Organisation des étapes et méthodes de recueil de données

Une réunion préparatoire a été organisée le 3 février 2015 dans le centre « Hydra » ayant participé à l’évaluation de l’analyse de risques de type AMDEC, afin de discuter des suites à donner. Face au constat de faible plus-value de la méthode AMDEC par rapport à l’investissement temporel qu’elle a nécessité (une réunion par mois pendant 9 mois), le centre a accepté de participer à la phase exploratoire. Nous avons proposé d’expérimenter une nouvelle approche qui ne serait plus focalisée sur l’analyse des défaillances mais qui chercherait à identifier les liens existant entre les contraintes de réalisation du travail et les risques encourus par les patients.

Cette approche a été validée par les personnes présentes à la réunion du 3 février 2015, le coordinateur en gestion des risques (cadre), la qualiticienne, deux médecins, une dosimétriste et quatre manipulatrices (planification, scanner, dosimétrie, poste de traitement). Lors de cette réunion, une première réflexion a été menée sur le matériau à discuter. Nous avions demandé à ce que les critères suivants soient respectés pour définir le sujet de discussion : une activité collective en début de processus de soin, faisant l’objet d’incompréhensions et de préoccupations. Ces critères avaient pour objectif de faire discuter la dimension collective du travail (interactions, synchronisations), la propagation des contraintes au cours du processus de soin et de favoriser la confrontation de points de vue. Le groupe a défini un critère supplémentaire : une activité étant source de plusieurs déclarations de dysfonctionnements. Deux activités ont émergé de ces échanges, la « prescription médicale » et la « validation des contours au scanner de positionnement ». Les participants préférant débuter l’exploration par un sujet moins sensible – impliquant moins les médecins – ils ont décidé que la première réunion porterait sur l’activité au « scanner de positionnement ».

173 Le CREX mensuel étant une démarche en phase d’essoufflement et le centre de radiothérapie ne pouvant pas créer de nouvelles plages de discussion collective dédiées à l’analyse des risques, il a été décidé d’utiliser ces réunions de CREX pour l’exploration. Une réunion de CREX sur 3 a été consacrée à l’exploration, ce qui a permis de laisser du temps à l’analyse des discours et à l’évolution des principes méthodologiques.

Le protocole d’exploration s’est traduit par un ensemble de conditions données aux participants des groupes de réflexion. Les rôles de chacun étaient rappelés en début de réunion. Le coordinateur en gestion des risques était l’animateur de la réunion, aidé si nécessaire par la qualiticienne. Les autres participants devaient débattre sur le sujet retenu

(1^ère phase de l’exploration), sur le récit retenu (2^eme phase), sur les effets (3^eme phase) et sur

les solutions (4^eme phase). L’enregistrement des échanges était expliqué avant de débuter la

réunion. Un débriefing était mené en fin de réunion pour identifier les limites et les apports des changements méthodologiques.

11.1.3.1. Composition des groupes

La consigne sur la composition du groupe de réflexion a été transmise lors de la réunion

préparatoire du 3 février 2015. Elle était la suivante : « pour favoriser les débats, la présence

de 2 à 3 personnes par métier est requise pour participer aux réunions. L’animateur a convoqué les différents participants par mail et les a relancés avant la réunion.

1^er Groupe 2^eme Groupe 3^eme Groupe 4^eme Groupe

CGDR 1 1 1 1 Qualiticien 1 1 1 1 Equipe médicale ^{3 radiothérapeutes} 1 radiothérapeute 1 interne 3 radiothérapeutes 1 chef de clinique Equipe physique ^{1 dosimétriste} 1 physicien 1 dosimétriste ^{2 dosimétristes} 1 physicienne 1 dosimétriste Manipulateur 1 MP principale 6 MP (planification, scanner, dosimétriste, traitement (2), qualité) 1 MP principale 6 MP (planification, scanner, dosimétriste, traitement, qualité) 1 MP principale 4 MP (planification, scanner, traitement dosimétriste) 1 MP principale 5 MP (planification, scanner, traitement dosimétriste, qualité) Secrétaire 1 1 ^{1 assistante} médicale

174 La consigne relative à la composition des groupes a été globalement respectée en dehors de la première réunion pour laquelle les médecins étaient absents et la dernière où il n’y avait pas de secrétaire.

11.1.3.2. Description des supports et des consignes associés aux quatre étapes

Le premier support présenté était un sujet général : l’activité au scanner de positionnement. Le deuxième support a été élaboré à partir de l’analyse des discours de la première exploration sur « le scanner de positionnement ». Le scénario retenu par les participants concerne la prise en charge d’un patient en soins palliatifs par un interne dont l’encadrement

par un senior est tardif et qui se présente avec un dossier incomplet : « Un patient en palliatif

est pris en charge par un interne X alors que son dossier n’est pas préparé et qu’il est incomplet (sans imagerie, sans histologie, un plan de traitement imprécis ou peu d’éléments sur le patient). Le dossier de ce patient a été discuté le soir à partir de la demande reçue par fax entre le médecin de fermeture et l’interne Y. En l’absence de certaines informations, l’interne X demande de scanner une grande partie du corps. L’interne X et le manipulateur au scanner préparent le patient. Le radiothérapeute senior n’est pas disponible au moment de la préparation et de la mise en place du patient. Le contourage a été réalisé par l’interne X et les manipulateurs ont corrigé le cerclage. Le radiothérapeute senior vient valider le dossier après la réalisation de la contention sans avoir eu le temps de prendre connaissance du dossier. Les pratiques entre les médecins sont différentes et des éléments de prescription ont été changés par le médecin qui valide (nombre de séances, localisation du volume, choix de l’isocentre, du contourage ou de la dose). Alors que la contention a été faite, la contention du patient ne convient plus ».

La consigne suivante a été transmise au groupe de réflexion – pour les deux premières réunions – avant de débuter les échanges. Cette consigne était projetée au mur de la salle :

« La situation choisie est… le scanner de positionnement (1^ere réunion) / la prise en charge des patients palliatifs (2^eme réunion). L’objectif d’aujourd’hui est de parler de votre activité à partir d’exemples vécus, de récits d’expériences, de pratiques différentes. Il s’agit de construire une compréhension globale de cette situation, de comprendre différemment son propre travail et celui des autres. Il est important de parler librement, qu’il n’y ait pas de sujet tabou (de dire lorsque vous ne faites pas votre travail tout à fait comme il faut ou que vous ne pouvez pas le faire autrement).

175

Certains principes devront être respectés : favoriser le tour de parole, laisser chacun s’exprimer sans l’interrompre, oser parler sans que cela soit agressif, ne pas divulguer le contenu des échanges en dehors de ces réunions, ne pas avoir de jugement de valeur sur ce que chacun dit.

Les échanges sont enregistrés pour qu’ils puissent être retranscrits, codés et analysés de manière détaillée. Ces enregistrements sont utilisés uniquement dans le cadre de cette exploration et ne devront faire l’objet d’aucune sanction. Avez-vous compris l’objectif de la réunion ? Avez-vous des questions ? ».

Le troisième support de l’exploration était une représentation schématique :

 des contraintes de travail identifiées à la deuxième réunion : demande incomplète du médecin correspondant, dossier patient incomplet, méconnaissance des dossiers par les radiothérapeutes seniors, attribution aléatoire des patients aux radiothérapeutes, indisponibilités des radiothérapeutes seniors à des moments clés du processus de soin, formation insuffisante des internes, prescriptions médicales hétérogènes, complexités des dosimétries, répartition des patients sur les machines ;

 d’effets sur le travail identifiés à la deuxième réunion : l’interne ne sait pas ce qu’il va faire, changement de prescription, reprise du patient, perte de temps, patients traités de manière non optimale, changement de machines…

Dans cette troisième phase de l’exploration, il était demandé aux participants d’étudier les effets des contraintes de leur activité sur la sécurité des patients. La consigne était la suivante :

« je vous propose de reprendre les contraintes inhérentes à votre activité (bulles) et les effets sur le travail (rectangle) que vous avez identifiés à la réunion précédente et de réfléchir sur les effets possibles au niveau des patients, sur leur possible redondance à d’autres étapes du processus de soin et sur leur acceptabilité ».

Le quatrième support de l’exploration était une représentation schématique reprenant d’une part, les contraintes énoncées par les participants aux précédentes réunions et d’autre part, les solutions envisagées pour lever ces contraintes et améliorer la sécurité des patients : revoir la demande d’information sur l’état du patient à l’établissement d’origine, organiser la transmission des images entre les établissements de santé et le centre, organiser la recherche d’informations sur les patients par les internes, élaborer une nouvelle organisation entre les

176 radiothérapeutes et les internes, assouplir la règle de reprise des patients par les médecins, organiser plus de flexibilité au scanner…

Dans cette quatrième phase de l’exploration, la consigne était la suivante : « Je vous propose

de reprendre les solutions abordées aux dernières réunions et de les discuter sachant qu’une seule proposition de solution fait l’objet d’une réflexion (en rouge). Je vous propose d’identifier celles qui peuvent être développées, l’organisation nécessaire à la mise en cohérence de toutes ces mesures et à leur application ».

11.1.3.3. Méthode de recueil de données

Nous avons observé les quatre réunions exploratoires menées dans ce centre sans intervenir dans les échanges. L’objectif était de ne pas orienter les discussions des professionnels de la radiothérapie afin d’expérimenter leur autonomie et recueillir des données reflétant le cheminement des réflexions des participants sans accompagnement d’un spécialiste de l’analyse de l’activité. Les quatre réunions ont été enregistrées et l’intégralité des échanges a été retranscrite. La segmentation des échanges a été réalisée en fonction des tours de parole des participants.

Un débriefing était systématiquement mené en fin de réunion. L’analyse de ces débriefings a permis d’identifier les perceptions des participants sur les apports, les apprentissages et les difficultés rencontrées dans l’application de ce principe méthodologique.

11.1.4. Analyse des données

Les données enregistrées et retranscrites dans leur totalité ont été analysées en deux temps. La première analyse avait pour objectif d’étudier comment des non-spécialistes de l’analyse de l’activité arrivent à rendre compte du travail quotidien et de sa complexité à partir de récits et d’expériences. Le deuxième temps de l’analyse avait pour objectif d’identifier comment les participants faisaient le lien entre la complexité de leur travail quotidien et les risques encourus par les patients.

Les échanges du groupe ont été classés en deux catégories, ce qui relève :

 de la méthode : l’animation des échanges (orientation, transition) et la contextualisation des discussions.

 de données sur le travail : l’organisation, les besoins individuels et collectifs, les contraintes, les impasses, les incertitudes, les incompréhensions, le travail prescrit, les régulations, les changements, les effets, les solutions et les expressions d’acceptabilité.

177 La grille de codage est la suivante :

Sujets discutés Définition Exemples

Mé

th

od

e ^{Animation des}

discussions

Orientations données aux

réflexions par les participants ^{Est-ce qu’on doit différencier les deux types de} scanner ? Non c’est la même chose.

Transition, changement de sujets

Pour revenir à ce dont on discuté, au départ de la conversation…

Contextualisation

des discussions ^{Présentation des expériences} vécues ^{J’ai deux exemples en tête, les dossiers palliatifs} du matin qui arrivent sans dossier et…

Ob jets d e l’ an aly se

Organisation ^{Eléments de l’organisation qui} _{déterminent l’activité} ^{Les dossiers sont discutés le soir entre le médecin} _{de fermeture et l’interne}

Besoin ^{Besoins dans l’activité pour} _{faciliter ou poursuivre le soin} ^{On ne sent pas qu’il y a un senior derrière qui est} là aussitôt pour pouvoir leur donner [aux internes] les informations dont ils ont besoin

Contrainte

Difficultés, problèmes rencontrés au cours de l’activité

Le patient arrive là, évidemment, il n’y a pas les éléments radios

La contention ne convient plus

Impasse ^{Empêchement, blocage de} l’activité prévue par l’organisation

Ce n’est pas parce qu’ils ont planifié trois jours avant que tu as plus d’informations [à propos du patient pour préparer le traitement]

Incertitude ^{Absence de connaissance,} _{d’informations} ^{Qui est capable de dire qui} _{raison [choix du fractionnement]}^{[quel médecin]} _? ^a

Incompréhension ^{Absence de sens sur des} _{éléments de l’activité}

Pourquoi, vous qui allez au staff du matin pourquoi les dossiers ne sont plus discutés le matin ?

Règle individuelle ^{Redéfinition des rôles, des} _{actions à mener} ^{Ça n’a aucun intérêt clinique pour un patient} _{palliatif] qui a mal d’avoir 115% au lieu de 107.}^[en

Règle de métier ^{Description des règles au} _{niveau d’un métier} ^{L’élément clé, c’est la présence impérative du} senior à des moments clés de la prise en charge du patient

Régulation ^{Ajustements menés par un} _{individu ou par l’équipe}

Ça arrive aussi que les internes fassent les contours et que le senior arrive et qu’il re-démonte tout et qu’il refasse tout. Ils étaient deux à reprendre le dossier et ils se sont rendu compte qu’il manquait des volumes

Changement ^{Modification d’une dimension} _{de l’activité} ^{Il y a quelques mois les dossiers étaient discutés} avant, c’est-à-dire que l’on ne planifiait pas un patient sans qu’il y ait d’imagerie

Effet patient ^{Identification conséquences au} _{niveau du patient}

Les patients viennent parfois pour rien. On a fait un poumon de travers, l’alignement n’était pas correct, elle était aligné pour un avant-bras

Effet

professionnel ^{Identification conséquences au} niveau du travail

C’est surtout qu’on perd du temps le matin, des fois on a ¾ d’heure de retard à cause de ça. Il a fallu refaire des CTV, il a fallu refaire des volumes, donc il a fallu refaire une dosimétrie. Il a carrément repris le dossier du patient.

Solution ^{Définition de mesures pour} _{pallier les problèmes}

Parce que la solution, elle peut être trouvée je pense en discutant les dossiers

Franchement les marques de sein, ça pourrait être une délégation de tâche au manipulateur

Expression

d’acceptabilité ^{Description de la manière de} juger le travail

Un jeune radiothérapeute qui fait toutes pathologies confondues sans être couvert par un senior, ça me choque.

178

11.2. Résultats

Les données sur l’animation des réunions n’ont pas été analysées dans ce travail parce que les participants n’ont pas exprimé de difficultés particulières à échanger à partir de l’activité lors des débriefings.

Pour rappel, l’analyse des données a été conduite de manière à répondre aux deux objectifs de la recherche : déterminer la capacité des participants à identifier des dimensions complexes de leur travail et mettre en lien la complexité du travail avec les risques encourus par les patients, dimensions qui nous intéressent particulièrement pour améliorer la sécurité des soins et que les méthodes classiques de gestion des risques ont des difficultés à rendre visibles. Les données relatives à la première, deuxième et quatrième phase de l’exploration seront analysées pour répondre au premier objectif (identifier des dimensions complexes) et celles de la troisième (effets de la complexité sur la sécurité des patients) et de la quatrième phase de l’exploration (suffisance et robustesse des mesures) pour répondre au deuxième objectif (identifier les risques encourus par les patients).

11.2.1. Des scénarios d’activités à la description de scénarios