Repérage et évaluation des fragilités chez les personnes âgées de plus de 70 ans : analyse des pratiques des professionnels du territoire sud Maine et Loire

Membres du jury

Monsieur le Professeur ANNWEILER Cédric | Président Madame le Docteur NICOLET-AKHAVAN Françoise | Directeur

Madame le Docteur GHALI Maria | Codirecteur Madame le Docteur JUDALET-ILLAND Ghislaine | Membre

Soutenue publiquement le :

2020-2021

THÈSE

pour le

DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Qualification en MÉDECINE GÉNÉRALE

Repérage et évaluation des fragilités chez les personnes âgées de plus de 70 ans : analyse des pratiques des professionnels

du territoire sud du Maine et Loire

MICHALEWICZ Aude

Née le 19/06/1992 à Nantes (44)

Sous la direction de Mme NICOLET-AKHAVAN Françoise

Sous la codirection de Mme GHALI Maria

ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT

Je, soussignée, Aude MICHALEWICZ, déclare être pleinement consciente que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet,

constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée.

En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées pour écrire ce rapport ou mémoire.

signé par l'étudiante le 01/06/2021

LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTÉ DE SANTÉ D’ANGERS

Doyen de la Faculté : Pr Nicolas Lerolle

Vice-Doyen de la Faculté et directeur du département de pharmacie : Pr Frédéric Lagarce Directeur du département de médecine : Pr Cédric Annweiler

PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS

ABRAHAM Pierre Physiologie Département de physiologie et explorations fonctionnelles

ANNWEILER Cédric Gériatrie et biologie du vieillissement Service de gériatrie

ASFAR Pierre Médecine intensive - réanimation Département de Réanimation médicale et de médecine hyperbare AUBE Christophe Radiologie et imagerie médicale Département de Radiologie

AUGUSTO Jean-François Néphrologie Département de néphrologie-dialyse-transplantation

AZZOUZI Abdel Rahmène Urologie Service d'Urologie

BELLANGER William Médecine générale Département de Médecine Générale

BAUFRETON Christophe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

Service de Chirurgie cardiaque

BIGOT Pierre Urologie Service d'Urologie

BONNEAU Dominique Génétique Département de biochimie et génétique

BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie Service d'hépatologie-gastroentérologie et oncologie digestive BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie Département de biologie des agents infectieux et pharmaco-toxicologie

BOUVARD Béatrice Rhumatologie Département de rhumatologie

BRIET Marie Pharmacologie Département de biologie des agents infectieux et pharmaco-toxicologie CALES Paul Gastro-entérologie ; hépatologie Service d'hépatologie-gastroentérologie et oncologie digestive CAMPONE Mario Cancérologie ; radiothérapie Institut de Cancérologie de l'Ouest Paul Papin

CAROLI-BOSC François-Xavier Gastro-entérologie ; hépatologie Service d'hépatologie-gastroentérologie et oncologie digestive

CHAPPARD Daniel Cytologie et histologie Laboratoire GEROM - IBS

CONNAN Laurent Médecine générale Département de Médecine Générale

COPIN Marie-Christine Anatomie et cytologie pathologiques Département de pathologie cellulaire et tissulaire

COUTANT Régis Pédiatrie Pôle Femme-mère-enfant - fédération de pédiatrie

CUSTAUD Marc-Antoine Physiologie Département de physiologie et explorations fonctionnelles DE CASABIANCA Catherine Médecine générale Département de Médecine Générale

DESCAMPS Philippe Gynécologie-obstétrique Fédération de Gynécologie obstétrique D'ESCATHA Alexis Médecine et santé au travail Centre antipoison et de toxicovigilance DINOMAIS Mickaël Médecine physique et de réadaptation CRRRF les Capucins

DIQUET Bertrand Pharmacologie Département de biologie des agents infectieux et pharmaco-toxicologie DUBEE Vincent Maladies infectieuses Service des maladies infectieuses et Tropicales et médecine interne DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie Département de biologie des agents infectieux et pharmaco-toxicologie

DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie Unité de pédopsychiatrie

FOURNIER Henri-Dominique Anatomie Département de Neurochirurgie

FURBER Alain Cardiologie Service de Cardiologie

GAGNADOUX Frédéric Pneumologie Service de Pneumologie

GARNIER François Médecine générale Département de Médecine Générale

GASCOIN Géraldine Pédiatrie Pôle Femme-mère-enfant - fédération de pédiatrie

GOHIER Bénédicte Psychiatrie d'adultes Département de Psychiatrie d'adultes GUARDIOLA Philippe Hématologie ; transfusion Service des Maladies du Sang

HAMY Antoine Chirurgie générale Service de Chirurgie Viscérale

HENNI Samir Chirurgie vasculaire ; médecine

vasculaire Service de médecine vasculaire

HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion Service des Maladies du Sang

IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion Service des Maladies du Sang

JEANNIN Pascale Immunologie Laboratoire d'immunologie et allergologie KEMPF Marie Bactériologie-virologie Département de biologie des agents infectieux LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie Service d'ORL et chirurgie cervico-faciale LASOCKI Sigismond Anesthésiologie-réanimation et

médecine péri-opératoire Pôle d'Anesthésie-réanimation

LEGENDRE Guillaume Gynécologie-obstétrique Pôle Femme-Mère-Enfant - fédération de gynécologie-obstétrique

LEGRAND Erick Rhumatologie Département de Rhumatologie

LERMITE Emilie Chirurgie générale Service de Chirurgie Viscérale

LEROLLE Nicolas Médecine intensive - réanimation Département de Réanimation médicale et de médecine hyperbare LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie Département de biologie des agents infectieux et pharmaco-toxicologie

MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie Service de Dermatologie

MAY-PANLOUP Pascale Biologie et médecine du

développement et de la reproduction

Pôle Biologie

MENEI Philippe Neurochirurgie Département de Neurochirurgie

MERCAT Alain Médecine intensive - réanimation Département de Réanimation médicale et de médecine hyperbare

PELLIER Isabelle Pédiatrie Pôle Femme-Mère-Enfant - Fédération de pédiatrie

PETIT Audrey Médecine et santé au travail Service de santé au travail et pathologies professionnelles

PICQUET Jean Chirurgie vasculaire ; médecine

vasculaire

Service de Chirurgie vasculaire et thoracique PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile Fédération de pédiatrie - Chirurgie pédiatrique

PROCACCIO Vincent Génétique Département de biochimie et génétique

PRUNIER Delphine Biochimie et biologie moléculaire Département de biochimie et génétique

PRUNIER Fabrice Cardiologie Service de Cardiologie

REYNIER Pascal Biochimie et biologie moléculaire Département de biochimie et génétique RICHARD Isabelle Médecine physique et de réadaptation CRRRF les Capucins

RODIEN Patrice Endocrinologie, diabète et maladies

métaboliques Département d'Endocrinologie, Diabète, Nutrition ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail Service santé au travail et pathologies professionnelles ROUGE-MAILLART Clotilde Médecine légale et droit de la santé Service de Médecine légale

ROUSSEAU Audrey Anatomie et cytologie pathologiques Département de pathologie cellulaire et tissulaire ROUSSEAU Pascal Chirurgie plastique, reconstructrice et

esthétique Service de Chirurgie Plastique

ROUSSELET Marie-Christine Anatomie et cytologie pathologiques Département de pathologie cellulaire et tissulaire

ROY Pierre-Marie Médecine d'Urgence Service des urgences

SAVARY Dominique Médecine d'Urgence Service des urgences

SCHMIDT Aline Hématologie ; transfusion Service des Maladies du Sang

TRZEPIZUR Wojciech Pneumologie Département de Pneumologie

UGO Valérie Hématologie ; transfusion Laboratoire d'hématologie

URBAN Thierry Pneumologie Département de Pneumologie

VAN BOGAERT Patrick Pédiatrie Pôle Femme-mère-enfant - fédération de pédiatrie

VERNY Christophe Neurologie Département de Neurologie - Charcot

WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale Département de Radiologie

Liste des MCU et MCU-PH - Année universitaire 2020-2021

ANGOULVANT Cécile Médecine générale Département de Médecine Générale

BEAUVILLAIN Céline Immunologie Laboratoire d'immunologie

BEGUE Cyril Médecine générale Département de Médecine Générale

BELIZNA Cristina Médecine interne Centre Vasculaire et de la Coagulation

BELONCLE François Réanimation Département de réanimation médicale et médecine hyperbare

BIERE Loïc Cardiologie Service de cardiologie

BLANCHET Odile Hématologie ; transfusion Laboratoire d'hématologie

BRIET Claire Endocrinologie, diabète et

maladies métaboliques

Service Endocrinologie-Diabète-Nutrition CAPITAIN Olivier Cancérologie ; radiothérapie Institut de Cancérologie de l'Ouest Paul Papin

CASSEREAU Julien Neurologie Département de neurologie CHAO DE LA BARCA Juan-Manuel Biochimie et biologie

moléculaire Département de biochimie et Génétique CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire Département de pathologie cellulaire et tissulaire

COLIN Estelle Génétique Département de Biochimie et Génétique

FERRE Marc Biologie moléculaire Département de Biochimie et Génétique

FORTRAT Jacques-

Olivier

Physiologie Laboratoire d'explorations fonctionnelles vasculaires

HAMEL Jean-

François

Biostatistiques ; informatique méd.

Service de biostatistiques et modélisation

HINDRE François Biophysique Service de Médecine Nucléaire et Biophysique

KHIATI Salim Biochimie et biologie

moléculaire Département de biochimie et Génétique JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la

santé Service de Médecine légale

JUDALET-ILLAND Ghislaine Médecine générale Département de Médecine Générale KUN-DARBOIS Daniel Chirurgie maxillo-faciale et

stomatologie

Service de stomatologie et chirurgie. maxillo-faciale

LEBDAI Souhil Urologie Service d'Urologie

LEMEE Jean-Michel Neurochirurgie Département de neurochirurgie

TEXIER-LEGENDRE Gaëlle Médecine générale Département de Médecine Générale

LETOURNEL Franck Biologie cellulaire Département de pathologie cellulaire et tissulaire - Neurobiologie - Neuropathologie

LIBOUBAN Hélène Histologie Laboratoire GEROM

LUQUE PAZ Damien Hématologie ; transfusion Département d'hématologie

MABILLEAU Guillaume Histologie SCIAM

MESLIER Nicole Physiologie Département de Pneumologie

MIOT Charline Immunologie Laboratoire d'immunologie

MOUILLIE Jean-Marc Philosophie Département de Sciences Humaines

PAILHORIES Hélène Bactériologie-virologie Département de Biologie des Agents Infectieux et Pharmaco-toxicologie

PAPON Xavier Anatomie Service de Chirurgie vasculaire et thoracique

PASCO-PAPON Anne Radiologie et imagerie médicale Département de Radiologie

PENCHAUD Anne-

Laurence Sociologie Département de Sciences Humaines

PIHET Marc Parasitologie et mycologie Département de Biologie des Agents Infectieux et Pharmaco-toxicologie

PY Thibaud Médecine générale Département de Médecine Générale

POIROUX Laurent Sciences infirmières Bâtiment GIRCI

RAMOND-ROQUIN Aline Médecine générale Département de Médecine Générale RINEAU Emmanuel Anesthésiologie-réanimation Département d'Anesthésie-Réanimation SCHMITT Françoise Chirurgie infantile Pôle femme-mère-enfant - fédération de pédiatrie TESSIER-CAZENEUVE Christine Médecine générale Département de Médecine Générale

VENARA Aurélien Chirurgie digestive Service de Chirurgie viscérale

R E M E R C IE M E N T S

A Madame le Docteur NICOLET-AKHAVAN Françoise, d’avoir accepté la direction de cette thèse.

Merci de m’avoir fait découvrir et apprécier le goût de la gériatrie lors de ma venue au sein du service de gériatrie de l’hôpital de Cholet. Merci de m’avoir guidée et permis de réaliser ce travail sur le thème des fragilités ; je te remercie pour tes précieux conseils tout au long de ce travail.

A Madame le Docteur GHALI Maria, d’avoir codirigé ce long travail de thèse. Merci de m’avoir accordé ta confiance, de m’avoir guidée sans relâche au fil de ce travail. Un grand merci pour ces nombreux conseils, encouragements et corrections qui t’ont également demandé beaucoup de temps. Sans ton aide, ce travail n’aurait jamais abouti.

A Madame le Docteur JUDALET-ILLAND Ghislaine, de me faire l’honneur de participer à ce jury et de prendre part au jugement de cette thèse. Je vous adresse tous mes respects et ma profonde reconnaissance.

Aux professionnels de santé des maisons de santé de Jean Bernard Sud et Nord à Cholet, Beaupréau, et Bégrolles en Mauges qui ont gentiment accepté de participer aux entretiens pour cette étude malgré la période complexe de pandémie.

R E M E R C IE M E N T S

A mon papa, qui est mon modèle de bonté. Merci de m’avoir transmis tes qualités de travailleur acharné et passionné. Merci pour ton soutien, merci pour toutes tes attentions ainsi que tes conseils rigoureux qui m’ont permis de me construire petit à petit dans ce nouveau rôle de médecin.

A mes frères et sœurs, Maëlle, Jean, Axel et Myriam et leurs moitiés, Aurélie, Amandine (et Naboo !), pour leur présence et à tous ces moments de bonheur passés en famille qui nous unissent et qui me sont si précieux.

A mes grands-parents, Ingelore, René, Simone et papi Henri, qui sont pour moi des modèles de sagesse et de gentillesse, à tous mes cousins, cousines, oncles et tantes, malgré la distance, les moments de retrouvailles sont toujours autant source de joie pour moi.

A ma belle-famille, merci pour tous ces moments de bonheur, de partage et de convivialité passés ensemble.

A ma meilleure amie Marie, qui a toujours été présente à mes côtés. Depuis la maternelle, nos chemins ne se sont jamais éloignés. Nous avons vécu tellement de belles aventures ensemble qui nous ont façonnées et rapprochées. Tu as toujours été là pour me soutenir pendant toutes ces années de médecine et j’espère pouvoir te rendre la pareille pour toutes les années à venir.

J’espère que jamais nos chemins ne se sépareront.

A tous mes amis, les plus proches ainsi que les plus éloignés, vous avez tous une place dans mon cœur et chaque moment passé ensemble est un souvenir chaleureux qui restera gravé.

Et enfin,

A mon mari, mon homme, mon amour. Merci pour tout ! Merci de croire en moi quand je n’y crois plus, merci pour ton soutien permanent, ta gentillesse, ton amour, tous ces moments de bonheur et d’amour passés ensemble qui je l’espère ne cesseront jamais.

A notre projet de maison vendéenne, de petits matelots et de virées en bateau !

LISTE DES ABRÉVIATIONS

AGGIR : Autonomie, Gérontologie Groupes Iso-Ressources AMOC : Association Médicale des Omnipraticiens du Choletais APA : Allocation Personnalisée d’Autonomie

ARS : Agence Régionale de Santé

BREF : Batterie rapide d’efficience frontale CCAS : Centres Communaux d’Action Sociale

CFS : Clinical Frailty Scale (échelle de fragilité clinique) CH : Centre Hospitalier

CLIC : Centres Locaux d’Information et de Coordination CNPG : Conseil National Professionnel de Gériatrie ECSV : Etude Canadienne sur la Santé et le Vieillissement EGS : Evaluation Gériatrique Standardisée

EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes EPAFRA : Etudes des Personnes Agées Fragiles

EQAAR : Equipe d’Appui en Adaptation et Réadaptation FiND : Frail Non-Disabled

FRAIL : The Frail Scale (score de fragilité) FTS : Frailty Trait Scale

GDS : Geriatric Depression Scale (échelle de dépression gériatrique) GFST : Gerontopole Frailty Screening Tool

GIR : Groupes Iso-Ressources HAS : Haute Autorité de Santé HDJ : Hôpital De Jour

IDEL : Infirmière Diplômée d’Etat Libérale

INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques

ISAR : Identification of Senior At Risk (identification des personnes âgées à risque) m/s : mètres par seconde

MAIA : Méthode d’Action pour l’Intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’Autonomie

MDA : Maison Départementale de l’Autonomie

MEDLINE : Medical literature analysis and retrieval system online (base de données bibliographiques)

MMS : Mini Mental State Examination

MSP : Maison(s) de Santé Pluriprofessionnelle(s) PACA : Provence-Alpes-Côte-d’Azur

PAERPA : Personnes Agées En Risque de Perte d’Autonomie

PATHOS : outil d’évaluation des soins médico-techniques requis pour assumer la prise en charge de toutes les pathologies d’une population de personnes âgées, en établissement ou à domicile, utilisé par les professionnels de santé à partir des situations cliniques observées

PPS : Projet Personnalisé de Soins

PRISMA : Programme de Recherche pour l’Intégration des Services de Maintien de l’Autonomie RCP : Réunion de Concertation Pluridisciplinaire

RPPS : Répertoire partagé des professionnels de santé SFGG : Société Française de Gériatrie et Gérontologie Clinique

SHARE : Survey on Health Ageing and Retirement in Europe (enquête européenne sur la santé, le vieillissement et la retraite)

SSR : Soins de Suite et de Réadaptation

UMIGP : Unité Mobile Intersectorielle de Géronto-Psychiatrie URML : Union Régionale des Médecins Libéraux

Plan

LISTE DES ABREVIATIONS RÉSUMÉ

INTRODUCTION MÉTHODES RÉSULTATS

1. RÉSULTATS DESCRIPTIFS DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES 1.1 Tableau caractéristique de la population étudiée

1.2 Description des entretiens

1.3 Les professionnels de santé et la prévention de la perte d'autonomie 1.3.1 Sentiment d'inefficacité

1.3.2 Comment l'aborder ?

1.4 Les professionnels de santé et le repérage des fragilités 1.4.1 Contexte de repérage

1.4.2 Moyens de repérage 1.4.3 Critères de repérage 1.4.3.1 L'entourage

1.4.3.2 Les critères médicaux

1.4.4 Ressenti des professionnels sur le repérage 1.5 Les professionnels de santé et l'évaluation gériatrique

1.5.1 L'évaluation gériatrique standardisée 1.5.2 L'évaluation des fragilités

2. RÉSULTATS : LES PARCOURS DE PRISE EN CHARGE ET L'ORGANISATION EN MAISONS DE SANTÉ PLURIPROFESSIONNELLES

2.1 Orientation des personnes âgées fragiles 2.1.1 Les principaux lieux d'orientation

2.1.2 Rôle spécifique du médecin traitant dans l'orientation 2.1.3 Les critères d'orientation en milieu hospitalier

2.1.4 Les spécificités de l'HDJ non gériatrique

2.1.5 Le ressenti des professionnels sur les structures d'évaluation 2.1.6 Le ressenti des professionnels sur l'évaluation gériatrique 2.2 L'intérêt d'un travail en MSP

2.3 Les besoins en MSP

2.3.1 Concernant l'évaluation gériatrique 2.3.2 Les marges de progrès en MSP 2.3.3 Les besoins en matière de repérage 2.3.4 Les besoins en matière d'évaluation

2.3.5 Quelle évaluation en HDJ gériatrique au CH de Cholet 2.4 Fonctionnement de l'HDJ gériatrique du CH de Cholet

DISCUSSION CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE LISTE DES TABLEAUX TABLE DES MATIÈRES ANNEXES

RÉSUMÉ

Introduction

La population âgée dépendante ne va cesser de croître dans les prochaines années. La prévention de l’entrée dans cette dépendance est un des objectifs principaux de nos politiques de santé. Le repérage et la prise en charge précoce des fragilités chez les personnes âgées permettraient de les maintenir le plus longtemps possible à domicile dans les meilleures conditions.

L’objectif de cette thèse était d’analyser les pratiques des professionnels de santé des Maisons de Santé Pluriprofessionnelles du sud du Maine-et-Loire en matière de repérage et d’évaluation des fragilités et leur connaissance des orientations possibles pour la prise en charge des personnes repérées.

Méthodes

Il s’agissait d’une étude qualitative réalisée à partir d’entretiens semi-dirigés auprès des professionnels travaillant en MSP dans la subdivision sud Maine-et-Loire (médecins et paramédicaux). Les entretiens étaient enregistrés, anonymisés puis retranscrits dans leur intégralité.

Un double codage et une triangulation des données ont été réalisés. L’étude a été conçue pour répondre à un maximum de critères de la grille COREQ.

Résultats

Treize entretiens ont été réalisés avec une saturation des données obtenue au onzième entretien.

Les professionnels interrogés ne réalisaient pas de repérage formalisé avec des outils standardisés.

Plusieurs critères ont été identifiés dont l’entourage, les troubles cognitifs, le risque de chute, l’environnement et la dépendance.

Les professionnels éprouvaient des difficultés dans le repérage des fragilités car celui-ci était peu développé dans leur formation initiale, l’évaluation gériatrique standardisée n’était ni systématique, ni réalisée avec des outils reconnus et variait selon la profession exercée. Le principal frein à sa réalisation était son caractère chronophage et le manque de formation.

Le parcours de prise en charge (orientation, plan personnalisé de soins) était méconnu par beaucoup de professionnels. Les structures d’évaluation gérontologique proposant des prises en charge adaptées selon le diagnostic n’étaient pas identifiées.

Conclusion

Ce travail met en évidence le manque de communication entre les structures hospitalières et libérales.

Cette étude a permis de souligner l’intérêt d’un exercice pluriprofessionnel en MSP pour la prise en charge des fragilités.

Les principaux besoins des professionnels des MSP étaient des besoins de protocolisation du repérage et de l’évaluation des fragilités avec un outil standardisé commun et une évaluation pluriprofessionnelle sur un temps dédié rémunéré.

INTRODUCTION

Tout autant que la question des retraites, la question du vieillissement des populations est aujourd’hui au cœur des problématiques actuelles.

Au 1^er janvier 2020, la France compte 67 millions d’habitants (1). D’après l’INSEE (Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques), le nombre de personnes âgées ne va cesser de croître dans les prochaines années : en 2020, les personnes âgées de plus de 65 ans représentent 20,5 % de la population, contre 19,7 % deux ans auparavant. Les habitants âgés de 75 ans ou plus, représentent eux près d’un habitant sur dix au 1er janvier 2020 (2).

Selon les projections de l’INSEE, en 2070, les personnes âgées de plus de 75 ans seront deux fois plus nombreuses qu’en 2013 et le nombre de personnes de plus de 85 ans aura presque quadruplé. Le vieillissement de la population s’observe aussi dans l’ensemble de l’Union européenne où la part de la population âgée de plus de 80 ans aura doublée entre 2016 et 2080 (2) (3).

Cette thématique du vieillissement amène par conséquent à évoquer l’espérance de vie sans incapacité. Celle-ci reflète le nombre d’années vécues sans limitation dans les activités de la vie quotidienne (4) et s’oppose aux années de vie où la personne est au stade le plus avancé d’incapacité c’est-à dire dans la dépendance. Une personne de 60 ans ou plus est dépendante si elle a « besoin d’une aide pour l’accomplissement des actes essentiels de la vie » ou si son

« état nécessite une surveillance régulière ». Il s’agit des personnes classées en GIR 1 à 4 (Groupes Iso-Ressources) selon la grille AGGIR (Autonomie, Gérontologie, Groupes Iso- Ressources) d’évaluation des pertes d’autonomie (5) (6).

Selon les projections de l’INSEE, cette population dépendante devrait passer de 800 000 en 2000 à 1 200 000 en 2040 (7). Sachant que de nos jours en France, l’état de dépendance dure en moyenne 4,4 ans (3,7 pour les hommes et 4,7 pour les femmes) (7) avec un coût annuel

de 22 milliards d’euros supporté par l’Etat, les départements, la sécurité sociale et la caisse nationale de solidarité (8).

La prévention de la dépendance et l’anticipation de l’entrée dans cet état font donc partie des objectifs principaux de nos politiques de santé actuelles en termes d’amélioration de la qualité de vie des personnes âgées à domicile et en termes d’économie. Notre système de santé actuel est organisé pour prendre en charge les personnes âgées dont la dépendance est déjà installée, ce qui est trop tardif et coûteux. L’intérêt d’un comportement préventif est de pouvoir identifier les conditions qui précèdent l’entrée dans la dépendance, de les prendre en charge précocement et permettre ainsi à la personne âgée de rester le plus longtemps possible à domicile dans les meilleures conditions.

Pour cela, trois groupes de population de personnes âgées sont actuellement décrits d’un point de vue médical (9) :

- Les personnes âgées robustes en bonne santé et autonomes ;

- Les personnes âgées dépendantes et polypathologiques avec des comorbidités chroniques évoluées nécessitant une importante consommation de soins ;

- Une population intermédiaire « fragile » autonome mais ayant un risque élevé de déclin fonctionnel ou cognitif.

En 2011, la Société Française de Gériatrie et Gérontologie clinique (SFGG) a défini le concept de fragilité comme un « syndrome clinique ». Il reflète une diminution des capacités physiologiques de réserve qui altère les mécanismes d’adaptation au stress. Son expression clinique est modulée par les comorbidités et des facteurs psychologiques, sociaux, économiques et comportementaux. Le syndrome de fragilité est un marqueur de risque de mortalité et d’événements péjoratifs, notamment d’incapacités, de chutes, d’hospitalisation et d’entrée en institution. L’âge est un déterminant majeur de fragilité mais n’explique pas à lui seul ce syndrome. La prise en charge des déterminants de la fragilité peut réduire ou retarder

ses conséquences. Ainsi, la fragilité s’inscrirait dans un processus potentiellement réversible.

La fragilité permet de prédire le risque de dépendance, de chute, d’hospitalisation et de décès dans un délai de un à trois ans » (10).

Même si cette définition apporte des précisions sur le sens du terme fragilité en tant que tel, aucun critère précis n’a réellement été défini pour poser le diagnostic de fragilité et définir concrètement qu’une personne est fragile. Toutefois, dans la littérature, deux modèles principaux de repérage des fragilités ont été développés depuis les années 2000.

Le premier modèle dit « physique » développé par Fried et al analyse essentiellement les performances physiques. Il s’appuie sur le modèle physiopathologique du cycle de la fragilité.

Il est indépendant des comorbidités. Selon les critères de Fried définis en 2001, une personne âgée de plus de 65 ans est fragile si elle présente trois des cinq critères suivants :

- une perte de poids involontaire de plus de 4,5 kg (ou ≥ 5 % du poids) depuis un an ; - un épuisement ressenti par le patient ;

- une vitesse de marche ralentie ; - une baisse de la force musculaire ; - une sédentarité.

Les patients sont dits « fragiles » en présence de trois critères ou plus. Ils sont dits « pré- fragiles » si au moins un des critères est présent. Si aucun des critères n’est présent, ils sont considérés comme « robustes ». Cette échelle est nommée le phénotype de fragilité de Fried (11).

Le deuxième modèle, dit multi-domaine développé par Rockwood et al, repose sur une approche cumulative de pathologies et de dépendances. La fragilité est mesurée par le Frailty Index qui est déterminé par une liste d’items à thématique gériatrique : ce sont des facteurs cognitifs et sociaux, regroupés sous le terme de « fragilité multi-domaine » intégrant cognition,

humeur, motivation, motricité, équilibre, capacités pour les activités de la vie quotidienne, nutrition, condition sociale et comorbidités (12) (13) (Annexe 1).

A partir de ces deux modèles, de nombreux outils ont été développés afin de pouvoir repérer cette fragilité dans une population cible de personnes âgées en soins primaires.

1. A l’échelle mondiale

Une revue de la littérature de 2013 comprenant 2166 documents du MEDLINE de 1948 à 2011 met en évidence l’existence de vingt-sept échelles différentes de dépistage de la fragilité dont la fiabilité et la validité sont variables. Il n’y a pas encore à cette période de consensus sur la définition de fragilité. Celle-ci conclut que 69% des articles utilisent comme échelle de dépistage le phénotype de fragilité de Fried, 12 % utilisent le Frailty Index de Rockwood et 19% une autre échelle (14).

De même, l’article de Jeremy Waltson de 2018 (15) fait part de la création d’un consensus en 2013 à partir d’un groupe de six sociétés internationales européennes et américaines sur la définition du syndrome de fragilité physique. Il le définit comme « un syndrome médical dont les causes et les facteurs contributifs sont multiples et qui se caractérise par une diminution de la force, de l'endurance et des fonctions physiologiques, ce qui augmente la vulnérabilité d'un individu à développer une dépendance accrue et/ou à mourir » (16). A partir de ce consensus et des résultats d’une étude réalisée sur une cohorte prospective de 2305 patients âgés ayant participé à l’Etude Canadienne sur la Santé et le Vieillissement (ECSV) (17), des tests de dépistage simples et rapides ont été développés et validés sur leur capacité à prédire le décès ou la nécessité d’une entrée en institution. Il s'agit de l'échelle de fragilité clinique CFS (Clinical Frailty Scale) (Annexe 2) et de l'échelle FRAIL (the Frail Scale) (Annexe 3).

L’échelle CFS est basée sur l'observation clinique du médecin et attribue une note comprise entre un et sept en fonction de l'activité, de la fonction et du handicap. L'échelle FRAIL est

basée sur la fatigue, la mobilité, la force et la perte de poids auto-déclarées, ainsi que sur un décompte du nombre de comorbidités. Ces deux échelles sont particulièrement pertinentes dans la pratique clinique et ne nécessitent que quelques minutes (18).

La publication de Waltson met également en avant le développement au Royaume-Uni de trois principales échelles qui ont été validées (19):

- la vitesse de marche inférieure à 0,8 m/s ;

- le « timed and go » test supérieur à 10 secondes (Annexe 4) ;

- un score supérieur ou égal à 3 au questionnaire du Programme de recherche pour l'intégration des services de maintien de l'autonomie (PRISMA-7) (Annexe 5).

Dans cette publication, les échelles FRAIL, CFS et l'outil de dépistage Gérontopôle ont également été recommandés à des fins de dépistage (16).

2. A l’échelle européenne

L’étude de cohorte réalisée en 2014 par Garcia-Garcia FJ en Espagne sur une population de 1972 hommes et femmes de plus de 65 ans a permis de valider un score appelé FTS (Frailty Trait Scale) (Annexe 6). Ce score identifie douze items qui ont chacun été comparés aux modèles de fragilité de Rockwood et Fried en termes de validité. L’étude conclut que ce score a une capacité de prédiction de la fragilité similaire au Frailty Index de Rockwood ainsi qu’au test de dépistage du phénotype de Fried (20).

En 2019, une étude de cohorte prospective de 1634 participants en Espagne a permis de tester la performance pronostique de l’échelle FTS5 (qui est une forme courte du FTS) par rapport à l’échelle FTS de douze items. Cette étude montre que le FTS5 a une performance similaire à l’échelle FTS et une meilleure performance pronostique que le phénotype de Fried (21).

3. A l’échelle nationale

Le concept de fragilité se développe également en France. Devant le vieillissement de la population qui s’accélère et le souhait de vie à domicile en bonne santé, l’enjeu du « bien vieillir » devient primordial pour les politiques publiques de santé. Elles axent actuellement leurs objectifs sur la préservation de l’autonomie des personnes âgées à domicile avec une approche préventive et positive (loi du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement). Cette loi appelle l’ensemble des acteurs publics (les conseils départementaux, les caisses de retraite, l’Etat, les Agences Régionales de Santé) à se mobiliser (22).

Selon l’enquête SHARE réalisée en 2011 en France, 10 à 20% des personnes âgées de plus de 65 ans seraient étiquetées « fragiles » et cette proportion s’élèverait à 40 % chez les plus de 80 ans (23). De ce fait, dès 2013, la Haute Autorité de Santé (HAS) préconise un repérage précoce de la fragilité chez les personnes âgées (24). Ce repérage a pour objectif d’identifier les déterminants de la fragilité et d’y agir précocement afin de retarder la dépendance dite évitable et de prévenir la survenue d’évènements défavorables. Il est important que les personnes âgées et les professionnels de santé comprennent le caractère potentiellement réversible de la fragilité et la possibilité d’agir en amont.

Le repérage de la fragilité est la première étape d’un processus d’évaluation globale de la personne âgée permettant de proposer un plan d’intervention personnalisé.

Il peut être réalisé par le médecin traitant ou par un autre soignant de premier recours : infirmier(ère), kinésithérapeute, pharmacien(enne), aide-soignant(e), etc. L’implication des services sociaux et d’aide à la personne dans le repérage est un élément majeur : la détection précoce des signes de fragilité par les travailleurs sociaux qui réalisent des évaluations à domicile à la suite des demandes d’allocation personnalisée d’autonomie (APA) ou par les aides ménagères est une voie très intéressante à développer.

Pour ce repérage, la HAS met en évidence la nécessité de développer un outil de dépistage simple à utiliser en soins primaires permettant ainsi de repérer plus facilement les personnes âgées fragiles ayant besoin d’une évaluation gériatrique standardisée (EGS). En effet, plusieurs travaux font part des difficultés ressenties par les professionnels de soins primaires dans la réalisation d’un repérage sans outil, comme par exemple Berthille LEVASSEUR en 2018 qui expose dans sa thèse que 65% des patients étudiés n’avaient pas été retenus comme fragiles par le jugement clinique du praticien alors qu’ils l’étaient par le repérage à l’aide d’une grille (25).

Les outils de repérage doivent répondre à trois exigences (accord d’experts) (24) :

- une simplicité d’utilisation par tous les membres de l’équipe de soins de premier recours, et une accessibilité aux aides ménagères et travailleurs sociaux ;

- une sensibilité élevée pour identifier la fragilité par rapport aux résultats de l’EGS et une bonne valeur prédictive négative vis-à-vis des événements défavorables (incapacités vis-à-vis des activités de la vie quotidienne, chutes et hospitalisations) ;

- une validation en soins de premier recours.

La HAS propose comme champ du repérage les personnes âgées de plus de 70 ans, indemnes de maladie grave, sans dépendance avérée, et à l’initiative d’un soignant soupçonnant une fragilité. Pour cela, elle valide comme outil le questionnaire élaboré par le gérontopôle de Toulouse (« Gerontopole Frailty Screening Tool » ou GFST), en accord avec la Société Française de Gériatrie et Gérontologie Clinique (SFGG) et le Conseil National Professionnel de Gériatrie (CNPG) pour le repérage de la fragilité en soins primaires (Annexe 7) (24).

Deux thèses ont permis de tester la faisabilité du repérage de la fragilité par le score GFST à l’échelle nationale.

La thèse réalisée par Edouard CLAIS en 2015 sur une population de médecins généralistes des Alpes Maritimes, du Var et de la Haute Corse a permis de conclure à une faisabilité du GFST

pour 90% des médecins interrogés (173 au total) même si 40 % d’entre eux n’envisageaient pas de le refaire par la suite. Le temps moyen de réalisation était d’une à trois minutes. 69%

d’entre eux souhaitaient cependant avoir des informations complémentaires et une sensibilisation sur le sujet de la fragilité (26).

La thèse réalisée par Rosine LO en 2017 teste par une étude prospective et descriptive la faisabilité du GFST en médecine générale en Indre et Loire. 95% des médecins interrogés considéraient le GFST comme faisable mais seuls 35% le réutiliseraient. La nécessité d’une meilleure connaissance de la fragilité et une augmentation des moyens en ville pour une meilleure évaluation standardisée étaient mises en avant également dans cette étude (27).

Dans le même objectif, la thèse réalisée par Aude LEJOUBIOUX expose le projet EPAFRA (Etudes des Personnes Agées Fragiles) qui avait pour objectif d’obtenir la validation de l’utilisation d’une ou deux grilles de dépistage de la fragilité en soins primaires ambulatoires.

La technique du groupe nominal a été utilisée à cet effet : six experts ont été regroupés (cinq médecins généralistes et un gériatre). Ils ont pu regrouper soixante-huit items leur permettant d’explorer au mieux la fragilité et ainsi définir six catégories définitives définissant au mieux la fragilité. A partir de ces six catégories, une recherche bibliographique a été réalisée pour trouver deux échelles regroupant au maximum les six catégories sélectionnées. Cette recherche a abouti au choix de deux grilles : la grille du Gérontopôle de Toulouse (GFST) et l’échelle d’Edmonton traduite en français (Annexe 8) (28).

Le GFST comprend six questions de repérage de la fragilité puis une question sur l’impression clinique générale du médecin. La notion de polypathologie n’y est pas étudiée. Il laisse une grande part à l’impression clinique du médecin puisque que celle-ci conditionne l’adressage du patient en hôpital de jour fragilité. Le gérontopôle de Toulouse a montré que près de 94% des patients adressés en hôpital de jour fragilité grâce à l’utilisation du GFST étaient fragiles ou pré-fragiles selon les critères de Fried (29).

L’échelle d’Edmonton permet de classer les patients en quatre catégories qui sont : non fragile, légèrement fragile, modérément fragile ou sévèrement fragile selon le nombre de points obtenus. Sa validité a été étudiée en 2006 et l’étude réalisée a objectivé une bonne corrélation entre les résultats de l’échelle d’Edmonton et une évaluation gériatrique multidimensionnelle (30).

Parmi les autres échelles étudiées dans ce groupe nominal, les deux échelles « PRISMA-7 » et

« ISAR-PC » (Annexe 9) n’ont pas été sélectionnées car le ressenti du patient n’y est pas demandé. Les autres échelles plus connues et plus largement utilisées telles que le « FRAIL scale » ou le « phénotype de Fried » n’ont pas été retenues car celles-ci négligent la dimension cognitive. D’autres échelles fréquemment utilisées comme le « Gröningen Frailty index », le

« Tilburg Frailty Indicator » ou le « Frailty Index » qui sont constituées de quinze à trente items ont été jugées trop fastidieuses pour être utilisées en médecine ambulatoire.

L’évaluation de la fragilité qui fait suite au repérage a tout autant son importance. Une bonne connaissance des ressources locales en matière de filière gériatrique est primordiale. En effet, après qu’un professionnel ait repéré une personne âgée fragile, il est important de se questionner sur les ressources dont ce professionnel peut disposer pour initier une évaluation gériatrique en soins primaires ou à qui il peut s’adresser pour obtenir une évaluation gériatrique plus complète. Le but est de proposer un plan d’intervention spécifique à la personne âgée.

Ces difficultés concernant l’évaluation et la prise en charge des fragilités sont retrouvées dans la littérature. En effet, la thèse réalisée par Claire TONNELIER en 2018 portant sur la pratique des médecins généralistes en Picardie montre que 78,5% des médecins de l’étude ont rencontré des difficultés lors de l’évaluation de la fragilité chez leurs patients âgés. Leurs arguments sont essentiellement le manque de temps et le manque de formation. De manière identique, 83,9% des médecins interrogés ont éprouvé des difficultés dans la prise en charge

de ces fragilités avec encore une fois un manque de temps et un manque d’informations sur les recours possibles (31). Ces données sont aussi retrouvées dans une étude réalisée en Lorraine par Marie CFS en 2015 portant sur les difficultés des médecins généralistes dans la prise en charge de leurs patients précaires : 87,5% des médecins interrogés déclarent connaître moyennement (50,9%) ou insuffisamment (36,6%) les dispositifs médicosociaux mis à leurs dispositions dans leur territoire pour leurs patients dits précaires (32). Dans le même sens, dans la thèse de Nadège COLLET de 2017 portant sur le dépistage des fragilités dans la région du Limousin, la discussion ouvre le débat en exposant que seulement 29,15% des patients dépistés fragiles étaient orientés vers une structure adaptée (type gériatre spécialisé) (33). Et enfin, la thèse d’Anne-Lise AVENEL de 2015 met aussi en évidence la méconnaissance des réseaux de soins gériatriques par les professionnels de santé libéraux du Maine et Loire, du Calvados et du Nord avec notamment la méconnaissance des différents intervenants et de leurs liens réciproques (34).

Sur ce sujet, la HAS identifie dans son rapport les structures capables de réaliser ce type d’évaluation (évaluation complète type EGS) : ce sont par exemple les hôpitaux de jour (HDJ) ou les réseaux gérontologiques. L’objectif de ces structures est la prévention de la dépendance et la réalisation d’une évaluation gériatrique multidimensionnelle. Pour cela, elles proposent : - une activité physique adaptée et la lutte contre la sédentarité ;

- une prise en charge de la dénutrition ;

- une réduction de la polymédication et l’optimisation thérapeutique ;

- la mise en place d’aides sociales, l’adaptation de l’environnement et la mobilisation des liens sociaux (35).

L’hôpital de jour des fragilités et de la prévention de la dépendance de Toulouse est un exemple concret de structure proposant une évaluation aux personnes âgées repérées comme fragiles en ambulatoire (36). En effet, le Gérontopôle de Toulouse en collaboration avec le département

universitaire de médecine générale a mis en place un « hôpital de jour d’évaluation des fragilités et de prévention de la dépendance » destiné à la population de personnes âgées fragiles. Cet hôpital de jour est opérationnel depuis le 20 septembre 2011 à l’hôpital La Grave, au centre-ville de Toulouse. L’objectif principal de cet hôpital de jour est de retarder le processus d’entrée dans la dépendance des personnes âgées repérées comme fragiles ou pré- fragiles par la réalisation d’une évaluation complète permettant :

- Le classement du sujet âgé (robuste, fragile/pré-fragile, dépendant) ; - L’identification des critères de fragilité ;

- La recherche des causes de la fragilité (médicale, sociale, non utilisation des soins…) par une évaluation pluridisciplinaire ;

- L’élaboration d’un plan d’intervention personnalisé pour prévenir la dépendance en fonction des causes retrouvées ;

- L’accès à l’innovation et à la recherche clinique pour un grand nombre de ces patients par des protocoles de recherche axés sur la prévention de la dépendance.

Le repérage est réalisé en amont par les professionnels de terrain à partir de l’échelle GFST.

Si la personne est repérée comme fragile, celle-ci est orientée vers l’hôpital de jour par son médecin traitant munie d’une prescription médicale. Cet hôpital de jour a comme objectifs : 1) La mise en place d’une aide à la décision pour les médecins traitants à partir d’une évaluation gériatrique pluridisciplinaire : une évaluation gériatrique multidimensionnelle est réalisée par une équipe multidisciplinaire (gériatre, infirmier(ère), professeur d’activité physique, diététicienne, psychologue…).

2) La prévention de la dépendance : au terme de cette évaluation, un plan d’intervention personnalisé est élaboré. Il peut associer des interventions médicales (consultations spécialisées), paramédicales (avec neuropsychologue, kinésithérapeute, diététicienne…) et/ou sociales. Il est coordonné par le médecin traitant et articulé avec les acteurs de terrain. A la

fin, un suivi à long terme est organisé par l’équipe de l’hôpital de jour en lien étroit avec le médecin traitant : appels téléphoniques à un et trois mois, une possibilité de consultation de suivi et une réévaluation à un an.

La description des premiers patients évalués par cet HDJ montre qu’il s’agit d’une population majoritairement féminine, âgée en moyenne de 82,7 ans. 16% bénéficient de l’APA, 84% ont une vitesse de marche lente, 57% ont une diminution de la force musculaire, 65% ont un déclin cognitif léger sans démence et 9% ont une dénutrition protéino-énergétique (37).

L’ouverture de ce dispositif d’évaluation des fragilités offre un exemple concret de structure et d’offre possible sur un territoire.

4. A l’échelle régionale

Le projet régional de santé des Pays de la Loire 2018-2022 est né dans le courant de cette politique. Le repérage des fragilités chez les personnes âgées par les professionnels de santé côtoyant au plus près ces personnes est un enjeu fort de cette politique régionale de prévention ; il permettrait d’identifier les personnes à risque susceptibles de bénéficier d’interventions préventives précoces à domicile leur évitant ainsi de basculer dans la perte d’indépendance non réversible.

Ces actions de prévention sont actuellement principalement portées par les caisses de retraite qui s’aident de la grille FRAGIRE pour dépister et évaluer (Annexe 10), et les mutuelles sous forme de programmes complets avec différents ateliers (alimentation, activité physique, adaptation de l’habitat). Les centres communaux ou intercommunaux d’action sociale (CCAS), dans le cadre ou non de contrats locaux de santé, organisent également des actions portant sur l’alimentation-nutrition et l’activité physique. Il en est de même pour les fédérations sportives qui développent des programmes d’activité physique pour les séniors (38).

L’enjeu est donc de multiplier ces actions de prévention pour pouvoir cibler l’ensemble des territoires en faisant intervenir des acteurs tels que les mairies, les CCAS, les centres locaux d’information et de coordination (CLIC), les maisons départementales de l’autonomie (MDA) et les associations d’aides à domicile (38).

Concernant le rôle des professionnels de santé libéraux (et plus particulièrement du médecin généraliste) dans le repérage des fragilités, les recommandations de la HAS ciblent spécifiquement ces professionnels et confirment la nécessité de les former à la démarche de repérage. En effet, tous côtoient au quotidien des personnes âgées et tous ont la possibilité de repérer des fragilités à tout moment.

L’état de la littérature actuelle sur le sujet montre des investigations qui pour le moment débutent au niveau régional. Des expérimentations sont actuellement conduites par les méthodes d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie (MAIA) dont les pilotes ont été mandatés par l’ARS afin de lancer des travaux d’expérimentation sur le repérage et l’évaluation des fragilités. Ces expérimentations manquent encore de recul et d’évaluation. Par exemple, sur le territoire des Pays de la Loire ont été mis en place des opérations cartes postales en Sarthe pour inciter les personnes âgées à contacter le CLIC, ainsi que des expérimentations de repérage et d’évaluation des patients fragiles en MSP en Vendée, Sarthe et Mayenne (38).

Ayant pu rencontrer Jeanne CASAL, pilote de la MAIA d’Angers et Anne GAZEAU, pilote de la MAIA sud 49, travaillant chacune dans un groupe de travail intitulé « repérage et évaluation des fragilités » et déployé sur leur territoire, une de leurs principales difficultés réside dans le choix d’un outil commun de repérage des fragilités en ambulatoire. Cette constatation se retrouve également au niveau national : en effet, la thèse de Lucie LEGRAND en 2015 a permis de montrer que seulement 22% des médecins interrogés et 5% des infirmiers(ères) interrogé(e)s avaient connaissance d’une grille de repérage des fragilités. Aucun

kinésithérapeute ou pharmacien n’en avait connaissance (39). De même, la thèse d’Anne Lise AVENEL de 2015 sur le repérage du sujet âgé fragile en médecine générale met en évidence une faible utilisation des tests et échelles d’évaluation dans la pratique courante. Cela est justifié par le manque de connaissances sur le sujet et sur les outils à disposition (34). Ces données nationales et régionales justifient donc de porter intérêt à la pratique des professionnels du territoire sud du Maine et Loire concernant le repérage des fragilités ainsi que l’utilisation d’outils spécifiques.

Dans ce but, plusieurs grilles ont été proposées et expérimentées sur les territoires de la MAIA Angers-Segré et Est Maine et Loire : la grille de repérage EGS 1 (Annexe 11), la grille du gérontopôle de Toulouse, et la grille SEGA 1 volet A (Annexe 12). Ces travaux devaient permettre l’élaboration d’un outil commun de sensibilisation à destination des professionnels de santé et des professionnels du parcours de la personne âgée.

De plus, ces groupes de travail des MAIA d’Angers et du sud 49 soulignent l’importance de la réalisation d’une évaluation gériatrique multidimensionnelle pluriprofessionnelle pour les personnes repérées comme fragiles. En effet, la littérature fait part des difficultés de réalisation d’une telle évaluation par les professionnels libéraux. Selon une enquête de l’URML de Bretagne sur l’évaluation gérontologique réalisée par le médecin traitant, les médecins généralistes exprimaient des difficultés dans la réalisation d’une évaluation gérontologique et en particulier dans l’évaluation des facteurs psychosociaux, des troubles cognitifs, de l’état nutritionnel et des facteurs environnementaux. 65,9% des répondants éprouvaient des difficultés à évaluer de façon globale le statut du patient (40). De même, dans la thèse de G. RAYMOND de 2008, les difficultés de réalisation d’une évaluation gérontologique standardisée en médecine générale étaient retrouvées, liées par exemple à la durée importante de cette évaluation qui était estimée à environ 1 heure et 30 minutes. Les autres difficultés mises en lumière étaient le manque de temps et le manque de formation à l’évaluation gérontologique (41).

Différentes structures proposent ce type d’évaluation au sein de la région : on peut citer les réseaux gérontologiques régionaux (par exemple la plateforme Pass’âge de l’agglomération d’Angers, le réseau gérontologique de l’agglomération de Saumur ou de Challans-Machecoul), ou les organisations centrées sur les MSP en lien avec les services de la MDA (par exemple le programme PAERPA personnes âgées en risque de perte d’autonomie) en Mayenne (38) (42) (43).

L’objectif secondaire du projet régional de santé 2018-2022 est aussi de répertorier l’ensemble des ressources et acteurs du territoire participant au repérage et à l’évaluation des fragilités ainsi que leur coordination sur le territoire.

Par conséquent, deux problématiques concrètes sont ressorties du groupe de travail

« repérage et évaluation des fragilités » de la MAIA sud 49, à savoir :

1) la difficulté de connaître les pratiques des professionnels de santé des MSP du territoire sud 49 concernant le repérage et l’évaluation des personnes âgées fragiles et

2) la difficulté de faire du lien entre ces professionnels et les autres acteurs du repérage et de l’évaluation des fragilités sur le territoire sud 49.

Ces deux constats justifient donc de cibler ce travail sur les professionnels de santé travaillant au sein des MSP du territoire sud 49 concernant la prise en charge de la fragilité.

L’étude des pratiques dans les MSP du territoire sud 49 se justifie également à plusieurs titres : 1) Le rapport d’évaluation des expérimentations menées dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, promeut des nouveaux modes d'organisation des soins destinés à optimiser les parcours de soins des personnes âgées à risque de dépendance. Ce rapport met en lumière l’importance d’une organisation des professionnels de santé de soins primaires en équipes pluriprofessionnelles. Elle est « une condition de base pour faire émerger et avancer les projets ». La HAS en recommandant en 2013 le repérage de la fragilité en soins

ambulatoires confirme que l’existence d’une organisation structurée, avec une confiance entre les acteurs et une proximité géographique est une clé de leur réussite (44).

La HAS priorise ainsi les projets relatifs au parcours des personnes âgées à risque de dépendance : onze projets ont été sélectionnés pour mener une expérimentation visant à améliorer l’organisation et la coordination des parcours de santé des personnes âgées à risque de dépendance. Ces onze projets sont situés en régions Bretagne, Ile de France, Pays de la Loire, Lorraine, Limousin, PACA, Bourgogne et comprennent quatre réseaux de santé, quatre centres hospitaliers et trois pôles ou maisons de santé pluriprofessionnelles (Annexe 13). Dans notre région, deux pôles de santé ont bénéficié de ces expérimentations : le pôle Santé Sud Ouest Mayenne et le pôle Santé Pays Mayenne (Annexe 14).

Pour notre étude, le choix géographique du recrutement s’est donc fait dans la subdivision sud Maine et Loire car peu de retours existent sur les actions réalisées en matière de fragilité dans les MSP de ce territoire.

2) L’ARS a mandaté spécifiquement les pilotes MAIA pour conduire des travaux ciblant le repérage et l’évaluation des fragilités sur leur territoire. Concrètement, le livret du projet régional de santé 2018-2022 fait part des expérimentations déjà réalisées dans les MSP des régions de Vendée, Sarthe et Mayenne. Ce livret n’évoque que peu d’expérimentations conduites dans les MSP du Maine et Loire et particulièrement dans le sud du département (38).

Après avoir rencontré Anne GAZEAU responsable de la MAIA sud 49, et à la suite des réunions du groupe de travail « repérage et évaluation des fragilités » du territoire sud 49, une piste de travail est ressortie des échanges, à savoir le besoin de faire du lien avec les professionnels travaillant dans les maisons de santé de ce territoire et de connaître leurs actions en matière de repérage et d’évaluation des fragilités.

Le recrutement de l’étude s’est donc porté sur les MSP du territoire sud 49 permettant ainsi au groupe de travail de la MAIA sud 49 d’atteindre un de leur objectif d’avancement.

3) Actuellement, il existe peu d’études s’intéressant aux difficultés rencontrées par les professionnels des MSP dans le processus de dépistage de la fragilité en ambulatoire. Pour exemple, Josué CLERY réalise dans sa thèse en 2018 une étude qualitative visant à étudier les processus mis en œuvre par les sept médecins généralistes de la MSP « Philippe Marze » des Mureaux lors du repérage de la fragilité des sujets âgés. Les principales difficultés retrouvées sont le manque d’organisation d’un temps dédié au repérage, le manque d’animation du groupe pour poursuivre les actions de repérage et l’absence d’outil informatique adéquate (45).

Ainsi, notre étude permettait d’apporter une documentation supplémentaire à la littérature sur les difficultés rencontrées par les professionnels des MSP dans le cadre du repérage et de l’évaluation des fragilités.

4) Depuis environ cinq ans, de nombreuses maisons de santé s’orientent vers l’évaluation de la fragilité. La thèse de Louise SAVARY en 2018 fait part de l’implication des MSP de la région Midi-Pyrénées (au nombre de seize) dans le programme de prise en charge de la fragilité (46).

Elles s’engagent, dans le cadre de leur mission de santé publique, à évaluer et prendre en charge la fragilité, avec l’aide du protocole de délégation de tâches de l’ARS. En effet, le développement d’un protocole de coopération au sein de ces MSP permet aux patients âgés de bénéficier (sur indication médicale) d’une évaluation gérontologique par une infirmière libérale formée (IDEL). A l’issue de l’évaluation, l’IDEL initie la prise en charge de la personne en cas de fragilité avérée. Un plan personnalisé de santé est proposé par l’infirmière libérale en regard des problèmes identifiés lors du diagnostic, ce plan est discuté en réunion de concertation pluriprofessionnelle, puis validé par le médecin.

Dans cette perspective, il est donc intéressant d’étudier spécifiquement l’implication des MSP du territoire sud 49 dans la prise en charge de la fragilité.

5) Enfin, le professeur Bruno Vellas justifie dans le livre blanc sur la fragilité le bénéfice du repérage et de l’évaluation des fragilités en MSP (9):

« Les MSP ont l’avantage d’être pluriprofessionnelles, bien implantées. Elles doivent connaître et faire connaître les acteurs médicaux, sociaux et les ressources locales. De ce fait, l’évaluation sociale, la mise en place du projet personnalisé de soins (PPS) et le suivi pourront en être facilités. Cette unité de lieu associée à la proximité des différents intervenants, pourrait être un gage de rapidité de prise en charge, et d’une bonne réflexivité. »

Il existe donc un réel intérêt à porter notre étude sur les maisons de santé pluridisciplinaires car celles-ci sont aussi « des lieux tout à fait adaptés à la prise en charge de la fragilité, du fait de leur implantation locale au sein du réseau médico-social, de leur unité de lieu et de leur pluriprofessionnalité. » (9)

L’objectif principal de l’étude était donc d’analyser comment les professionnels de santé des MSP de la subdivision sud 49 repéraient et évaluaient dans leur pratique les fragilités chez les personnes âgées de plus de 70 ans.

Les objectifs secondaires permettaient d’identifier :

- les freins ou les facteurs favorisant l’utilisation d’outils de dépistage de la fragilité type grille de repérage par ces professionnels ;

- comment ces professionnels initiaient une évaluation gériatrique en libéral avec l’utilisation ou non d’outils spécifiques ;

- les connaissances des professionnels sur l’offre de soins dans leur territoire pour orienter une personne repérée comme fragile, afin d’effectuer une évaluation gériatrique multidimensionnelle et obtenir un plan d’action de prévention de la perte d’indépendance ; - quels étaient les besoins de ces professionnels en ce qui concernait le repérage et l’évaluation des fragilités dans leur pratique en MSP.