Le Pacte Territoire Santé

Il a été lancé en décembre 2012 et comprend 12 engagements (42, 44).

- L'engagement n° 1 du Pacte Territoire Santé concerne la formation des étudiants en médecine. Les étudiants de deuxième cycle des études médicales devrait effectuer un stage d'initiation à la médecine générale de huit semaines. L'engagement n° 1 du Pacte devrait permettre aux étudiants d'avoir davantage accès à ce stage effectué en cabinet de médecine générale (42, 44).

- L'engagement n° 2 du Pacte Territoire Santé concerne le CESP. Il propose la création de 300 CESP chaque année jusqu'en 2017, soit 1500 en tout (22, 42, 44). Ce sont les ARS qui fixent les secteurs géographiques concernés par cette mesure. L’engament n°2 donne aussi aux chirurgiens-dentistes le droit de bénéficier de ce dispositif (22).

- L'engagement n° 3 du pacte devrait permettre de diminuer les difficultés de début d’exercice rencontrées par les jeunes médecins généralistes. Un complément de revenus et une meilleure protection sociale leurs sont proposées. Deux cents contrats de Praticiens Territoriaux de Médecine Générale doivent pour cela être crées en 2013. Il est prévu d’établir 200 contrats supplémentaires en 2014 dans des zones où l’offre de soins est réduite (42, 44).

- Une mesure importante du pacte est la nomination d'un référent unique « installation » dans chaque région, annoncée par l'engagement n° 4 du pacte (42, 44). Il est prévu que chaque ARS dispose d’un guichet unique. Le référent installation sera l’interlocuteur prioritaire dans le but d’apporter toute les informations nécessaires sur le Pacte Santé Territoire (42). Les jeunes médecins souhaitant s'installer en libéral dans leur région seront ainsi accompagnés dans leurs démarches. Le référent installation aide les médecins à définir au mieux leur lieu d'installation ou leur type d'exercice. Il les informe sur les possibilités d’aides à l’installation et sur les procédures nécessaires à effectuer pour en bénéficier (42, 44). Les référents installation renseignent aussi sur les possibilités de stages qui sont offertes aux étudiants en médecine, ainsi que sur les lieux où ils peuvent les réaliser.

Les représentants des jeunes médecins et internes ont été invités à participer aux réunions sur l’installation organisées par les ARS (45).

- Dans le but de développer le travail en équipe, l'engagement n° 5 du pacte prévoit de multiplier par deux le nombre de maisons de santé en un an. Il est prévu de passer entre 2012 et 2013 de 174 à 370 établissements. De nouveaux modes de rémunération des équipes de professionnels de soins doivent être expérimentés dans ce cadre (44).

- L'engagement n°6 propose d'augmenter les lieux de stages pour les étudiants en médecine afin d'établir un lien plus étroit entre les universités et les structures de soins, à savoir les maisons et centres de santé. Dans cette optique, des lieux d'enseignement et de recherche doivent également se développer (42, 44).

intervention d'un l'hôpital (44).

- En octobre 2010, l’organisation de la télémédecine a vu son cadre légal se consolider par le décret d'application de la loi HPST. L'engagement n° 7 du pacte devrait permettre au secteur ambulatoire de bénéficier de ce dispositif. Un accent sera mis sur l’accès à la télémédecine dans les cabinets médicaux, les MSP, les centres de santé et les établissements pour personnes âgées, plus particulièrement ceux situés en territoires sous médicalisés. Plusieurs régions devraient expérimenter de nouvelles méthodes de financement de la télémédecine dans ce type de structures (42, 44).

- Dans un souci d'augmenter le temps effectif des médecins aux soins et de réduire les délais de rendez-vous des patients, les transferts de compétences des médecins à d'autres professionnels de santé devront être accélérés par l'engagement n° 8 du pacte (44).

- L'engagement n° 9 concerne le délai d'accès aux soins. D'ici à 2015, un patient urgent devra être pris en charge dans un délai d’1/2 heure. Pour cela, douze régions devraient voir l'apparition de médecins correspondants du SAMU. Ces médecins volontaires devraient recevoir une formation adaptée à la prise en charge des patients urgents. Un soutien juridique et financier devrait sécuriser leur exercice. Ils seront sollicités par la régulation médicale et le SAMU pour se rendre sur place, en amont du SMUR. L'objectif de cet engagement est de passer de 150 médecins correspondants du SAMU en 2012 à 650 en 2014 afin de couvrir 1 million de personnes sur le territoire (42, 44).

- L'engagement n°10 a pour ambition de développer le partenariat entre les secteurs hospitalier et ambulatoire. Des médecins hospitaliers ou exerçant en centres de santé devraient pouvoir exercer une partie de leur temps en ambulatoire sans perdre leur statut de salariés. Cela permettrait de soutenir les médecins spécialistes installés dans des zones à faible densité médicale (42, 44).

- L'engagement n° 11 doit favoriser la collaboration entre les établissements de santé. Les difficultés juridiques ou financières que rencontrent les professionnels de santé hospitaliers et libéraux à travailler ensemble devraient être réduites par la création par exemple de consultations sur le terrain de spécialistes qui habituellement travaillent à l'hôpital (42, 44).

- Le salariat en centres de santé ainsi que de nouveaux systèmes de rémunérations d'équipes devraient être encouragés grâce au dernier engagement du Pacte Territoire Santé. Seront principalement concernées les structures situées en milieu rural ou semi-rural (31, 44).

Les centres de santé sont des structures où les professionnels de santé, mono ou pluridisciplinaires, sont salariés et doivent pratiquer le tiers payant (31, 46, 47). Comme les MSP, les centres de santé regroupent des professionnels de santé dans un lieu commun. Cependant, contrairement aux maisons de santé, le mode de rémunération des professionnels est quasi-exclusivement de nature salariée. Leur financement est principalement du fait d'organismes à but non lucratif (Mutualité, régime minier etc.) ou de collectivités locales (31). Quelle que soit leur spécialité, les médecins y exercent en secteur 1. La majorité d'entre eux ne participe pas à la PDS (31).

L'élaboration d'un projet de santé, transmis à l'ARS avec le règlement intérieur, prouve que les professionnels travaillent de manière conjointe afin de mieux prendre en charge les patients. Un contrat sur plusieurs années est établi entre les centres de santé et l'ARS en précisant les objectifs et les moyens d'y parvenir. Cela permet à l'ARS d’aider financièrement ces structures. En décembre 2012, on pouvait dénombrer 1600 centres de santé dont 320 étaient multidisciplinaire. Ces structures étaient principalement situées en ville sauf celles qui concernent les centres de santé infirmiers (46). En France, les centres de santé pluridisciplinaires sont habituellement de dimension conséquente et localisés dans la capitale et sa grande couronne, à Lyon, à Marseille ainsi que sur le bassin minier du Nord-Pas-de- Calais (47).

Le développement des centres de santé aurait été ralenti en raison de leurs déficits budgétaires. Ceux-ci pourraient s'expliquer par davantage de charges administratives et structurelles et par une rémunération insuffisante des activités qui y sont pratiquées. La réalisation réduite d'actes techniques rentables diminuerait aussi leur rendement (31).

De nouveaux modes de rémunération de type mixte (avec une part forfaitaire et une part sont en cours de développement. Cela pourrait permettre d'augmenter l'attractivité de ce type de salariat (31).