L E TRAITEMENT ENDODONTIQUE

1. DÉFINITION DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE

Le traitement endodontique (TE) est une procédure qui s'applique de l'extrémité coronaire à l'extrémité apicale d'un réseau canalaire d'une dent ou racine et qui consiste après diagnostic étiologique, positif et différentiel :

1 - à éliminer et à neutraliser toutes substances organiques (résidus tissulaires, bactéries, produits de l’inflammation) contenues dans le réseau canalaire. Il s'agit du débridement ou parage canalaire ; 2 - à élargir le canal principal ;

3 - à obturer le réseau canalaire.

2. INDICATIONS DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE

1 - Un TE est indiqué pour le traitement des pulpopathies irréversibles (pulpites et nécroses pulpaires et leurs complications) classées dans les catégories III et IV de la classification OMS, et ce quelle que soit la cause de l’inflammation ou de l’infection de la pulpe.

2 - Un TE peut être indiqué sur une dent à pulpe vitale dans les situations cliniques suivantes : pronostic pulpaire douteux avant restauration coronaire, probabilité d’exposition pulpaire au cours du traitement restaurateur, nécessité d’utiliser l’espace pulpaire pour assurer un ancrage radiculaire de la restauration, résections et hémi-sections radiculaires.

3. CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE

Les recommandations de la cinquième conférence de consensus en thérapeutique infectieuse sur la prophylaxie de l'endocardite infectieuse (2) concernent le TE ; elles sont rappelées ci-dessous :

- "Chez les patients à risque d'endocardite infectieuse, les traitements radiculaires peuvent être entrepris à trois conditions : s'ils sont réalisés sous champ opératoire étanche (digue), quand la totalité de l'endodonte est aisément accessible, en une seule séance. Si ces conditions ne sont pas remplies, l'extraction est recommandée. Les soins parodontaux superficiels (détartrage) sont conseillés ; les implants et la chirurgie parodontale sont déconseillés".

- Chez les patients à risque ou présentant des troubles systémiques sévères, les TE sont contre-indiqués (voir recommandations du groupe Antibiothérapie en Odontologie et en Stomatologie).

- Les traitements canalaires sont contre-indiqués pour les dents sans avenir fonctionnel, non restaurables de manière durable ou présentant un support parodontal insuffisant.

4. OBJECTIF DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE

L'objectif principal du TE est de traiter une pulpopathie irréversible et de réaliser une obturation hermétique, dense et homogène, de l'extrémité apicale à l'extrémité coronaire du réseau canalaire. Le TE permet l'élimination et la neutralisation de substances organiques et évite la colonisation bactérienne qui pourrait être à l'origine de l'irritation des tissus péri-apicaux. Le résultat doit être stable et durable. Une fois reconstituée, la dent doit être fonctionnelle, asymptomatique et ne présenter aucun signe clinique. Un des objectifs du TE est aussi de rechercher la guérison d'une pathologie péri-apicale ou péri-radiculaire en rapport avec une dent ou racine.

5. RAPPEL DES PRINCIPES GÉNÉRAUX DU TRAITEMENT ENDODONTIQUE

La décision thérapeutique d'effectuer un TE nécessite : 1 - l’élaboration d’un diagnostic,

2 - la prise en considération de l’état général et de l’âge du patient,

3 - la prise en considération de l'avenir fonctionnel de la dent une fois traitée,

4 - l’intégration de l’acte thérapeutique dans un plan de traitement bucco-dentaire global.

Des recommandations relatives au TE initial ont été publiées par différentes sociétés scientifiques, notamment : The European Society of Endodontology (3).

Des critères d'auto-évaluation ont également été proposés :

- The Faculty of Dental Surgery - Royal College of Surgeons of England Endodontics (4), (Annexe I : critères d'auto-évaluation). L'élaboration de ces recommandations ne repose pas sur des études prouvant clairement la supériorité d'une technique particulière par rapport à d'autres. La lecture des recommandations doit permettre la réalisation la meilleure possible de l’objectif précédemment fixé (Annexe I et II).

Le groupe d'experts insiste sur l'importance du respect d'un protocole opératoire rigoureux. Au cours de la procédure, les principes d'hygiène et d'asepsie sont de règle. Les critères biologiques, notamment de biocompatibilité des matériaux, sont respectés.

6. RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE D’EXAMENS RADIOGRAPHIQUES

Le groupe d'experts recommande la prise de trois clichés radiologiques rétro-alvéolaires : un cliché pré-opératoire, un cliché per-opératoire pris instrument(s) canalaire(s) en place, un cliché post-opératoire. Pour les dents ayant une ou plusieurs racines multicanalaires, un cliché supplémentaire pris selon une incidence excentrée peut s'avérer nécessaire pour dissocier les images canalaires. De même, un cliché supplémentaire peut être pris, cône de gutta-percha en place. La technique du “long-cône” et l'utilisation d'augulateurs sont vivement conseillées.

Des procédés électroniques de détermination de la limite apicale canalaire ont été mis au point. Ils peuvent parfois constituer une aide non négligeable et permettre de réduire le nombre des clichés per-opératoires limes en place (5-7). Si l'efficacité de tels procédés a été montré dans des conditions de laboratoire, leur efficience in vivo reste à prouver dans des conditions expérimentales incontestables.

7. RECOMMANDATIONS CONCERNANT LES PROTOCOLES OPÉRATOIRES¹

1 - Analyser le radiogramme pré-opératoire qui doit visualiser la dent et les tissus péri-apicaux, avec un minimum de distorsion (utiliser des angulateurs).

2 - Préparer la dent au traitement proprement dit (élimination des enduits bactériens et de la carie, ajustement occlusal, restauration éventuelle).

3 - Isoler la dent au moyen de la digue et désinfecter le champ opératoire afin de prévenir l’ensemencement bactérien, et les ingestions/inhalations accidentelles d’instruments, de liquides caustiques ou de débris dentaires au cours du traitement.

4 - Réaliser une préparation intra-coronaire assurant l’élimination de la totalité de la pulpe camérale et l’accès visuel et instrumental direct aux orifices canalaires, ceci sans mutilation excédentaire.

5 - Déterminer une longueur de préparation précise (idéalement située à la jonction cémento-dentinaire, soit en règle générale entre 0,5 et 2 mm en deçà de l’apex radiographique). Cette mesure peut être déterminée radiographiquement ou électroniquement.

6 - Préparer le canal sur toute sa longueur, en éliminant son contenu puis en l’élargissant progressivement depuis la couronne vers l’apex, tout en respectant la forme initiale et en maintenant la constriction apicale. Le choix des instruments et de la technique doit se faire en fonction de la meilleure efficacité pour le moindre risque.

7 - Irriguer abondamment la cavité pulpaire pendant toute la durée de la préparation au moyen d’une solution désinfectante ayant des propriétés solvantes sur les débris organiques et faiblement irritante pour les tissus péri-apicaux. La solution d’irrigation qui fait référence est l’hypochlorite de sodium.

L’utilisation en synergie de l’hypochlorite de sodium à 2,5 % et des ultrasons peut être retenue pour la désinfection canalaire.

8 - Réaliser le traitement en une seule séance, ce qui est généralement rendu possible par l’anesthésie et par l’évaluation du facteur temps. Si plusieurs séances sont nécessaires, après le parage canalaire, placer dans la chambre pulpaire une médication antiseptique destinée à prévenir une éventuelle contamination bactérienne. Cette médication ne doit pas provoquer d’action brutale. Elle doit avoir un pouvoir désinfectant, ne pas être irritante ou nocive pour les tissus dentaires ou péri-radiculaires, ne pas avoir d’effets systémiques, être facilement éliminable. Les désinfectants organiques (phénols, aldéhydes) doivent être proscrits et les escharrotiques (anhydride arsénieux) totalement prohibés. L’hydroxyde de calcium peut être utilisé comme pansement canalaire et constitue une thérapie bactéricide et bactériostatique face à des nécroses pulpaires, des dépassements instrumentaux, des difficultés d’assécher le canal (8, 9). Quelle que soit la solution retenue, le pansement doit être non compressif et protégé par une obturation coronaire hermétique et résistante aux forces d’occlusion.

9 - Après assèchement canalaire rigoureux, réaliser une obturation neutre ayant pour objectif de combler l’espace canalaire en totalité, de façon à sceller toutes les issues du réseau canalaire (canalicules dentinaires, foraminas apicaux et latéraux). Les matériaux d’obturation canalaire utilisés doivent être choisis en fonction de leur biocompatibilité, de leur stabilité chimique et dimensionnelle, de leur insolubilité dans les fluides tissulaires, de leur radio-opacité, et de leur facilité de mise en

oeuvre et de désinsertion. Les techniques associant un matériau neutre semi-solide et un ciment de scellement canalaire (biocompatible) permettant une compression sont recommandées. Les résines phénoplastes ne répondent pas à ces critères et doivent être proscrites. Il est recommandé avant d’obturer de vérifier que la longueur d’obturation ne diffère pas de plus d’1 mm de la longueur fixée au début de la préparation (perte de longueur en cas de courbure).

10 - Evaluer la qualité de l’obturation sur un radiogramme post-opératoire. Le canal doit apparaître totalement obturé ; le profil de l’obturation doit reproduire le profil initial du canal ; aucun vide ne doit être observé entre l’obturation et les parois du canal ; aucune lumière canalaire ne doit être visible au-delà de l’extrémité de l’obturation. Archiver le document.

11 - Protéger immédiatement la dent traitée par une restauration coronaire hermétique. La remise en fonction de la dent traitée par le biais de la restauration d’usage doit intervenir dans les meilleurs délais après disparition des signes cliniques et obtention du consentement éclairé du patient.

8. RECOMMANDATIONS CONCERNANT LE SUIVI POST-OPÉRATOIRE

Tout traitement canalaire doit faire l’objet d’une évaluation clinique et radiographique immédiate, à 1 an, puis au-delà, périodiquement selon les situations.

• Le succès du traitement est établi cliniquement par l’absence de tout symptôme et signe (douleur, fistulisation, tuméfaction, impotence fonctionnelle) et radiographiquement par la présence d’une image normale de l’espace desmodontal périradiculaire.

• L’échec du traitement est établi lorsque persistent des symptômes et signes cliniques aboutissant à une impotence fonctionnelle de la dent et lorsque l’examen radiographique révèle :

- l’apparition, la persistance ou l’augmentation de taille d’une lésion périradiculaire,

- la non disparition de toute lésion dans un délai de 4 ans (la seule exception concerne les images cicatricielles de lésions volumineuses avec un défaut périradiculaire résiduel qui nécessitent toutefois de poursuivre le contrôle.)

- des signes évolutifs de résorption radiculaire, d’hypercémentose ou de condensation osseuse.

En cas de contradiction entre l’évaluation radiographique et les signes cliniques, l’évaluation clinique prime. L’apparition ou la persistance d’une symptomatologie, quelles que soient les données

Si après 4 ans, une réparation périapicale complète n’est pas intervenue, le traitement est définitivement considéré comme un échec et une décision de retraitement endodontique par voie canalaire ou chirurgicale doit être prise dans l’intérêt du patient.

9. EFFICACITÉ DES TRAITEMENTS ENDODONTIQUES

Il est généralement rapporté dans la littérature que le taux de succès des TE serait compris entre 50 % et 95 %. Cette large différence s'explique par des variations de pratiques liées à la compétence du praticien, à la pathologie initiale, à la situation et à l'anatomie de la dent, aux techniques, aux critères de succès du traitement retenus, à la durée de suivi. Les études présentent généralement des biais méthodologiques qui affaiblissent la validité des résultats. C'est ainsi que l'on trouve nombre d'études rétrospectives, transversales, que la proportion de perdus de vue avoisine parfois 50 %, que souvent un seul investigateur recueille les données et que la population étudiée n'est généralement pas représentative de la population générale.

Il n'existe pas de consensus pour les critères de succès et d'échec. Dans certaines études, les critères peuvent tenir compte de données cliniques, radiologiques, bactériologiques ou histologiques. Subjectivité et utilisation de tests peu sensibles ou peu spécifiques altèrent la validité des résultats.

Tant qu'il n'y aura pas, en France, d'études prospectives respectant des critères d'inclusion précis, des critères de succès et d'échec objectifs et validés, faisant intervenir un échantillon représentatif de la population générale et un ensemble représentatif de praticiens, il sera difficile d'obtenir une estimation du taux de réussite d'un TE.

Les évaluations épidémiologiques (10-19) ont montré que la qualité des traitements canalaires effectués en pratique généraliste était insuffisante. Sur la base de l’évaluation radiographique de la qualité de l’obturation canalaire, le taux des traitements endodontiques jugés inadéquats est entre 70 % et 40 %. Ce résultat doit être considéré avec réserve.

Le pourcentage de lésions apicales est significativement supérieur (toutes études confondues) sur les dents traitées endodontiquement par rapport aux dents pathologiques non traitées. La probabilité pour un patient de développer une lésion apicale est 5 à 10 fois plus forte pour les dents traitées que pour les dents pathologiques pour lesquelles aucun traitement endodontique n’a été réalisé. Par exemple, Buckley et col. en 1995 (19) trouvent sur une population de patients consultant de l’Ecole Dentaire du Connecticut, 31,3 % de parodontites apicales sur les dents obturées endodontiquement contre 4,1 % sur

les dents non traitées. Dans cette étude, 42 % seulement des obturations évaluées radiographiquement sont considérées comme techniquement satisfaisantes.

Une étude de Petersson et col. 1991 (12), portant sur les prémolaires et molaires mandibulaires, a montré que les dents incomplètement obturées développaient plus fréquemment des lésions péri-apicales que les dents dont l'obturation endodontique est complète (différence statistiquement significative).

Pour les auteurs cités, il y a nécessité d’améliorer la qualité des traitements endodontiques.

L'analyse de la littérature permet d'identifier un grand nombre de facteurs pouvant potentiellement influencer la réussite ou l'échec d'un TE. Ces facteurs peuvent être rassemblés en plusieurs groupes (liste non exhaustive) :

- facteurs préopératoires : diagnostic, sélection du cas, pronostic, - facteurs liés au patient : âge, état général, coopération,

- facteurs liés à l’organe dentaire et son environnement : état parodontal, relations occlusales, anatomie de la dent et du réseau canalaire, type de dent, accès à la dent ou au réseau canalaire, nature de la pathologie,

- facteurs liés au praticien : compétence, disponibilité,

- facteurs liés au parage canalaire : respect de la chaîne d'asepsie, abondance de l'irrigation canalaire, qualité du débridement canalaire,

- facteurs liés à la mise en forme canalaire : mesure de la longueur de préparation, degré d'ampliation, incidents : perforations, bris d'instruments, surinstrumentation...

- facteurs liés à l'obturation canalaire : matériaux, technique, densité, dépassement de matériaux ou obturation trop courte,

- autres facteurs opératoires : nombre de séances, médications intra-canalaires, prescriptions médicamenteuses,

- facteurs liés à la reconstitution coronaire provisoire et/ou définitive: herméticité du matériau, présence d'un ancrage intra-canalaire et type d'ancrage, type de reconstitution définitive, maintien de l'herméticité, rapports occlusaux, fonction,

- facteur temps d'observation.

L’influence de certains de ces facteurs n’est pas scientifiquement établie et elle est sujette à controverses.

Il s’agit plus particulièrement de l’influence des techniques opératoires de préparation et d’obturation, des

Dans beaucoup d'études, plusieurs paramètres varient. L'influence réelle d'un facteur particulier ne peut pas être déterminée de manière rigoureuse. L'interprétation des résultats est erronée.

Les évaluations comparatives in vitro de l’herméticité des obturations endodontiques en fonction des techniques et des matériaux utilisés ne correspondent pas aux conditions cliniques réelles et ne prennent pas en compte le facteur temps. Bien que certaines techniques d’obturation endodontique se révèlent plus performantes que d’autres in vitro en matière d'herméticité, il n'est pas possible de recommander pour autant, un matériau ou une technique particulière en fonction des seules données in vitro. Les études in vitro sont utiles pour écarter les techniques de préparation et d'obturation endodontiques inefficaces, inutiles ou dangereuses.

Les études épidémiologiques, effectuées dans différents pays, concernant les taux d’échecs et de succès cliniques des traitements endodontiques, n’établissent pas la supériorité d’un matériau ou d’une technique, qu’il s’agisse d’obturation à la pâte, utilisant un monocône ou de la gutta-percha condensée, en tant que facteur d’influence statistiquement significatif de la qualité des résultats (10, 11, 13, 15-17, 19, 20). L’étude de Friedman et col. en 1995 (21) indique que la méthode d’obturation (condensation latérale de gutta-percha versus cône unique scellé au Ketac Endo)‚ n’avait pas d’influence significative à 18 mois sur le taux de succès des traitements.

• L’interprétation radiographique du succès ou de l’échec d’une obturation endodontique pose problème du fait de l’absence de standard concernant le niveau de l’obturation et les images radioclaires apicales.

Certains efforts ont été faits pour corréler les résultats histologiques, cliniques et radiographiques des traitements endodontiques et codifier un index péri-apical (22), mais il n’existe pas de consensus professionnel.

Les propositions de classification en degré des images périapicales (22) sont peu ou pas utilisées dans les évaluations disponibles et peu exploitables en clinique. La classification de Strindberg (1956) semble la plus utilisée. Elle classe les obturations selon trois catégories :

- en sous-obturation (<1mm/apex radiographique) - obturation à niveau (=1mm/apex radiographique) - sur-obturation (>1mm/apex radiographique)

Selon Lin et col. (21) et Friedman et col. (23), il n’y a pas d’incidence d’échec lorsque la limite apicale de l’obturation s’établit à + 1mm de l’apex radiographique.

Certaines études trouvent une corrélation significative entre les dépassements (sur-obturations) et la présence de lésions apicales (10, 16, 19, 24-26). Il semble que l’on doive interpréter ces données comme le fait que la présence d’un dépassement diminue la fréquence des guérisons complètes, en retardant la guérison. Le matériau extrusé n’est pas forcément directement responsable de l'échec et peut être toléré par l’organisme - à l’exception de certaines pâtes type N2 (27). Indépendamment du dépassement, l’infection bactérienne canalaire d’origine a pu persister, ou la surinstrumentation au delà de l’apex souvent à l’origine du dépassement a pu infecter ou réinfecter le périapex.

- Les sous-obturations >2mm sont parfois significativement corrélées à la présence de lésions apicales (10-12, 16, 25).

La notion même de niveau est contestée (14, 15, 28) au profit de la notion de qualité globale de l’obturation supposée ou non hermétique : une obturation à distance de l’apex, la présence de vides le long des parois, une lumière canalaire apicale visible sont les indices d’une absence de scellement apical et sont fréquemment associés à la présence de lésion apicales sur les dents traitées (15, 21, 29).

• S’il semble établi que la présence de lésions périapicales diminue les taux de succès des traitements endodontiques (23, 25, 30), aucune étude ne prouve que la nature ou la taille des lésions périradiculaires influencent systématiquement le pronostic des traitements canalaires initiaux (ce qui semblerait différent pour le retraitement des dents porteuses de lésions, cf. plus loin).

10. CONCLUSION

Le groupe de travail insiste sur le fait que le traitement endodontique est une procédure délicate, exigeant compétence, habileté et maîtrise du geste. La majeure partie de l’intervention se déroule sans perception visuelle, directe ou indirecte, dans une cavité anatomique aux parois minéralisées et de formes variables. De plus le résultat n'est pas toujours prévisible, surtout lorsque l'anatomie radiculaire est complexe.

Le groupe tient à souligner que la faiblesse des preuves scientifiques ne doit pas être interprétée par les praticiens comme une liberté à utiliser indifféremment n’importe quelle technique endodontique de préparation et d’obturation canalaire. Une évaluation des techniques de préparation et d’obturation canalaire s’impose, parallèlement à la recherche et à la mise au point de matériaux permettant une obturation durablement hermétique. En attendant, le groupe d'experts recommande aux praticiens de recourir aux techniques de

sur la nécessité de respecter une chaîne d’asepsie, de limiter le nombre des séances et de protéger l’obturation endodontique par une restauration coronaire, temporaire ou définitive, hermétique. La qualité de l'obturation coronaire est un facteur déterminant de la perennité de l'obturation endodontique (31).

Les techniques d’obturation associant un noyau de gutta-percha condensée associé à un ciment de scellement canalaire sont la référence. Aucune technique d’obturation endodontique ne répond au critère essentiel attendu qui est d’obtenir un scellement hermétique définitif du réseau canalaire.