La diarrhée aiguë du nourrisson doit être distinguée : a) Des selles d’un nourrisson nourri au lait de femme
Un nourrisson nourri au lait de femme a des selles liquides au nombre de 6 à 8 par jour mais prend du poids régulièrement. C’est cette prise de poids qui permet d’exclure une diarrhée aiguë.
b) Des causes de diarrhée chronique qu’elle révèle
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D/ Complications
1. Complications liées à la perte hydroélectrolytique dans les selles +++
●Déshydratation aiguë et ses complications, notamment choc hypovolémique.
●Acidose par perte de bicarbonates.
●Hypokaliémie.
2. Complications liées à une réalimentation tardive
Une réalimentation trop tardive (après 48 heures) entraîne une dénutrition rapide qui peut pérenniser la diarrhée et ainsi aboutir à un cercle vicieux et donc une diarrhée rebelle. Cela est d’autant plus vrai que l’enfant est plus jeune.
E/ Traitement
1. La réhydratation doit être proposée systématiquement a) La réhydratation se fait par voie orale dans la majorité des cas
●Elle sera presque toujours tentée dans un premier temps, même en cas de vomissements, car ils cèdent habituellement après l’absorption de petites quantités de solutés gluco-électroly-tiques. De plus, quelle que soient la gravité de la diarrhée et sa cause, les entérocytes conser-vent toujours un pouvoir potentiel d’absorption du sodium et de l’eau.
●Elle repose sur l’utilisation de solutés gluco-électrolytiques de réhydratation (GES 45, Alhydrate…).
●Ces solutés contiennent du glucose afin de faciliter l’absorption entérocytaire du sodium (pompe Na-K) et fournir un petit apport énergétique, et des électrolytes pour en compenser la perte fécale.
●Ces solutés seront proposés au biberon en laissant l’enfant boire à volonté et adapter lui-même ses ingesta à ses besoins. Des quantités importantes peuvent être ainsi absorbées au cours des premières 24 heures, atteignant parfois 200 ml/kg/jour.
●En cas de vomissements, Le soluté sera proposé en petites quantités (10 à 15 ml), à intervalles rapprochés.
●La surveillance repose essentiellement sur : –le poids ;
–le débit des selles, les vomissements.
b) La voie parentérale est cependant parfois nécessaire
●Elle est indiquée :
–en cas d’échec de la réhydratation orale ;
–d’emblée en cas de déshydratation sévère (perte de poids supérieure à 10 %) ; –de choc hypovolémique (après correction de celui-ci).
Correction du choc hypovolémique et réhydratation intraveineuse (cf. « Déshydratation ») 2. La réalimentation doit être précoce
a) Elle doit être reprise après quelques heures
●Après une période de réhydratation exclusive, l’alimentation devra être reprise au bout de 4 à 6 heures. Ce délai peut cependant être prolongé en cas de réhydratation par voie parenté-rale.
●La précocité de la réalimentation est justifiée par le fait qu’un jeûne prolongé entraîne rapi-dement une dénutrition et favorise ainsi la pérennisation de la diarrhée.
b) Ses modalités varient selon l’âge (recommandations du comité de nutrition de la société française de pédiatrie - Juin 2002)
●Avant 4 mois :
–en cas d’allaitement maternel, celui-ci sera poursuivi ;
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–en cas d’allaitement artificiel, celui-ci sera repris avec un substitut du lait contenant des protéines du lait de vache hydrolysées (Alfaré, Nutramigen, Galliagène progree, Prégestimil, Pepti Junior). En effet, à cet âge, la diarrhée augmente la perméabilité intesti-nale aux grosses molécules, et donc aux protéines du lait, et favorise ainsi la survenue d’une allergie secondaire aux protéines du lait de vache. Le lait habituel pourra être réintroduit 2-3 semaines plus tard.
●Après 4 mois :
–l’allaitement sera repris initialement avec le lait artificiel habituel avec reconstitution nor-male d’emblée. Cependant, si la diarrhée persiste (au-delà de 5 à 7 jours) ou récidive, le lait artificiel devra être remplacé par un lait sans lactose (O. Lac, Diargal, AL110) pendant 8 à 15 jours. En effet, la persistance de la diarrhée peut être liée à un déficit transitoire en lac-tase consécutif aux lésions entérocytaires ;
–si le nourrisson avait auparavant une alimentation diversifiée, celle-ci sera reprise à l’aide de carottes, riz, pommes, bananes, coings, pommes de terre, viandes maigres, en excluant transitoirement les fibres, les agrumes et les graisses cuites.
3. Les traitements médicamenteux ont une place très restreinte (recomman-dations du Groupe francophone d’hépatologie, gastro-entérologie et nutrition pédiatrique - Juin 2002)
a) Une antibiothérapie est rarement indiquée
Il n’existe pas de réel consensus sur les indications d’une antibiothérapie de première inten-tion dans les diarrhées aiguës de l’enfant.
●Selon le germe : –shigellose ;
–salmonella typhimurium ; –vibrio cholerae ;
–selon le contexte clinique et/ou le terrain : E. coli entéropathogène, Salmonellose, Yersiniose,
–Campylobacter jejuni.
●Selon le terrain :
–nourrisson de moins de trois mois ; –dénutrition sévère,
–maladie préexistante (déficit immunitaire…)
●Selon la clinique :
–syndrome toxi-infectieux ;
–diarrhée glairo-sanglante prolongée plus de sept jours ; –hémocultures positives.
b) Les autres médicaments sont de peu d’utilité
●Le lopéramide (Imodium) est contre-indiqué avant 2 ans (risques de septicémie à point de départ digestif).
●L’intérêt des protecteurs de la muqueuse intestinale (smectite, actapulgite), des ferments lac-tiques et des levures est faible, sinon nul.
●Le racécadotril (Tiorfan) est le seul médicament dont l’efficacité et l’innocuité ont réelle-ment été démontrées dans les diarrhées aiguës de l’enfant.■
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POINTS FORTS
●Les diarrhées aiguës du nourrisson sont d’origine virale (rotavirus) et surviennent en épidémie hivernale.
●Le pronostic de la diarrhée est le plus souvent celui de l’état d’hydratation.
●La réhydratation est le point FONDAMENTAL de la prise en charge et se fait le plus souvent par voie orale, la réhydratation parentérale n’étant réservée qu’aux échecs de la voie orale ou aux déshydratations sévères (perte de poids supérieure à 10 %).
●Les diarrhées d’origine bactérienne sont rares.
●La coproculture est rarement indiquée, et la recherche de virus dans les selles n’a pas d’intérêt pratique.
●Une réalimentation précoce est toujours nécessaire. Avant 4 mois, elle se fait avec un substitut du lait contenant des protéines hydrolysées. Après 4 mois, l’allaitement est repris d’emblée avec le lait habituel ; ce n’est que lorsque la diarrhée persiste qu’un lait sans lactose pourra y être substitué.
●L’antibiothérapie est très rarement indiquée au cours des diarrhées aiguës du nourris-son.