Plaies traumatiques souillées ou traitées de manière retardée; présence de tissus
dévitalisés, d’inflammation bactérienne > 30% diminué
ANNEXE II
Recommandations et références du groupe de travail Andem 1995 sur "Antibioprophylaxie en chirurgie" (14)
L’antibioprophylaxie doit être réservée aux interventions associées à une fréquence élevée d’infection post-opératoire, ou aux interventions, dont les complications, sont rares, mais graves.
L’antibioprophylaxie s’adresse essentiellement à la chirurgie de classe II (Altemeier), ou chirurgie
“propre-contaminée” : ouverture d’un viscère creux, notamment ceux normalement colonisés par une flore commensale tel le tube digestif, les voies respiratoires, le tractus génital, le tractus urinaire lorsque les urines sont stériles, les voies biliaires, ou en cas de rupture minime d’asepsie.
L’administration intra-veineuse, réalisée au moment de l’induction anesthésique, est une stratégie de choix. La dose utilisée n’est jamais inférieure à la dose thérapeutique standard. Elle est volontiers au niveau des doses unitaires curatives les plus fortes. Le principe général est de réadministrer l’antibiotique toutes les deux demi-vies, (à demi dose si l’administration initiale a comporté une dose unitaire forte) pendant l'intervention.
L’antibioprophylaxie doit être de courte durée, si possible limitée à la période per-opératoire, 24 heures parfois, jamais plus de 48 heures.
Même lorsque des drains ou cathéters restent en place, il n’y a pas de bénéfice démontré à prolonger l’antibioprophylaxie, ni à pratiquer des réinjections lors de leur ablation.
L’antibiotique sélectionné doit être actif sur les bactéries les plus fréquemment responsables d'infections du site opératoire. Le principe est de préférer les antibiotiques ne favorisant pas rapidement l'émergence de résistance bactérienne.
L’antibiotique devra atteindre des concentrations tissulaires supérieures aux CMI (concentation minimale inhibitrice) vis-à-vis des germes habituellement responsables d’infections post-opératoires au site de l’incision.
Le risque infectieux associé aux actes opératoires réalisés par endoscopie (à l'exception des malades ayant une cardiopathie à risque d'endocardite infectieuse), et en particulier la cœliochirurgie, n’a pas fait l’objet d’une évaluation suffisante pour permettre de préconiser des attitudes spécifiques.
ANNEXE III
Recommandations et références du groupe de travail Andem 1994 sur la prescription plurimédicamenteuse chez la personne âgée de plus de 70 ans (16)
1. La prescription médicamenteuse après 70 ans impose de connaître les antécédents du malade, ses maladies en cours et ses facteurs de risque. Il est nécessaire de hiérarchiser les objectifs thérapeutiques en prenant en compte le pronostic vital et fonctionnel, et la qualité de vie.
Les objectifs thérapeutiques doivent être clairs pour le médecin qui les expliquera au malade et si nécessaire à son entourage. Il importe en particulier de bien séparer ceux qui visent au traitement d’une maladie aiguë transitoire de ceux qui visent au traitement d’une maladie chronique.
2. Avant de prescrire, il faut connaître les antécédents thérapeutiques et les traitements en cours :
• demander au malade d’apporter les ordonnances des différents prescripteurs;
• s’enquérir des médicaments consommés, y compris par l’automédication qui doit être systématiquement recherchée sans omettre les pommades et les collyres; les médicaments en vente libre comme les antalgiques à visée anti-inflammatoire, l’aspirine, les laxatifs, etc...doivent être particulièrement recherchés;
• apprécier la consommation d’alcool et de tabac;
• pour éviter le double emploi et le risque thérapeutique additif, repérer tous les médicaments qui appartiennent à la même classe thérapeutique, ou qui contiennent le même principe actif, ou qui ont des propriétés pharmacologiques communes en relation ou non avec l’effet thérapeutique recherché (anticholinergiques, neuroleptiques dits ”masqués”etc...)
3. Pour prescrire , il est nécessaire :
• de connaître le poids des malades pour adapter la posologie (ex. : théophylline, digoxine)
• de rechercher une déshydratation et/ou une dénutrition.
• de connaître la fonction rénale et d’adapter la posologie des médicaments à élimination urinaire quand elle est altérée :
- la détermination de la créatinine sérique ne suffit pas : une créatininémie normale au grand âge ne signifie pas que la fonction rénale soit normale car la production musculaire de créatinine diminue dans la même proportion que la filtration glomérulaire (en moyenne 40% après 80 ans).
- la fonction rénale peut être valablement estimée par la détermination de la clairance de la créatinine à l’aide de la formule de Cockcroft ou par le nomogramme de Kampman; ces deux outils d’évaluation de la fonction rénale devraient être insérés dans le dossier médical;
- l’estimation de la clairance de la créatinine doit être faite avant la prescription et, de plus, répétée lors d’un épisode aigu ou annuellement;
- de rechercher une hypotension orthostatique en prenant la tension artérielle couché puis debout (1, 3 et 5ème minutes) et de modifier l’ordonnance si cette anomalie est mise en évidence.
4. Il est nécessaire de s’assurer de l’aptitude du malade à comprendre et à utiliser le traitement prescrit : - il convient d’évaluer l’autonomie en particulier manuelle et dépister d’éventuelles troubles de la vision.
- il convient de s’assurer que le malade a compris les objectifs et les modalités de la prescription.
- en cas de difficultés motrices ou psychiques, une aide adaptée sera proposée (pilulier, assistance d’une tierce personne pour l’administration des médicaments).
5. Comme à tout âge, il faut vérifier que les associations prescrites ne provoquent pas d’interactions médicamenteuses à incidence clinique en se référant au fascicule annexé au dictionnaire Vidal.
6. Au moment de prescrire, il faut :
- prendre des précautions particulières pour les médicaments à marge thérapeutique étroite (digoxine, théophylline, anti-vitamine K, sulfamides hypoglycémiants, anti-convulsivants, etc...), et pour les classes thérapeutiques ayant un impact sur les fonctions cognitives et qui risquent de provoquer une somnolence, une confusion ou des troubles de la coordination et du tonus musculaire (risque de chute);
- penser à la présentation du médicament : éviter les gouttes qui exposent à des erreurs de comptage (proscrire l’utilisation simultanée de deux médicaments actifs sous forme de gouttes), les formes galéniques peu pratiques (suppositoires);
- penser à des horaires faciles à mémoriser adaptés à la vie du malade et à la pharmacocinétique du médicament;
- préférer les médicaments à durée d’action courte et éviter les doses de charge;
- rédiger l’ordonnance en détaillant l’horaire des prescriptions.
7. La prescription d’un nouveau médicament nécessite que l’on prenne en compte l’ensemble des traitements en cours. Une concertation entre les différents prescripteurs est nécessaire.
Le carnet médical de suivi est un outil utile à cet effet et devrait être étendu à l’ensemble des prescriptions des personnes âgées de plus de 70 ans.
9. Chez un sujet âgé de plus de 70 ans, déjà soumis à une prescription plurimédicamenteuse (plus de 2 thérapeutiques), il convient d’éviter l’addition de médicaments, dont l’efficacité reste à établir, et identifiés dans le dictionnaire Vidal par les mentions : "proposé dans", "utilisé dans", "utilisé comme".
10. Chez un sujet âgé de plus de 70 ans, une réévaluation pluriannuelle de toutes les thérapeutiques prescrites doit être faite. Cette réévaluation périodique doit éviter l’utilisation excessivement prolongée de certains médicaments, et simplifier les ordonnances, afin d’augmenter l’observance des traitements indispensables par les malades.
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