Fiche de thèse

Fiche de projet de thèse de médecine générale

Directeurs de thèse : Dr Kinouani Shérazade, Pr Ducos Gérard

Titre provisoire : « Exercice libéral ou salarié : qu’est-ce qui détermine le choix des médecins généralistes ? Etude qualitative auprès des jeunes médecins de Gironde ». Justification :

Les jeunes médecins généralistes ont peur de se lancer dans r l'activité libérale à la fin de leurs études médicales (1). En 2010, 17,8% des nouveaux inscrits à l'Ordre exerçaient exclusivement en libéral. 36,9% avaient un exercice salarié (hospitalier ou non), 0,8% un exercice mixte et 44,4% étaient remplaçants (1). En 2012, ces chiffres étaient peu modifiés (exercice libéral : +1,3%, mixte : +1,29%, salarié : +0,96%, remplaçants : -3,5%) (2).

Selon les estimations, les effectifs de médecins généralistes en exercice libéral continueraient de décroître en faveur de la médecine salariée d’ici à 2017 (2). Entre 2007 et 2012, l’exercice libéral exclusif a baissé de 5,5% tandis que l’exercice salarié a augmenté de 2,6%.

Malgré des réformes visant à encourager l'installation libérale des jeunes médecins généralistes, leur réticence perdure (1, 2, 3). Les mesures incitatives sont surtout financières, sans simplification des démarches administratives (3, 4, 5). Or le revenu n'est pas la principale préoccupation des médecins (4, 5). L'opportunité semble jouer un rôle essentiel dans le choix du lieu d'installation (4, 6, 7) ; ce dernier serait un compromis entre des choix d’ordre professionnel et personnel (3). Le cadre de vie deviendrait un élément important (8).

d’enquêtes d’opinion (4, 6) ; il existe peu d’études qualitatives sur le sujet (1, 7). Celles-ci sont

plus adaptées pour explorer les motivations et les freins des individus (9). Les facteurs influant sur le choix du salariat sont peu explorés en dehors des enquêtes auprès des étudiants ou de remplaçants.

Le salariat lors de l’exercice ambulatoire de la médecine générale pourrait être une alternative pour ceux qui craignent l'exercice de la médecine générale en libéral. Des postes de médecins salariés dans des centres de santé pluridisciplinaires voient le jour (3).

Une étude qualitative auprès de généralistes récemment installés pourrait permettre d'explorer les facteurs qui ont déterminés leur choix d'exercice libéral ou salarié ainsi que leurs perceptions de l'exercice salarié de la médecine générale en ambulatoire.

Question de recherche:

Quels sont les déterminants du choix du mode d'exercice des jeunes médecins ayant choisi la spécialité médecine générale au décours de la sixième année?

Hypothèse :

L'installation des médecins (en libéral ou salarié) serait déterminée à la fois par des facteurs personnels, des opportunités professionnelles et des choix de formations médicales complémentaires, sans savoir vraiment ce qui l'emporte.

Objectifs : *principal :

Analyser les facteurs qui déterminent le mode d’exercice des médecins généralistes soit en secteur libéral soit en secteur salarié (ou les deux) en Gironde.

*secondaires :

-Générer des hypothèses sur les raisons qui pourrait pousser les jeunes médecins à préférer le salariat ambulatoire en médecine générale (exercice en centres de santé) ;

-Analyser l’adéquation entre les mesures nationales incitatives à l’installation libérale et les déterminants du choix de mode d’exercice des jeunes généralistes installés ;

Méthode :

Etude qualitative auprès de médecins généralistes de Gironde récemment installés : entretiens individuels semi-dirigés. Tous les médecins auront soutenu leur thèse depuis moins de 10 ans. Les entretiens seront réalisés jusqu’à saturation des données. L’analyse des données se fera grâce au logiciel NVivo®, après codage et triangulation selon la grounded theory (3 codeurs). Population concernée:

Médecins généralistes, exerçants en Gironde, ayant choisi la spécialité médecine générale au décours de la sixième année et ayant soutenu leur thèse depuis moins de 10 ans.

→

Critères d'inclusion : médecins installés en secteur libéral ou salarié (hospitalier ou non hospitalier) ayant soutenu leur thèse en Gironde entre le 1er septembre 2002 et le 31 décembre 2012.

→

Critères des sous-groupes : Genre *Homme *Femme Lieu d’exercice * Urbain (plus de 2000 habitants) *rural (moins de 2000 habitants) Mode d’exercice *Salarié (CHU/R ou autres structures) *Libéral ou mixte

Formations complémentaires (DU, DIU, DESC, capacité)

*Oui (lesquelles ?) *non

Résultats attendus :

Elaborer des hypothèses sur les déterminants du choix du mode d’exercice des jeunes généralistes, et sur les différents profils de généralistes s’installant

Elaborer des hypothèses concernant l’impact des réformes incitant à un exercice ambulatoire de la médecine générale sur les choix des jeunes généralistes s’installant.

Coût attendu de l'étude : Indemnisation des médecins à raison de 1C, soit 368 euros au total Impression de la lettre d’information : gratuite (par le DMG) Achat du logiciel d’analyse de données Nvivo® pour 6 mois : 95 euros

Frais de transport : 125 euros Au total: 588 euros environ

Références :

1. Conseil National de l’Ordre des Médecins. Atlas de la démographie médicale, situation au 1er janvier 2011. [En ligne] Consultable sur :

http://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/atlas2011.pdf

2. Conseil National de l’Ordre des Médecins. Atlas de la démographie médicale, situation au 1er janvier 2012 – Tome 1. [En ligne] Consultable sur :

http://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/atlas2012_tome1.pdf

3. Juilhard J-M. Rapport d’information sur la démographie médicale. [En ligne] Rapport Sénat n° 14; Octobre 2007. 86p. Consultable sur : http://www.senat.fr/rap/r07- 014/r07- 0141.pdf (Page consultée le 12/11/2012).

4. Eyraud S. Le devenir professionnel des médecins généralistes ayant soutenu leur thèse à Nantes en 1999, 2000 et 2001. Th. Méd. : Nantes : 2007 : 116.

5. Barnay T, Hartmann L, Ulmann P. Réforme du « médecin traitant » et nouveaux enjeux de la médecine de ville en France. Revue française des affaires sociales. 2007;1:109-26.

6. Dubruel M. L’installation des médecins généralistes libéraux en Gironde en 2003-2004- 2005. Th. Méd. : Bordeaux II : 2007 : 215.

7. Hugé S. Les jeunes généralistes installés dans le Morbihan : trajectoire et opinions sur la profession. Th. Méd. : Angers : 2005 : 199.

8. Descours C. Propositions en vue d’améliorer la répartition des professionnels de santé sur le territoire. Rapport Sénat. Juin 2003.

9. Aubin-Auger I, Mercier A, Baumann L, Lehr-Drylewicz AM, Imbert P, Letrilliart L, et al. Introduction à la recherche qualitative. Exercer. 2008;84(19):142-5.

SERMENT D'HIPPOCRATE

«Au moment d'être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité.

J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.

Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera.

Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.

Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque.»

ABSTRACT :

Private or salaried practice: How general practitioners choose? Qualitative research conducted with a purposing sampling of young practitioners in Gironde.

Introduction : The number of general practitioners working exclusively in private practice has decreased by 4,4% these last seven years, whereas those working exclusively for the salaried sector has increased. These trends are still going on in spite of the measures taken by the State and the regional communities to encourage the new practitioners to choose the first option.

Objectives : The main purpose was first to investigate the main determining factors in the choice of the general practitioners in Gironde, then to generate hypotheses for the reasons why the new doctors choose the salaried ambulatory general medicine and investigate the adequacy between the existing incentives and the choice of the general practitioners when they have to make it.

Methods : Qualitative research in a hypothetic-inductive approach of anchored theorization. Semi-structured interviews have been conducted with a purposing sampling of young general practitioners in Gironde until reaching saturation.

Results : Through the 16 interviews led, multiple professional factors have been found, the first one being the professional interest. Their choice was not much influenced by the installation location. Yet the professional factors had to be consistent with their private (family and social) life. The young practitioners were attracted by health centers hoping for a less intense work rythm, a best quality of care, an easier access to a team work and the advantages of the public area even in general practice. They thought incentives were not efficient enough, inaccurate and unknown.

Conclusion : The medical demography could be improved by incentives taking into account the needs of the population and the wills of the young doctors together. A political effort must be made in order to give the universities enough resources to train the future general practitioners to the private practice.

Keywords

RESUME :

Exercice libéral ou salarié : qu'est-ce qui détermine le choix des médecins généralistes ? Etude qualitative auprès des jeunes médecins de Gironde.

Introduction : Le nombre de généralistes en secteur libéral exclusif a baissé de 4,4 % ces sept dernières années. Celui des généralistes en salarié exclusif était en augmentation sur la même période. Ces tendances persistent malgré des mesures prises par l’Etat et les collectivités pour inciter les jeunes à choisir le libéral.

Objectifs : L’objectif principal était d’explorer les facteurs déterminant le choix d'exercice en secteur libéral ou salarié des médecins généralistes en Gironde. Les objectifs secondaires étaient de: générer des hypothèses sur les raisons poussant les jeunes médecins à choisir la médecine générale ambulatoire salariée; étudier l’adéquation entre les mesures incitatives à l’installation en libéral existantes et les facteurs déterminant le choix des généralistes au moment de leur installation.

Méthodes : Etude qualitative dans une approche hypothético-inductive de théorisation ancrée. Des entretiens semi-dirigés ont été conduits auprès d’un échantillonnage raisonné de jeunes médecins généralistes de Gironde, jusqu’à saturation des données.

Résultats : 16 entretiens ont été réalisés. On dénombrait de multiples facteurs professionnels, en premier lieu, l’intérêt professionnel. Le lieu d’installation restait un critère mineur dans le choix du mode d’exercice. Les facteurs professionnels devaient néanmoins être en adéquation avec la vie personnelle (familiale et sociale). Les jeunes généralistes étaient attirés par les centres de santé pour : l’allègement possible du rythme de travail pour une meilleure qualité de soins, la facilitation de l’accès aux soins, le travail en équipe et l’acquisition de privilèges du salariat tout en exerçant la médecine générale. Ils trouvaient que les mesures incitatives actuelles étaient insuffisantes, inappropriées voire méconnues.

Conclusion : la démographie médicale pourrait être améliorée par des mesures incitatives qui tiennent compte des besoins de la population et des aspirations des jeunes médecins. Un effort politique doit être mené pour donner aux universités les moyens de former les futurs médecins à l’exercice libéral de la médecine générale.