonnable de réaliser une restauration sur une dent présentant un pronostic endodontique jugé incertain. Ceci conduit à deux solutions chez les sujets sains :

- lorsqu’une restauration coronaire doit être remplacée la réintervention doit être envisagée. Celle-ci est souhaitable dès lors que l’obturation canalaire en place montre des signes évidents de défaillance et si les risques liés à la désobturation sont mineurs par rapport au bénéfice attendu.

- lorsque la restauration coronaire peut être conservée : la réintervention n’est pas utile, mais un suivi clinique et radiographique annuel doit être instauré.

Dans cette dernière éventualité la notion de suivi clinique et radiographique est importante, afin de prévenir les conséquences locales et à distance du développement d’un foyer infectieux, qui resterait méconnu pendant plusieurs années.

Après avoir posé l’indication d’un retraitement, le praticien doit s’interroger sur la faisabilité de l’intervention. La décision de reprendre le traitement dépend de sa faisabilité.

La faisabilité du retraitement implique une analyse individuelle de chaque cas clinique et l’évaluation des paramètres suivants :

• histoire du cas,

• situation clinique,

• anatomie,

• nature de l'obturation canalaire en place,

• facteurs réduisant les chances de succès,

• possibilité de complications au cours du retraitement,

• coopération du patient,

• compétence de l'opérateur.

La prise en considération de tous ces éléments intervient dans le pronostic et conduit soit à confirmer la décision, soit à modifier la décision d'intervention : vers l'abstention; vers la chirurgie : résection, hémisection, amputation; vers l'extraction.

Pour tous les auteurs le retraitement endodontique est une thérapeutique qui, en règle générale, requiert un temps d’intervention plus long qu’un traitement canalaire initial. L’impossibilité pour le praticien de prendre le temps nécessaire à l’intervention ne doit pas conduire :

• à privilégier abusivement le retraitement par voie chirurgicale,

• à l’abstention systématique conduisant à ignorer des foyers infectieux et à réaliser des restaurations prothétiques sur des dents au pronostic endodontique douteux,

• à la mise en œuvre de techniques iatrogènes (retraitement effectué avec des insuffisances et/ou des fautes opératoires). Compte tenu de la spécificité des techniques de retraitement endodontiques, il est concevable que le praticien généraliste qui s’estime insuffisamment compétent puisse adresser son patient à un praticien ayant une expérience et une compétence reconnues en matière de pratique endodontique.

Le praticien doit informer le patient du bénéfice et des risques encourus, des aléas potentiels, des complications possibles du retraitement endodontique, des répercussions sur le plan de traitement buccodentaire. Le consentement éclairé du patient doit être obtenu avant d’entreprendre le retraitement.

En fonction des données disponibles, le groupe de travail recommande d’utiliser les critères résumés dans l'annexe II pour évaluer les traitements endodontiques, et propose un organigramme pour le retraitement

5. EFFICACITÉ DU RETRAITEMENT ENDODONTIQUE

L'efficacité du RTE est souvent appréciée par la qualité technique et matérielle de la procédure d'obturation endodontique que reflète une image radiologique. L'efficacité du RTE peut aussi se définir en terme de disparition de symptômes et signes cliniques; en terme de guérison, de persistance, d'amélioration ou d'aggravation de la lésion osseuse à l'aide d'une évaluation radiologique. L'efficacité du RTE peut également tenir compte de composantes fonctionnelles et du degré de satisfaction du patient.

Une étude de Bergenholtz et col. en 1979 (24) présente les résultats d'un suivi de deux ans, de patients pour qui un RTE était indiqué. Les soins ont été effectués par des étudiants du Département d'Endodontie du Service d'Odontologie de Gothenburg, Suède. Au départ, 410 patients (170 hommes et 240 femmes) ont été inclus dans l'étude et un total de 660 racines ont été retraitées. Deux indications de RTE ont été distinguées. Une première indication concernant 351 racines asymptomatiques, sans lésion apicale radiologiquement visible, mais présentant des insuffisances techniques dans l'obturation du réseau canalaire. Les racines étaient destinées à recevoir une reconstitution coronaire prothétique. Une seconde indication concerne 309 racines en rapport avec une résorption osseuse péri-apicale radiologiquement visible. Pour 537 racines (81 %), l'obturation après RTE était située dans une zone plus apicale que celle du traitement précédent. Lors de la réévaluation, à deux ans, 66 patients étaient perdus de vue et 17 racines ont été extraites ou traitées par chirurgie apicale. Au total 556 racines (84 %) ont été réexaminées. Selon les principes d'une approche conservatrice, dans le premier groupe, pour 86 % des racines, aucune lésion n'est apparue et pour 14 % des racines, il y a eu apparition de lésion péri-apicale.

Dans le second groupe, on note 36,6 % de guérisons et pour 63,4 % des racines, il a été observé une diminution, une persistance ou une aggravation de la résorption osseuse. Un nouveau calcul montre que les pourcentages présentés dans l'article étaient optimistes.

Allen et col. en 1989 (36) publient les résultats d'une étude rétrospective, sur dossier, portant sur 1300 cas de RTE. Les cas sélectionnés ont été suivis à l'Ecole Dentaire de l'Université d'Indiana et dans deux cabinets privés avec pratique exclusive de l'endodontie. Sur les 1300 cas, 767 ont été perdus de vue (51,3 %). Les taux de succès cités dans la publication (65,6 %) ne peuvent pas être pris en considération, en raison de quatre biais majeurs : étude rétrospective; un seul investigateur; proportion très importante de perdus de vue; les performances des praticiens ne reflètent pas celles d'omnipraticiens.

En étant conservateur, le taux de succès est de 32 % (415/1300) alors que les auteurs indiquent 65,6 % (415/633). Les résultats d'une telle étude ne peuvent pas être pris en considération.

Il n'a pas été possible d'identifier une étude prospective comparative établissant scientifiquement la supériorité à long terme du RTE par rapport à l’abstention et à la surveillance radiologique.

Une étude rétrospective de Van Nieuwenhuysen et col., en 1994, (37) met en parallèle les deux attitudes. Un seul investigateur a évalué 1032 racines traitées endodontiquement. Parmi elles, 612 ont été retraitées et 420 racines asymptomatiques, sans signes cliniques et dont l'obturation révèle radiologiquement des insuffisances n'ont pas été retraitées, mais suivies sur une durée médiane de six ans.

Parmi les 612 racines retraitées, 260 l'ont été pour des raisons de lésions péri-apicales et 352 pour des

"raisons prothétiques". Globalement, sur le plan technique, le RTE a été jugé correct pour 52,3 % des racines, amélioré pour 33,8 % des racines, équivalent pour 11,1 % et pire dans 2,8 %. Un ensemble de 420 racines asymptomatiques dont l'obturation endodontique est radiologiquement insuffisante n'ont pas été retraitées mais suivies radiologiquement sur une durée moyenne de six ans. 83,1 % des racines ne présentent pas de lésions péri-apicales radiologiquement visibles. L'évaluation clinique et radiologique montre que la situation initiale reste stable dans 94,8 % des cas. Une guérison partielle ou totale intervient dans 2,4 % des cas. L'apparition ou l'augmentation de taille d'une petite image péri-apicale radio claire a été observée dans 2,8 % des cas.

Tant qu'il n'y aura pas d'études avec une méthodologie rigoureuse et apportant des preuves justifiant les indications de RTE, il ne sera pas possible de recommander de manière formelle une attitude thérapeutique particulière.

En l’absence de preuves suffisantes le groupe de travail estime que le retraitement endodontique se justifie dans un certain nombre de situations cliniques, dont les complications péri-apicales et les obturations manifestement déficientes lorsqu’un traitement restaurateur de la dent est nécessaire. Compte tenu du fait que le retraitement endodontique est une thérapeutique plus aléatoire qu’un traitement canalaire initial et que le pronostic du retraitement est moins bon, le groupe de travail insiste sur la nécessité de prévenir les échecs endodontiques et d’indiquer le retraitement endodontique à bon escient.

6. LES MOYENS THÉRAPEUTIQUES

Le groupe d’expert ne juge pas nécessaire de décrire les différentes techniques de désobturation coronoradiculaire. Il insiste sur le fait que ces techniques doivent être sélectionnées en fonction du moindre traumatisme pour la meilleure efficacité. La programmation du traitement comporte deux étapes thérapeutiques (annexe IV protocole thérapeutique du RE).

6.1. Accès aux orifices canalaires Les restaurations coronaires :

La recherche des orifices canalaires implique le franchissement des obstacles coronaires que représentent les restaurations en place. Deux solutions principales s’offrent au praticien :

- Déposer les restaurations déficientes (adaptation marginale insuffisante, récidive de carie) ou devant être refaites dans le cadre d’un traitement prothétique global, avant d’entreprendre le retraitement, et réaliser des restaurations provisoires adaptées.

- Aménager à titre temporaire les restaurations paraissant satisfaisantes et compatibles avec la pose d’un champ opératoire (digue) et l’obtention d’un accès adéquat aux canaux. Le danger est d’ignorer un problème masqué par la présence de la restauration d’origine et de laisser subsister une infiltration bactérienne préexistante.

L’évaluation de la cavité pulpaire coronaire et des structures dentaires résiduelles associées à diverses considérations [morphologie de la dent, radiographie, fêlures coronaires et fractures verticales, caries, infiltrations, cavité endodontique, isolement, fonction occlusale] sont en faveur de la dépose des restaurations. Cette dépose suivie de la mise en place de restauration transitoires adaptées augmente les chances de succès du retraitement. Cependant dans les cas de restaurations prothétiques importantes, la dépose entraîne des contraintes sévères et ne peut donc être recommandée systématiquement. Chaque situation clinique doit être évaluée en fonction du meilleur bénéfice pour le patient.

Reconstitutions coronoradiculaires et ancrages :

La dépose est généralement nécessaire mais elle peut compromettre l’intégrité et la résistance de la dent.

Des précautions sont à prendre pour éliminer sans détruire et sans fragiliser. Si les risques sont trop importants, l’abord chirurgical peut être préférable.

6.2. Accès aux foramina apicaux

Cette étape est basée sur la reconnaissance et l’élimination des matériaux intracanalaires qui peuvent être classés en 3 catégories :

• pâtes et ciments canalaires,

• matériaux semi-solide (gutta-percha),

• matériaux solides et obstruants (cône d’argents, bris d’instruments).

L’élimination de ces obstacles implique la maîtrise de procédés mécaniques, physiques et chimiques sélectifs. Cette élimination détermine la possibilité de cathétériser le canal et crée les conditions du succès thérapeutique. In fine le canal est repréparé et réobturé. Cette dernière phase concrétise le traitement : elle est soumise aux mêmes principes et objectifs qu’un traitement initial : désinfecter et établir l’herméticité.

Notre groupe estime en accord avec les experts internationaux que le retraitement endodontique est la solution de choix pour traiter l’échec endodontique, mais le rapport bénéfice/risque pour le patient du retraitement endodontique par rapport au retraitement par voie chirurgicale, ou encore pour certaines situations par rapport à l’abstention thérapeutique, reste à établir. Ainsi, le retraitement endodontique est parfois indiqué uniquement pour améliorer la qualité d’une obturation canalaire même lorsque le traitement initial a réussi. Le fait qu'occasionnellement la qualité de la nouvelle obturation ne soit pas améliorée et que la dent ait subi une agression inutile avec des effets adverses potentiels immédiats ou différés conduit à s’interroger sur la justification en toute circonstance du retraitement endodontique.

De grands essais cliniques multicentriques randomisés avec résultats indiscutables évalués à long terme doivent être réalisés afin d’apporter des réponses à ces questions.

Compte tenu que le retraitement endodontique est d’un moins bon pronostic que le traitement endodontique initial et compte tenu des lourdes implications prothétiques des échecs endodontiques, des efforts particuliers doivent être entrepris sans attendre pour favoriser une pratique plus préventive de l’endodontie.

Pour cela une amélioration de la qualité des soins par une meilleure formation des praticiens et une rétribution adéquate des soins endodontiques correspondant au temps et moyens mis en œuvre sont deux conditions nécessaires.

La formation continue des praticiens est une condition essentielle à la mise en œuvre des bonnes pratiques. Elle est obligatoire pour l’intégration des connaissances et de leur évolution rapide. La réactualisation de la nomenclature des actes endodontiques doit tenir compte des efforts de formation. Elle doit intégrer les évolutions qualitatives des thérapeutiques, des coûts techniques et du facteur temps.