1-11-203
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Fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte, critères de
gravité d’un syndrome infectieux
DIAGNOSTIC
●La fièvre est :
–Un symptôme important.
–Une réponse physiologique complexe.
–Un critère dynamique variable dans le temps.
–Un signe connu depuis l’antiquité.
–Définie par une élévation pathologique de la température corporelle.
●La mesure de la température corporelle, rendue possible par l’invention du thermomètre (Fahrenheit au 18ème siècle), n’est pas facile en terme de fiabilité et de reproductibilité.
●De nombreux biais existent : il faut les connaître !
●L’apyrexie est définie par une température normale (absence de fièvre).
●La fièvre est liée à un déséquilibre entre la thermogenèse et la thermolyse.
●Il y a production de substances pyrogènes endogènes produites par l’hôte (macrophages, monocytes) en réponse à l’agression (agent infectieux, inflammation, présence d’antigènes) : interleukine 1, 6 et 11 ; interféron (IFN), tumor necrosis factor (TNF). Ces cytokines sont le plus souvent des polypeptides qui ont une action sur l’hypothalamus en induisant la pro-duction de prostaglandines.
●Il y a production de substances pyrogènes exogènes : lipo polysaccharides des bactéries gram négatif, entéro toxine du staphylocoque doré, toxine du streptocoque A. Elles induisent la production de substances pyrogènes endogènes.
●La fièvre est due à une production de substances pyrogènes et à une régulation insuffisante par les mécanismes de thermorégulation (endocrinien, immunologique).
●Plusieurs mesures permettent d’établir une courbe de température qui attestera de la fièvre si, lors de prises consécutives, la température centrale est élevée.
1. Définition de la fièvre aiguë récente
●Une température centrale matinale > à 37,5°C (37,2°C le matin) ou vespérale > 37,8°C.
●Depuis moins de 5 jours
Objectifs :
–Diagnostiquer une fièvre aiguë chez l’enfant et chez l’adulte.
–Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge (P).
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●Se méfier des faux positifs (sensation fébrile, activité physique intense, pathomimie…) et des faux négatifs (fièvre avec retour temporaire à l’apyrexie, prise d’antipyrétiques, hypothermie dans un contexte septique)
2. Conditions de prise de la température
●Au repos (depuis 20 à 30 minutes).
●A distance d’un repas.
●Proscription récente des thermomètres au mercure (pollution) d’où généralisation des ther-momètres électroniques, avec des mesures variables.
●Prise axillaire ou buccale :
–Addition nécessaire de 0.5°C à la mesure.
–Peu précise mais sans risque.
●Prise anale :
–Prudence chez les hémophiles, les patients sous anticoagulants, avec hémorroïdes, les nour-rissons).
●Prise tympanique :
–Théoriquement idéale car son réseau vasculaire nourricier est issu des centres thermorégu-lateurs, mais avec des limites (bouchon de cérumen, malformation du conduit auditif exter-ne).
●" Petit malin " :
–Les urines fraîchement émises.
3. La gestion d’une fièvre aiguë récente comporte 5 temps
●Le temps diagnostique comprenant l’authentification, la description de la fièvre et l’examen clinique.
●L’évaluation des signes de gravité immédiate .
●Le temps anamnèstique.
●Le temps paraclinique.
●Le temps thérapeutique conditionné par le degré d’urgence.
●La synthèse de ces éléments permettra de prendre une décision d’hospitalisation ou non.
4. Caractérisation de la fièvre
●Date d’apparition : précise si possible.
●Mode de début : brutale ou progressive, nue ou accompagnée de symptômes.
●Allure de la courbe thermique :
– Fièvre continue, en plateau (typhoïde par exemple).
– Fièvre intermittente ou récurrente (paludisme, borréliose par exemple).
– Fièvre hectique intermittente ou fièvre canalaire (cholangite, pyélonéphrite par exemple).
– Fièvre à prédominance matinale ou vespérale.
– Fièvre ondulante : longues ondulations sur plusieurs jours (brucellose, tuberculose par exemple)
5. Signes d’accompagnement
●Signes généraux : asthénie, amaigrissement, anorexie, frissons, sueurs.
●Signes fonctionnels : myalgies arthralgies, céphalées, toux….
●Fièvre éruptive : éruption morbilliforme (rougeole), scarlatiniforme, varicelle…
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●Fièvre ganglionnaire : penser à la mononucléose, au VIH, à la toxoplasmose, la rubéole.
●Fièvre hémorragique : épistaxis, gingivorragie, diarrhée glairo sanglante, hématurie (dengue, paludisme, arbovirose, fièvre virale hémorragique…).
6. Signes de gravité clinique +++
●Conscience, état neurologique :
–Vigilance (score de Glasgow < 8 = coma).
–Syndrome confusionnel.
–Syndrome méningé.
–Signe de focalisation neurologique.
●Fonction circulatoire :
–Fréquence cardiaque > 120 /minute.
–Tension artérielle systolique < 100 mm Hg.
–Marbrures (regarder les genoux, toucher les pieds).
●Fonction respiratoire :
–Fréquence respiratoire > 24 cycles/min.
–Cyanose.
–Tirage.
●Déshydratation (pli cutané, sécheresse cutanéo muqueuse).
●Oligo anurie :
–Diurèse horaire < 20 ml/h ou 480 ml/24h.
●Signes cutanéo muqueux :
–Purpura pétéchial (toujours enlever les chaussettes).
–Nécrose, fascéite, gangrène.
●Signes digestifs : –Ictère.
–Diarrhée glairo sanglante.
–Ventre de bois.
7. Terrains particuliers a) Nourrisson
–Grande méfiance avant 3 mois : bilan hospitalier.
–Evoquer une infection ORL, pulmonaire, méningée, digestive, urinaire.
–PL au moindre doute.
–Attention aux conséquences (convulsions, déshydratation, hyperthermie majeure) impli-quant une surveillance et des mesures adjuvantes de prescription.
b) Enfant
–Age caractérisé par l’immunisation vis à vis des infections transmissibles de l’enfance.
–Fièvres fréquemment éruptives ganglionnaires (rechercher un contage).
c) Femme enceinte
–Pyélonéphrite aiguë (peu symptomatique).
–Listériose (tableau pseudo-grippal).
–Infection des annexes.
–Forme trompeuse d’appendicite ou de cholécystite.
–Si la patiente est non immune, ne pas méconnaître une primo infection de rubéole ou de toxoplasmose.
d) Sujets âgés
–La température augmente moins que chez le sujet jeune.
–Rechercher une infection urinaire, respiratoire ou intra-abdominale.
–Prévenir la déshydratation et la confusion.
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e) Post-opératoire
–Vérifier en priorité le site opéré.
–Se méfier de l’écologie des infections nosocomiales (germes plus résistants, antibiothérapie à adapter).
f) Porteur de matériel
–Quel que soit le type de matériel prothétique (valve, pace-maker ou prothèse valvulaire), la présence d’une fièvre doit faire évoquer la possibilité d’une infection sur matériel.
g) Patients immunodéprimés (QS)
8. Circonstances imposant l’hospitalisation
Signes neurologiques = systématique (coma : abcès, paludisme ; encéphalite, méningite ) Signes ophtalmologiques : hypopion, endophtal-mie, rétinite.
Signes ORL : sinusite bloquée, mastoïdite, angi-ne de Vincent, épiglottite, laryngite.
Signes cardiologiques : endocardite, myocardite, péricardite, choc, sepsis grave
Signes broncho-pulmonaires : BPCO sur infecté, pneumopathie aiguë communautaire avec signe de gravité, abcès, tuberculose.
Signes digestifs : diarrhée, ictère, hépatite, splé-nomégalie, ascite, douleurs abdominales : CHI-RURGIE !
Signes urologiques : pyélonéphrite aiguë compli-quée (sur lithiase), prostatite aiguë (MST!), orchi-épididymite.
Signes cutanés ou au niveau des tissus mous : pur-pura, cellulite, fascéite, myosite, gangrène, abcès, signes cutanés spécifiques (ex : syphilis…) Signes ostéo-articulaires : arthrite, spondylite, spondylodiscite, ostéite (matériel), ostéomyélite.
Signes gynécologiques : salpingite, endométrite
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9. Interrogatoire
●Antécédents familiaux.
●Origine ethnique.
●Séjours anciens en zones d’endémie.
●Antécédents personnels médicaux, chirurgicaux, gynécologiques.
●Allergies.
●Traitements médicamenteux récents et en cours.
●Régime particulier.
●Prise d’antipyrétiques.
●Prise d’anti-inflammatoires.
●Profession .
●Mode de vie : alcool, tabac, drogue.
●Habitus.
●Loisirs.
●Expositions particulières (chasse, pêche, rafting, grottes, repas….).
●Vaccins.
●Voyage(s) . Retour récent d’un pays tropical ou de zone d’endémie palustre.
●Animaux familiers et/ou domestiques.
●Contage(s) possible(s) dans l’entourage.
●Contact avec de jeunes enfants.
●Rapport(s) sexuel(s) à risque.
●Matériel prothétique.
●Suivi médical régulier.
●Séjour récent en milieu hospitalier.
●Prise récente d’antibiotiques.
10. Examens paracliniques a) Biologiques
–NFS, VS, hémostase, bilan ionique sanguin et urinaire, urée, créatinine, bilan hépatique, lactates, CPK, CRP, pro calcitonine, bandelette urinaire.
b) Bactériologiques –Hémocultures +++ :
*3 prélèvements en cas de fièvre continue.
*Lors des pics avec frissons ou des hypothermies en cas de fièvre anarchique.
*En cas de suspicion d’infection bactérienne sévère.
*Toujours préciser le contexte au laboratoire.
*Se méfier des bactériémies sans fièvre (endocardite, infection du vieillard, de l’immuno-déprimé, brucellose).
*Se méfier des germes à culture difficile : méningocoque, Coxiella, Legionella, Bartonella, traitement antibiotique préalable.
*Tenir compte d’une hémoculture positive.
*Se méfier des hémocultures positives à plusieurs germes : foyer digestif, cutané ou ter-rain particulier.
–ECBU, PL, prélèvements de plaie, de porte d’entrée, coproculture et parasitologie des selles, frottis sanguin et goutte épaisse, ECBC, IF Legionella…
–Imagerie :
*Radiographie de thorax.
*Abdomen sans préparation.
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