1. Méthodes et moyens de surveillance
●Les systèmes de surveillance permettent, à partir d’une collecte et d’une analyse d’informa-tions :
–D’identifier l’apparition d’une nouvelle maladie contagieuse dans la population (ex : SARS).
–De suivre dans le temps l’extension d’une maladie contagieuse connue dans la population (suivi de l’incidence de la varicelle par exemple).
–De repérer, pour une maladie donnée, le moment ou un seuil épidémique est franchi (bron-chiolite du nourrisson par exemple), ceci afin de mettre en oeuvre précocement un contrô-le de la maladie, des actions curatives ou préventives.
–De suivre la résistance aux anti-infectieux (ex : pneumocoque et résistance à la pénicilline) ; d’évaluer l’impact de la prévention (ex : campagne vaccinale) et de suggérer des hypothèses de recherche.
●Les modalités de la surveillance dépendent de la fréquence, de la gravité du profil évolutif, du potentiel épidémique, de l’impact des mesures préventives. La surveillance des maladies fréquentes, graves, contrôlées par des mesures de prévention doit ainsi être prioritaire.
●Les systèmes utilisés dépendent du mode de diagnostic, des possibilités de diagnostic facile en laboratoire, de la spécialité médicale concernée, du recours aux médecins libéraux ou aux structures hospitalières.
●Les systèmes de surveillance peuvent reposer sur :
–Des systèmes de déclaration obligatoire (liste officielle de maladies).
–Des systèmes de déclaration volontaire (par des médecins généralistes ou spécialistes, des laboratoires de biologie, des centres de référence ou des services hospitaliers).
●Ces systèmes sont éventuellement complétés par des indicateurs indirects de consommation médicamenteuse, de suivi de la couverture vaccinale, de données de dépistage, de données de l’assurance maladie : absentéisme, consultations, prescriptions.
●Les systèmes de surveillance reposant sur des sources de surveillance indépendantes per-mettent de mieux interpréter les variations d’incidence d‘une maladie, d’évaluer l’exhausti-vité et la qualité des informations recueillies.
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●On distingue classiquement :
–Un recueil d’information exhaustif sur l’ensemble de la population ou à partir de l’ensemble des médecins ou laboratoires ou services (but de la notification obligatoire).
–Un recueil d’information sur un échantillon de la population ou à partir d’un échantillon de médecins, de laboratoires ou de services (réseau de volontaires).
●En 1992, a été créé le Réseau National de Santé Publique avec pour mission “d’améliorer la connaissance, l’observation et la surveillance épidémiologique ainsi que de développer l’aide à la décision pour l’élaboration et la mise en oeuvre des politiques de santé publique”.
●Il a été remplacé en 1998 par un établissement public (de même que les agences de sécurité sanitaire des aliments d’une part et des produits de santé d’autre part créées par la loi du 1erjuillet) : l’Institut national de veille sanitaire (InVS) avec des missions élargies et des moyens financiers et humains importants.
●Les sources d’information sur les maladies contagieuses sont multiples et notamment : –La mortalité et les causes de décès (analyses des certificats de décès par l’INSERM).
–Les études ponctuelles sur la morbidité permettant de calculer les taux de prévalence et/oud’incidence (enquêtes épidémiologiques descriptives).
–La notification obligatoire de certaines maladies (décrets 1999 et mises à jour récentes des maladies potentiellement liées au bio terrorisme, nouvelles modalités du suivi de l’infection par le VIH ou le VHB).
–Les centres nationaux de référence (laboratoires experts ; ex. : Centre national de référence sur la leptospirose).
–Les réseaux sentinelles de médecins (ex. : réseau GROG de surveillance de la grippe, des bronchiolites, des gastro-entérites, de la varicelle, sur Internet, coordination par INSERM U 444) ou de laboratoires (ex. : études des chlamydioses à partir d’un réseau de laboratoires d’analyses médicales).
2. Maladies faisant l’objet d’une notification individuelle à l’autorité sanitaire a) Circuit
–La loi du 1erjuillet 1998 renforce la veille sanitaire et définit des maladies faisant l’objet d’une transmission obligatoire de données individuelles à l’autorité sanitaire.
–2 décrets du 6 mai 1999 fixent les modalités de transmission des informations à l’autorité sanitaire et la liste des maladies qui relèvent d’une transmission obligatoire.
–Ces maladies sont notifiées au médecin inspecteur de santé publique (MISP) de la DDASS sous la forme d’une fiche qui comporte des éléments à caractère nominatif et les données nécessaires à l’enquête épidémiologique.
–Les informations ont pour but d’assurer la surveillance nécessaire à la conduite et à l’éva-luation d’une politique de santé publique.
–Certaines maladies font l’objet d’une procédure de signalement immédiat car elles peuvent justifier d’une intervention urgente :
*Locale (tuberculose par exemple, enquête autour du cas).
*Nationale (épidémie importante de TIAC).
*Internationale (peste, choléra, fièvre jaune, 1 cas de variole, attaque biologique terroris-te : signalement immédiat à l’Organisation Mondiale de la Santé : OMS).
–Elles sont signalées par tout médecin ou biologiste sans délai pour mettre en place les mesures de prévention individuelle ou collective (chimio prophylaxie, isolement, vaccin…) dès que le diagnostic est posé ou suspecté.
–L’identité précise, l’adresse exacte du malade sont fournies au médecin inspecteur.
L’ensemble des intervenants est évidement soumis au strict respect du secret professionnel.
–Les fiches sont validées au niveau de la DDASS ou de l’InVS par vérification des critères de déclaration (éventuellement rappel du MISP ou du médecin traitant).
–Les situations nécessitant la mise en route d’une information du public ou d’une chimio prophylaxie sont traitées en urgence (ex : méningite à méningocoque).
–Les situations épidémiques sont repérées au plus vite et font l’objet d’une enquête :
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*Locale (DDASS).
*Régionale (cellule interrégionale d’épidémiologie : CIRE).
*Nationale (InVS, services des différents ministères concernés).
–La DDASS transmet par voie informatique à l’Institut national de veille sanitaire dans un premier temps le nombre hebdomadaire de cas recensés puis dans un deuxième temps les fiches de déclarations.
b) Les 26 maladies relevant d’une déclaration obligatoire : –Botulisme
–Brucellose
–Charbon (Bacillus anthracis) ; (agent biologique terroriste catégorie A) –Choléra
–Diphtérie
–Fièvre hémorragique africaine ; (agent biologique terroriste catégorie A) –Fièvre jaune
–Fièvres typhoïdes et paratyphoïdes
–Infection par le VIH, quel que soit le stade –Infection aiguë symptomatique par le VHB –Infection invasive à méningocoque
–Légionellose –Listériose
–Orthopoxviroses dont la variole ; (agent biologique terroriste catégorie A) –Paludisme autochtone et paludisme d’importation dans les DOM
–Peste ; (agent biologique terroriste catégorie A) –Poliomyélite antérieure aiguë
–Rage
–Saturnisme de l’enfant mineur (qui n’est pas une maladie infectieuse !)
–Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalopathies subaiguës spongi-formes transmissibles humaines (ESST)
–Tétanos
–Toxi-infections alimentaires collectives –Tuberculose
–Tularémie ; (agent biologique terroriste catégorie A) –Typhus exanthématique
●Un nouveau dispositif de notification anonymisée de l’infection à VIH quel que soit le stade (suivi de l’incidence des nouveaux cas correspondant à la dynamique de l’épidémie et de l’in-cidence des cas de SIDA = maladie) ainsi que de l’hépatite B (évolution de la maladie après les modifications de la politique vaccinale) a été mis en place en 2003. Il impose l’obligation de déclaration à tous les biologistes et à tous les médecins confrontés à un nouveau cas. Il fait appel à une protection renforcée des données, une double anonymisation (permettant d’évi-ter les doublons mais pas de remond’évi-ter à la source avec une intention malveillante) et une obligation d’information des personnes concernées.
●Les maladies vénériennes ne sont plus soumises à notification obligatoire mais la syphilis en pleine résurgence (400 cas en 2002) est actuellement surveillée par le biais des dispensaires antivénériens et de certains centres de dépistage.
● Pour information, le nombre de cas déclarés de quelques maladies surveillées est : –Paludisme d’importation : 8000 cas en 2000 (autochtone : 8 cas).
–Tuberculose : environ 6000 cas / an (en baisse, populations à risque : migrants).
–SIDA : 1700 cas en 2000 (environ 5 000 nouvelles contaminations par le VIH/an).
–Légionellose : 1000 cas / an (en hausse).
–TIAC : 1300 foyers déclarés en 1999 - 2000 (17 500 malades).
–Infection invasive à méningocoque : 500 cas / an en 2000.
–Listériose : 250 cas en 2000 (en baisse).
–Typhoïde : 150 cas en 2000.
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–Maladie de Creutzfeldt - Jakob : 1000 suspicions mais 100 cas/an.
–Brucellose : 45 cas en 2000.
–Tétanos : 35 cas en 2000.
–Botulisme : 20 cas en 2000 (en baisse).
–Exceptionnellement : diphtérie, choléra, rage, fièvre jaune, peste, charbon, polio, tularémie.
–Variole : aucun cas dans le monde depuis 1977 !
INVESTIGATIONS
●Les investigations lors d’une épidémie comprennent différentes phases (les investigations conduites lors d’une T.I.A.C. sont un cas particulier) qui ne sont pas nécessairement consé-cutives dans le temps.
●Mise en évidence du caractère épidémique : –Vérification du diagnostic sur les premiers cas.
–Prélèvements pour isolement et identification précise de l’agent pathogène.
–Analyse micro biologique de l’environnement si nécessaire.
–Mise en évidence du caractère épidémique (taux d’incidence ou d’attaque important, notion de seuil épidémique dépassé).
–Déclaration, alerte des autorités sanitaires.
–Identification de l’ensemble (ou du plus grand nombre) des cas.
●Recherche de l’étiologie et des facteurs de risque (enquête épidémiologique analytique) : –Description de l’épidémie (évolution des cas dans le temps et répartition géographique).
–Informations sur la période d’incubation, le risque et la durée de contagiosité.
–Identification de caractéristiques communes aux malades (exposition à une source commu-ne).
–Réalisation de tableaux de type :
–Elaboration d’hypothèses et vérification de ces hypothèses.
–Utilisation d’un test de dépistage :
*Utile en dépistage de masse.
*Notion simple de seuil de positivité.
*Valide.
*Reproductible.
*Sans risque.
*A faible coût.
*Bonne sensibilité et bonne spécificité.
●Sensibilité (Se) : capacité à repérer les malades : –VP : vrais positifs (malades à test positif).
–FN : faux négatifs (malades à test négatif).
–Sensibilité : proportion de malades ayant un test positif sur tous les malades.
–Se : VP / VP + FN.
●Spécificité (Sp.) : capacité d’éliminer la maladie quand le test est négatif.
–VN : vrais négatifs : sujets sains à test négatif.
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–FP : faux positifs : sujets sains à test positif.
–Spécificité : proportion de sujets sains à test négatif sur tous les sujets sains.
–Sp. : VN / VN+FP.
●La sensibilité et la spécificité sont liées et varient en sens inverse :
●Le choix du seuil de décision d’un test dépend de la maladie, de la sensibilité et de la spéci-ficité du test :
–Maladie rare : la sensibilité doit être élevée pour ne pas laisser passer les rares cas de la mala-die.
–Maladie grave : le dépistage précoce améliore le pronostic, la sensibilité doit être élevée, quitte à gérer une partie de faux positifs. Les faux négatifs doivent par contre être évités.
–Maladie fréquente : la spécificité doit alors être élevée pour ne pas gérer de nombreux faux positifs.
–Pour augmenter l’efficacité d’un dépistage on doit s’adresser à une population à risque éle-vée (ex : dépistage de l’hépatite C chez les opérés, de l’infection à VIH chez les toxicomanes IV).
●Incidence : nombre de nouveaux cas recensés (incidence de la varicelle ou taux d’apparition annuelle ; ex : incidence du VIH en 2003).
●Prévalence : nombre de cas présents dans une populations donnée (ex : nombre de personnes vivant avec le VIH en France).
●Valeur prédictive positive : capacité du test à exprimer la vérité : nombre de malades réelle-ment repérés.
–VPP = VP / VP+FP.
–La VPP augmente lorsque la spécificité augmente ou, à sensibilité constante, lorsque la pré-valence augmente.
●Valeur prédictive négative : capacité du test à repérer les sujets réellement sains.
–VPN = VN/ VN+FN