L'apprentissage de l'exercice professionnel

3.2.1.5.1 La formation à l'exercice libéral et à l'installation

Pour le profil 16, exercer la médecine générale en libéral aurait dû requérir au préalable une formation supplémentaire spécifique. Il déclarait avoir assisté à un cours sur l'installation qui lui avait fait comprendre ce qu'était exactement un cabinet médical : une entreprise. Il disait être ainsi entré dans l'exercice libéral en toute connaissance de cause.

« Je pense qu'il n'y a eu qu’un seul cours dans ces cours-là qui qui a eu une influence, euh il y a eu un médecin qui nous a expliqué qu’une installation, c'était une entreprise et qu'il fallait arrêter de rêver... Je comprends exactement ce que c'est réellement qu'un cabinet médical, parce qu'effectivement c'est une entreprise quoi […] Je savais où je mettais les pieds (élévation de la voix) quoi. » Profil 16.

S’installer comme médecin généraliste libéral demandait donc d’être initié à la fois à la médecine générale et au libéral. L’envie d’exercer la médecine générale pouvait pâtir du manque de formation au libéral.

Le profil 6 mettait l'accent sur un manque de formation à l'exercice libéral notamment, par manque de stages en médecine ambulatoire. Il pensait que cela pouvait avoir eu un retentissement négatif sur le désir d'exercer en libéral exclusif.

libéral ...Si on n'en avait fait beaucoup plus, je suis sûr qu'il y en aurait sans doute plus qui voudraient s'installer en libéral. » Profil 6.

Les propos du profil 7 étaient un peu plus ambigus. Il exprimait avec hésitation un sentiment de manque de formation sur l'exercice libéral et soulignait qu'un meilleur apprentissage de ce type d'exercice faciliterait l'installation des médecins. Il répondait négativement quant à l'influence de ce critère sur son choix personnel de mode d'installation.

« (hésitation) Alors (rires), (soupir) on a eu des séances donc je peux pas dire que j'ai pas été formé (soupir) je trouve après-coup qu'on est pour le coup…… plutôt très mal formé. Si on avait de meilleures formations ça… Ça… Enfin ça faciliterait grandement l'installation (insistance). » Profil 7.

3.2.1.5.2 L'apprentissage du futur exercice de médecin généraliste a) Les stages réalisés au cours de l'internat

Le profil 16 se sentait mal préparé à l'exercice de la médecine générale ambulatoire et considérait que les stages en ambulatoire étaient importants pour se préparer à ce type exercice.

« Je pense que c'est important de faire un SASPAS parce que ça fait mettre un petit pied en libéral avant les remplacements quoi. Je trouve que c'est très utile. » Profil 16.

Il évoquait un manque de formation à la médecine générale ambulatoire en raison d'une formation hospitalo-centrée. Il se sentait peu apte à faire face aux tâches administratives en cabinet et à prendre en charge les problèmes prévalent en soins de santé primaires.

« On n'est pas très bien formé hein pour la médecine générale (ton affirmatif)... Les compétences en médecine générale on les a pas puisqu'on est formé que, enfin en milieu hospitalier quasiment exclusivement... On apprend plus sur le tas que grâce à nos études […] Oui je trouve qu'on n'est pas bien, on n'est pas bien formé en pédiatrie, on n'est pas bien en dermato, on n'est pas bien formé (hésitation) en orthopédie essentiellement sur le dos, on n'est pas bien formé sur les papiers administratifs, tout ce qui est accident de travail, arrêt de travail, les gens qui sont mis en invalidité les, voilà on est confronté à ce genre de choses et on ne sait pas forcément bien les gérer. » Profil 16.

Les stages réalisés au cours de l'internat jouaient un rôle primordial dans l’apprentissage du futur exercice. Ils étaient déterminants dans le choix de s’installer ou pas en libéral. Ils permettaient à certains de découvrir leur future orientation, à d’autres de conforter leur choix. Le profil 5 pensait que le dernier semestre de l'internat devait être consacré au projet professionnel pour tous les étudiants. Ils devaient pouvoir se former convenablement, que ce soit à la médecine générale libérale ou à d'autres activités qu'ils auraient choisies.

« C'est bien d'aller chez le prat parce que c'est important pour les futurs généralistes […] En termes de cursus …… Moi je pense qu'il faudrait axer le dernier semestre - je suis très attaché au… À l'aspect dernier semestre- au projet professionnel ... S’il a un projet d'installation ou si projet de…… Un projet voilà professionnel y compris dans la médecine générale, qu'il ait la liberté, qu'il ait le choix de pouvoir trouver un stage où il puisse aller voir ce qu'il va pratiquer » .

Il a évoqué son cas personnel, expliquant que son dernier semestre lui a permis d'accéder au poste qu’il occupe actuellement. Pour lui, tout interne de médecine générale devrait avoir les mêmes possibilités, dans une perspective d’implantation dans un territoire.

« Moi ça m'a catapulté enfin moi par exemple j'ai fait un dernier semestre au SAMU, j'ai acquis en tant qu'interne des gestes et des notions et de la médecine d’urgence qui m'ont permis de basculer sur le poste d'assistant et ça m'a préparé à ces fonctions-là. Je pense qu’un interne de médecine gé … S'il a déjà des idées assez précises d'un territoire ou de, il faut qu'il ait la capacité lors de son dernier semestre de commencer à aller s'implanter sur le territoire » Profil 5.

Après son passage dans un stage d'urgence cardiologique et sa confrontation aux urgences médicales pendant ses différents stages hospitaliers, le profil 2 avait complètement changé d'avis sur son choix.

« En fait je ne voulais pas du tout faire médecine d'urgence quand j'étais étudiant mais c'est le fait d'avoir été interne aux soins intensifs cardiologiques qui m'a donné envie […] Oui tout à fait, que ce soit mon passage aux urgences, mes gardes dans d'autres services où des malades urgents étaient pris en charge, ils m'ont influencé dans mes choix. » Profil 2.

Le profil 5 a fait le choix d'exercer aux urgences à la suite d'un stage réalisé pendant son internat.

quatrième semestre en l'occurrence […] Au départ j'étais prévu pour être médecin généraliste et puis j'ai croisé donc le chemin de l'urgence et là, moi ça fait tilt… » Profil 5.

Le profil 9 avait réalisé des stages en PMI. Cela avait orienté ses choix.

« Concernant la PMI, j'étais interne lors de mon SASPAS en PMI à Paris. Donc j'avais déjà une approche de la PMI […] Donc l'idée de la PMI ... c'était une activité qui m'intéressait puisque j'avais déjà eu une expérience au cours de mon internat. » Profil 9.

Pour le profil 6, les bonnes relations entre les étudiants et leur maître de stage pouvaient les inciter à s'orienter vers un type d’exercice.

« On a fait très peu de libéral et c'est vraiment hyper dommage en fait, c'est sûr, c'est sûr parce qu’on voit des mecs super sympa en libéral. Si on n'en avait fait beaucoup plus, je suis sûr qu'il y en aurait sans doute plus qui voudraient s'installer en libéral. » Profil 6.

b) Un désir de se former davantage

Plusieurs médecins appréciaient la stimulation intellectuelle générée par leur activité ainsi que la nécessité de mise à jour de leurs connaissances permettant de rompre la monotonie. Le profil 2 signalait par exemple qu’il bénéficiait de différentes formations en tant qu’urgentiste. Il appréciait la nécessité de devoir en permanence se former dans des domaines variés.

« Quand c'est trop monotone, j'ai peur de m'ennuyer. Avec la médecine d'urgence c'est vrai que bon alors déjà le travail est irrégulier mais en plus, il y a toujours quelque chose à faire, c'est-à-dire il y a toujours… Ben voilà on peut envisager des formations, j'ai fait d'abord des formations respiratoires ensuite dans l'échographie euh ensuite j'ai fait des formations dans le domaine de l'informatique... Voilà moi j'ai besoin de me renouveler très régulièrement sinon voilà quand je m'ennuie, mon métier ne me plait plus ... » Profil 2.

Le profil 5 appréciait lui aussi la nécessité d'acquérir toujours plus de connaissances.

« Dans les connaissances quoi, on a des connaissances, on est obligé d'avoir des connaissances toujours plus larges, il y a toujours des trucs qu'on ne connaît pas, faut toujours se renseigner etc. voilà » Profil 5.

Pour le profil 9, s'installer en PMI avait été l'occasion d'améliorer ses compétences en pédiatrie. Ce médecin tenait des propos mesurés par rapport à l'influence de ce facteur dans

son choix d'installation.

« Je n'ai pas eu de raison professionnelle si ce n'est peut-être pour me perfectionner en pédiatrie bien que j'avais déjà un bon niveau de base. » Profil 9.