Les aides à l'installation des médecins

3.3.2.1 Des aides mal connues par certains médecins

Plusieurs médecins interrogés déclaraient peu (voire ne pas) connaître les dispositifs d'aide à l'installation en libéral proposés en France aux jeunes médecins au moment où ils se sont installés.

« Non pas au moment où j'ai fait mon choix euh après j'en ai entendu parler, après. » Profil 2. « Alors à l'époque je pense il n'y en avait pas sauf...peut-être que je sais pas, enfin » Profil 1. « (Coupe la parole) Alors pareil je me suis, je… J'ai une connaissance extrêmement lointaine de ce genre de dispositif, je sais qu’en se renseignant, il doit pouvoir y avoir des dispositifs qui existent .» Profil 5.

« Non, non aucune enfin aide à l'installation oui des conseils par les agents de la sécurité sociale par exemple euh en dehors de ça non. » Profil 11.

3.3.2.2 Des aides non recherchées par les médecins

Plusieurs médecins confiaient qu'ils ne s’étaient pas renseignés sur les aides disponibles.

« Voilà en tout cas, je n'y ai pas eu recours et j'ai pas trop cherché. » Profil 9.

« (Hésitation) Pas nécessairement, j'avoue que je suis pas allé chercher d'aide particulière. »

Profil 8.

« Mais je ne me suis même pas renseigné en fait. Voilà. » Profil 5.

3.3.2.3 Un mauvaise opinion des praticiens sur les aides proposées 3.3.2.3.1 Des aides jugées insuffisantes

Plusieurs médecins considéraient les aides proposées comme insuffisantes.

« C'est pas des mesures qui sont très très... très séduisantes je trouve, pas très incitatives. »

Profil 2.

« Franchement euh, on peut pas dire qu'on soit beaucoup aidé quand même, hein! » Profil 10. « Non, non non ce qui était proposé c'était de la blague donc euh non. » Profil 8.

3.3.2.3.2 Un manque de stabilité

certaine méfiance face à des incitations à l’installation - proposées par la CPAM, selon lui- qui pouvait changer du jour au lendemain.

« Oui moi j'ai l'impression que c'est…… J'ai l'impression…… Ça m'a pas trop fait envie en fait. On se sent toujours un peu pris par la sécu. On sait pas trop comment… On nous dit ça et puis après la fois d'après on sait pas trop… Je suis méfiant en fait. » Profil 6.

3.3.2.4 Des aides inadéquates face aux attentes des médecins 3.3.2.4.1 Des aides concentrées dans certaines zones

Des médecins pensaient que les aides à l'installation n'étaient présentes que dans les zones rurales. Ces aides ne semblaient pas avoir d'influence sur eux.

« Je sais, je sais que ça existe après, je crois pas qu'ici ce soit le cas. Et…et en plus je me dis, on me l'aurait dit non (rires) ? [...] Non, je pense pas, enfin d'après ce que je sais, ça se fait dans les zones désertes enfin… Donc euh moi je voulais pas ça (rires) donc je pense pas que j'aurais choisi une zone comme ça. » Profil 15.

« Alors je suppute que l'aide à l'installation c'est surtout pour des zones sous dotées, je sais pas (hésitation) ben en tout cas je suppose, je suppose que c'est ça et euh aujourd'hui, c'est pas mon projet de m'installer en zone sous dotée, voilà. » Profil 9.

« Euh non (ton sec) puisque les aides sont proposées pour les zones… les déserts médicaux et même avec des aides beaucoup beaucoup plus importantes (élévation de la voix) et je n'y serais pas allé de toute façon. » Profil 3.

Un médecin reconnaissait en avoir en partie bénéficié lors de son installation en libéral.

« Les aides à l'installation, je pense (hésitation) je pense que j'avais bénéficié d'une aide pour l'informatique, que c'était possible, que c'était pas spécifiquement pour l'installation. Pour l'installation, à l'époque, il n'y avait pas de choses comme ça. Je m'étais renseigné, il n'y avait pas d'aides particulières, du moins pas sur .... Je pense qu'il y en avait, je sais qu'il y en avait, c'était pour les zones, des critères bien précis, donc euh c'étaient certaines zones géographiques, bien déterminées. » Profil 4.

3.3.2.4.2 Des aides qui ne répondent pas aux besoins des médecins

L’existence d’aides financières à l’installation n’avait pas influencé le choix de ceux qui en avaient connaissance au moment de leur installation. Les conditions de travail avaient primé

sur la sécurité financière dans leur choix.

« Ah est ce que ça aurait…pfff, non je crois pas. C'est pas d'un point de vue financier parce que finalement dans ces zones-là, pfff... niveau financier c'est pas le problème en fait, il y a beaucoup beaucoup d'activité donc euh (hésitation) c'est pas le point de vue non. » Profil 14 « Les déserts médicaux et même avec des aides beaucoup beaucoup plus importantes (élévation de la voix) et je n'y serais pas allé de toute façon …

Voilà trop de travail. Une activité trop (hésitation) trop difficile. » Profil 3.

Le profil 7 avait notion d'aides proposées par certaines municipalités mais n'avait pas pu en bénéficier.

« Alors des aides financières oui, des aides financières je savais… Je savais qu'on pouvait monter des projets, il y avait certaines mairies qui le faisaient. Mais moi toutes les opportunités que j'ai eues… C'était soit dans des zones qui ne relèvent pas des dispositifs fiscaux soit il n'y avait pas vraiment des opportunités » Profil 7.

Le profil 13 connaissait l'existence des aides à l'installation grâce à sa formation universitaire et à son expérience personnelle. Ces aides ne permettaient pas, selon lui, de compenser les raisons pour lesquelles il ne souhaitait pas s'installer en zone rurale. Il n'avait donc pas souhaité en bénéficier.

« (Coupe la parole) Oui tout à fait oui oui parce qu'on avait eu des cours (hésitation) voilà et mon père étant dans une zone très… En Bourgogne vraiment en pénurie de médecins voilà, j'en avais déjà parlé avec lui je savais que ça existait oui tout à fait…

Non (ton sec) parce que de toute façon ça m'aurait pas influencé, c'est vraiment, c'est pas l'aspect pratique, enfin il y avait vraiment trop de critères personnels en compte pour euh voilà donc du coup non non ça m'a pas influencé. » Profil 13.

La solution au problème de la désertification médicale n’était pas l’incitation financière pour certains médecins. Pour le profil 1 par exemple, bénéficier d’incitations financières n’aidait pas à supporter la relation médecin-patient devenue difficile en libéral.

« Euh...ça n'a pas d'importance parce que ça n'agit sur aucun des éléments que j'ai évoqué

donc c'est pas parce qu'on me donne de l'argent que je vais supporter mieux le fait que les patients soient... qu'on soit clientéliste etc. donc non. » Profil 1.

Même les médecins installés en libéral pensaient que l’existence d’incitations financières n’avait pas influencé leur choix sur le mode d’exercice professionnel.

« Parce que voilà j'avais quand même décidé de m'installer, c'était pas un frein voilà. Si y a eu aide et ben voilà peut-être mais c'était pas ça qui m'aurait décidé à m'installer. » Profil 12.

3.3.3 Le tiers payant intégral

Certains médecins ont abordé le sujet du tiers payant intégral aux cours des entretiens alors que cela ne faisait pas partie des objectifs de l’étude.

De nombreux médecins interrogés étaient favorables à la dispense d'avance des frais, en raison d'une amélioration de l'accès aux soins pour les patients les plus précaires. La figure 4 illustre la réduction de l'accès aux soins qu'engendrerait le paiement à l'acte.

« Moi je pense que c'est une bonne chose qu'ils ne la fasse plus parce que je pense qu'il y a beaucoup de gens qui hésitent à aller voir un médecin généraliste parce qu'ils ont... parce qu'ils ont des difficultés financières. Moi je suis tout à fait pour. » Profil 2.

« Alors oui il y aurait une raison personnelle majeure (insistance) qui est aussi un engagement comment dire (hésitation) politiques et solidaire. C'est-à-dire l'accès aux soins pour le plus grand nombre ...C'est-à-dire l'idée de, de, de ne pas faire l'avance des frais (insistance) et puis l'idée de proposer effectivement un accès aux soins au plus grand nombre. Voilà. Aujourd'hui aider il y a quand même des personnes qui renoncent... Enfin qui renoncent à se faire soigner parce que tout simplement (insistance) ils ne peuvent pas avancer les frais... » Profil 9.

Le profil 9 allait jusqu'à réaliser des consultations gratuites pour permettre au patient de la consulter.

« Quand j'étais collaborateur libéral, des consultations gratuites j'en faisais souvent (insistance). Hein deux à trois par jour. Donc voilà c'était comme ça, c'était aussi un engagement personnel de ma part » Profil 9.

D’autres étaient opposés au tiers payant intégral. Le profil 12 pensait que le tiers payant allait accroître le temps qu'il allait consacrer à sa gestion-comptable, qu’il ne faisait déjà pas correctement. « Ah ben moi il faudrait que je la fasse mieux (ton affirmatif). Voilà c'est-à-dire

que je ne pointe pas, je ne regarde pas, j'ai pas le temps donc la… S’ils veulent nous faire le tiers payant…ça va encore plus long » Profil 12.

Le profil 15 souhaitait maintenir le paiement des consultations pour éviter l’engorgement des cabinets médicaux

« Pour moi le seul effet que ça va avoir : c'est que les gens, ils font comme ils font quand ils vont aux urgences parce que c'est gratuit : ils vont embouteiller nos cabinets. On va se retrouver surchargé, on pourra pas recevoir nos patients rapidement euh voilà. Je vois pas trop l'intérêt. » Profil 15.

Un autre argument avancé contre le tiers payant intégral était la nécessité de compréhension par les patients de ce que coûte réellement la santé. Cet élément est illustré dans la figure 4.

« (rires) Question d'actualité. Euh… Moi je suis pour l'avance des frais. Il faut que… Il faut que les gens se rendent compte qu'ils payent un acte, quel que soit le prix même si c'est le tiers payant pour des gens qui n'ont pas les moyens. » Profil 15.

« Je serais le premier à prôner un peu d'avance des frais aux urgences parce que les gens ne

se rendent pas compte…… Que la santé a un prix et que ce prix-là est supporté par la société ...» Profil 5