Orientation des personnes âgées fragiles

2.1.1. Les principaux lieux d’orientation 2.1.1.1 En milieu hospitalier

Pour l’orientation de leurs patients fragiles, le souhait d’éviter les urgences était présent chez la plupart des professionnels. L’orientation pouvait se faire avec l’aide de l’entourage comme les enfants ou le conjoint.

« s'en sortir sans passer par les urgences » P2

« éviter de les faire passer par les urgences, qui est quand même un peu traumatisant. » P5

« on va essayer de trouver des solutions en accord avec la patiente, la famille (…) redemander à la famille de refaire une évaluation » P9

Le recours aux différentes offres de soins présentes sur le territoire géographique du sud 49 était partagé entre :

- Une prise en charge en hospitalisation complète, programmée ou non dans les hôpitaux de Cholet, Nantes ou Angers. Plus spécifiquement, les services de gériatrie de l’hôpital de Cholet et de la polyclinique privée de Cholet ont été nommés.

« faire le point en hospitalisation » P2

« bilan gériatrique global dans le service de gériatrie » P4

- Une prise d’avis gériatrique téléphonique auprès des gériatres de l’hôpital de Cholet, par

« justement d’appeler Me NICOLET ou Mr D’AVIGNEAU, et de voir comment on peut faire. Et donc prévoir une hospitalisation » P5

« c’est qu’on a des numéros directs » P4

- Des consultations spécifiques gériatriques à l’hôpital ont été proposées avec un gériatre ou une neurologue.

« consultation de gériatrie à l'hôpital » P2

« on a une neurologue aussi qui fait des bilans neuropsychologiques sur Cholet, Dr BERNARD » P7

- Des évaluations en hôpital de jour non gériatrique étaient aussi un recours.

« hôpital de jour à Cholet » P1

« hôpital de jour à la polyclinique » P2

- Une évaluation a été réalisée par l’équipe mobile de gériatrie de l’hôpital de Cholet.

« ils font un peu d’évaluation gériatrique en équipe mobile » P4

- Enfin, des évaluations hospitalières pluridisciplinaires sur des courts séjours dans des hôpitaux locaux ont été citées également par des professionnels de santé.

« hôpital local de Beaupréau, l’ergo sur place, des kinés, la psychologue et puis Me TISON » P4

2.1.1.2 En milieu non hospitalier

Les professionnels utilisaient aussi les services disponibles sur leur territoire selon l’identification du besoin pour le patient. Pour cela, des orientations plus spécifiques ont été mentionnées comme :

a) des séances d’orthophonie

« il avait de l'orthophonie » P1

b) des consultations avec des pédicures/podologues

« Lui proposer des pédicures, des podologues » P9

« kiné » P7

d) des consultations avec une ergothérapeute

« il y a une ergothérapeute qui vient » P14

e) une évaluation psychiatrique spécialisée auprès de l’Unité Mobile Intersectorielle de Géronto-Psychiatrie (UMIGP) dans les situations plus complexes

« l’UMIGP pour les troubles du comportement » P4 f) une évaluation psychologique par un psychologue

« psychologue » P9

g) une prise en charge cognitive du patient ou un temps de répit pour l’aidant par l’association Alzheimer. L’équipe Alzheimer avait également été proposée pour une prise en charge cognitive à domicile.

« association Alzheimer » P2

« équipes Alzheimer un peu au domicile » P7

h) une orientation vers les foyers logements, les centres d’accueil de jour, les EHPAD et les hébergements temporaires en maison de retraite pour les personnes âgées fragiles ou pour offrir du répit à leurs aidants

« les foyers logements » P12

« les centres d’accueil de jour, EHPAD » P8

« hébergement temporaire en maison de retraite (…) pour le faire souffler » P2

i) Le CLIC a été mentionné par de nombreux professionnels : les personnes âgées fragiles y étaient orientées afin d’obtenir une évaluation gériatrique mais aussi des besoins, et obtenir une aide à la mise en place d’aides.

« je fais faire des bilans gériatriques par le CLIC » P4

« pour avoir accès à davantage d’aides à domicile, pour les dossiers d’EHPAD (CLIC) » P1

j) La MAIA a été évoquée par plusieurs médecins comme une aide à l’évaluation gériatrique ou à la mise sous tutelle.

« je sais que je pourrais contacter la MAIA directement » P1

« mise sous tutelle aidée par la MAIA » P5

k) D’autres structures d’aides étaient proposées par les professionnels ou les familles.

« ça dépendait de l’ADMR » P7

« la téléalarme, le portage. Le SSIAD quand il y a besoin » P7

« les sociétés privées type ADAPTservice.. » P9

2.1.2. Rôle spécifique du médecin traitant dans l’orientation

L’ensemble des professionnels paramédicaux (infirmiers(ères), kinésithérapeutes, psychologue) a indiqué que le médecin traitant avait un rôle central dans la décision d’orientation d’une personne âgée repérée comme fragile. Lorsqu’elle avait été repérée par un professionnel paramédical, l’infirmier(ère) ou le kinésithérapeute avaient orienté la personne âgée vers son médecin traitant ou avaient directement contacté le médecin traitant pour qu’il décide d’une orientation.

« on essaye de passer par le médecin, il a plus de poids. » P11

« Parce que c’est au médecin d’appeler le gériatre (…) en fait le noyau, c'est le médecin » P11

« c’est pas trop notre rôle et le médecin je pense est plus à même de savoir quelle structure serait la plus adaptée » P8

2.1.3. Les critères d’orientation en milieu hospitalier

Les professionnels de santé adressaient en milieu hospitalier les personnes âgées repérées comme fragiles pour différentes raisons. La fragilité était globalement perçue par le professionnel mais les points d’alerte étaient multiples allant du plus large au plus précis :

- « une fragilité » P5 - Des chutes à répétition :

« bilan de chutes » P4

« chutes à répétition » P6

- La présence de troubles cognitifs ou un début de démence :

« au niveau des troubles cognitifs, j’envoie facilement à Cholet vers le Dr Marie D’Avigneau » P1

« un bilan de début de démence ou non et à quel stade » P7

Ces points d’appel étaient suffisamment préoccupants pour nécessiter un diagnostic plus précis au moyen d’examens complémentaires ou d’avis spécialisés réalisés en hospitalier comme : - Des examens d’imagerie ou bilans biologiques :

« IRM cérébrale » P1

« bilan biologique (…) complet » P1 - La réalisation d’un bilan neuropsychologique :

« bilan neuropsychologique » P1 - La réalisation d’une consultation mémoire :

« à l’hôpital, à l’issue d’un bilan mémoire, y a une consultation avec la gériatre, (…) neuropsychologue (…), bilan d’imagerie (..) piste thérapeutique soumise » P6

Les professionnels adressaient également leurs patients pour obtenir la réalisation d’une évaluation gériatrique globale hospitalière et profiter d’une prise en charge pluriprofessionnelle adaptée aux besoins du patient. Elle permettait plus rapidement :

- D’obtenir une aide au niveau de la recherche du diagnostic et de son annonce à la personne âgée ainsi qu’une aide pour accompagner le patient dans l’acceptation du vieillissement :

« évaluation gériatrique globale » P2

« difficultés d'acceptation du vieillissement » P2

- D’obtenir un plan d’aide ou de soins personnalisés pour sécuriser le maintien à domicile :

« plan de soins ou d'aides à la maison » P2

« ils sont vraiment très bien. Ils peuvent mettre en place des orthophonistes, l’équipe Alzheimer. » P5

« anticiper le maintien à domicile, qu’est-ce que qu’on peut aménager » P7 - D’obtenir des aides par l’intermédiaire du CLIC ou de la MAIA :

« faire intervenir le CLIC ou d’organiser deux passages par jour d’infirmier (…) ce sont bien eux qui le font » P2

« ils mettent directement en place les aides (MAIA) » P1 2.1.4. Les spécificités de l’hôpital de jour non gériatrique

L’intérêt d’une orientation vers l’hôpital de jour (HDJ) non gériatrique par les professionnels de santé était motivé par une prise en charge plus courte et moins contraignante pour le patient.

« ça se fait sur une journée » P1

« c'est moins lourd pour les patients, il y a moins de risque de dégradation de l'état général » P1

La réalisation de nombreux examens complémentaires permettait une prise en charge plus complète. Elle concernait les patients autonomes à domicile.

« ils organisent tous les examens nécessaires » P1

« Ça va être tout ce qui est disponible sur l'hôpital » P1

« bilans de cytopénies, bilan d’accidents vasculaires cérébraux, transfusions itératives chez des personnes âgées qu’on a décidé de ne pas explorer » P2

« patients à la maison autonomes » P1

2.1.5. Le ressenti des professionnels sur les structures d’évaluation

Beaucoup de professionnels affirmaient méconnaître à la fois les structures d’évaluation pour personnes âgées fragiles et à la fois l’aide qu’elles pourraient leur apporter dans la prise en charge de leur patient en amont d’une hospitalisation en urgence. Le recours à ces structures pour prévenir un passage aux urgences et la rapide dégradation de l’état de santé de leur patient était encore peu perçu.

« Mais c’est vrai que je ne connais pas de structures » P9

« j’avoue que je n’ai même pas pensé à la renvoyer vers là quoi » P6

Les difficultés d’orientation ont été mentionnées par plusieurs professionnels, tant sur les structures vers lesquelles orienter pour obtenir une évaluation gériatrique que sur la façon de les orienter.

« Mais quoi faire après ? Vers qui orienter ? C’est ça le souci. » P6

« vraiment connaître les interlocuteurs qui existent qui peuvent nous aider dans des situations compliquées » P9

2.1.5.1 Hospitalières

La majorité des professionnels avait mis en avant la difficulté d’orientation vers une structure hospitalière en la justifiant par le manque de places. De plus, ils pensaient que les motifs qui permettaient une hospitalisation étaient des motifs de décompensation aiguë et non d’évaluation gériatrique.

« la gériatrie, ils ne prennent pas s’il n’y a pas une grosse décompensation aiguë » P1

« C’est toujours la croix et la bannière pour trouver une place quand il y a un vrai problème donc une évaluation gériatrique, je ne vois pas trop non. » P10

D’autres professionnels sollicitaient peu les structures hospitalières par méconnaissance de leur rôle.

« hôpitaux (…), on les sollicite très peu en fait » par une infirmière P10

« la consultation en gériatrie, je la demande finalement assez peu » P2 2.1.5.2 Non hospitalières

Cette enquête a permis, en particulier, de remarquer que la MAIA était peu nommée comme structure d’évaluation :

« je n’ai pas encore assez travaillé avec eux pour savoir quelles sont leurs missions » P9

« mais ça ne m’est jamais trop arrivé pour le moment » P1 2.1.6. Le ressenti des professionnels sur l’évaluation gériatrique

Beaucoup de professionnels jugeaient inefficace l’évaluation gériatrique demandée, sans bénéfice majeur retrouvé pour le patient. Ils trouvaient que les retours sur l’évaluation réalisée n’étaient pas satisfaisants.

« ils ont repéré des choses, mais après je ne voyais pas ce que ça entrainait comme conséquences pratiques » P6

« entre les conseils et la réalisation » P7

« Et puis après moi je n’ai pas de retour, je ne sais pas ce qu’ils ont fait » P9

Et finalement, en ce qui concernait l’entrée en institution, les professionnels jugeaient qu’ils réalisaient seuls cette démarche.

« préparer une institutionnalisation, c’est moi qui me débrouille » P5