●Consommation de tabac, alcool, drogue.
●Facteurs de risque cardio-vasculaire personnels et familiaux (diabète, HTA, dys lipidé-mie…).
●Aspect social, partenaires, famille.
2. Examen clinique complet + gynécologique chez la femme.
3. Bilan VIH
●CD4, charge virale plasmatique (CV) .
●NFS, plaquettes, transaminases, créatinine.
●Sérologies : toxoplasmose, CMV, EBV.
●Recherche de co-infections :
●Hépatites : VHB, VHC.
●MST : TPHA-VDRL, Ag cryptocoque.
●IDR tuberculine : discutée.
●Radiographie de thorax.
●FO si CD4 < 50/mm3.
●Un patient non traité doit bénéficier d’une consultation tous les 3 à 6 mois avec un examen clinique complet, CD4, CV, bilan : NFS, transaminases, créatinine.
I - Traitement
1. Principes du traitement
●Réduire au maximum la charge virale pour :
–Arrêter la progression de la maladie, restaurer les fonctions immunitaires.
–Eviter la sélection de souches résistantes aux anti rétroviraux.
●Tout arrêt entraîne une reprise de la réplication virale.
●La persistance d’une charge virale élevée est liée à un traitement inefficace, insuffisamment dosé, inadapté ou mal pris : risque de développement de résistance à une molécule voire à une classe thérapeutique.
●Obtenir une bonne observance sur le long terme (bien compris, bien accepté) .
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●Optimiser la tolérance.
●Diminuer les effets indésirables.
2. Médicaments anti rétroviraux
●Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)
–Les INTI sont des dérivés des nucléosides naturels inhibant la transcription inverse du virus.
●Epivir (3TC, lamivudine)
–En solution pour usage pédiatrique –Bien toléré
●Hivid (ddC/zalcitabine)
–Approuvé pour usage pédiatrique
–Neuropathie périphérique (20 %), ulcération buccale ou oesophagienne, pancréatite.
●Rétrovir (AZT/zidovudine) –Approuvé pour usage pédiatrique
–Céphalées, nausées, asthénie, diarrhée initiale puis anémie macrocytaire, neutropénie, myalgies, cytopathies mitochondriales
●Videx (ddI/didanosine)
–Approuvé pour usage pédiatrique, absorption diminuée par les aliments
–Neuropathie périphérique (15 %), pancréatite (10 %), nausées, diarrhée, prurit, hyper uricémie
●Zerit (d4T/stavudine)
–En solution pour usage pédiatrique
–Neuropathie, cytolyse hépatique, macrocytose
●Ziagen (abacavir)
–Approuvé pour usage pédiatrique
–Syndrome d’hyper sensibilité (4 %) : fièvre, myalgies, diarrhée, vomissements, toux, dyspnée dans les 6 premières semaines : arrêt définitif ! ; élévation des transaminases et des CPK
●Coviracil (FTC) (nouvelle molécule)
●Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
TRAITEMENT
●Sustiva (efavirenz,)
–A l'étude pour usage pédiatrique (0-3 ans). Absorption augmentée avec repas riche en graisses
–Eruption cutanée, vertiges, céphalées, insomnie, cauchemars, troubles de l’attention
●Viramune (névirapine)
–Approuvé pour usage pédiatrique
–Rash cutané (20 %), fièvre, nausées, céphalées, hépatite cytolytique voire fulminante
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●Inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI) TRAITEMENT
●Viréad (ténofovir)
–Non étudié pour usage pédiatrique Meilleure bio disponibilité avec la prise d’aliments –Néphro toxicité, syndrome de Fanconi (surveillance phosphorémie, phosphaturie)
●Inhibiteur de protéase (IP)
–Les IP agissent au niveau du processus d’assemblage des protéines virales en inhibant l’ac-tion enzymatique de la protéase. La plupart des IP sont utilisés actuellement en associal’ac-tion avec une faible dose de ritonavir (200 mg/j). Cela permet de réduire les doses ou la fréquen-ce des prises de l’IP associé au ritonavir par mécanismes d’interactions médicamenteuses.
TRAITEMENT
●Agénérase (amprénavir)
–Non recommandé pour enfants de moins de 4 ans inhibiteur du cytochrome P450 –Nausées, diarrhée, douleurs abdominales, éruption cutanée (syndrome de Stevens
Johnson), paresthésie péribuccale, dys lipidémie, lipo dystrophie, hypersensibilité
●Crixivan (indinavir)
–A l'étude pour usage pédiatrique (-4 ans) Métabolisme hépatique, élimination biliaire –Lithiase urinaire, néphropathie tubulo interstitielle, insuffisance rénale, anémie
hémolytique, hyper bilirubinémie, diarrhée, diabète, hématome chez l’hémophile
●Fortovase (saquinavir nouvelle formule) meilleure absorption
●Invirase (saquinavir)
–Non étudié pour usage pédiatrique
●Kalétra (lopinavir+ritonavir)
–Non recommandé pour enfants de -2 ans puissant inhibiteur du cytochrome P450 –Selles molles, nausées, vomissements, éruption cutanée, hyper triglycéridémie, hyper
cholestérolémie
●Norvir (ritonavir)
–En solution pour usage pédiatrique Utilisé pour augmenter le taux sérique des autres anti protéases (inhibition du catabolisme hépatique)
–Diarrhée, nausées, diabète, hyperesthésie péri buccale, neuropathie périphérique sen-sitive
●Viracept (nelfinavir)
–Approuvé pour usage pédiatrique
–Diarrhée, élévation des CPK et des transaminases
●Reyataz (atazanavir) (nouvelle molécule)
●Inhibiteurs de la fusion
–Molécule inhibant l’entrée du VIH dans la cellule.
–Fuzeon (T20) injectable (nouvelle molécule).
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3. Prise en charge
●Les recommandations françaises sont évolutives, elles sont remises à jour tous les deux à trois ans. Il est important d’expliquer les contraintes, les modalités de surveillance, les consé-quences d’une mauvaise observance du traitement.
●Quand débuter un traitement ? –Stade SIDA.
–Infection VIH symptomatique.
–Dans l’infection VIH asymptomatique :
*Impératif si CD4 < 200/mm3ou < 15 % (+ prophylaxie des infections opportunistes).
*Non recommandé si > 350/mm3ou >20%.
*Entre 200 et 350 CD4/mm3, discuter au cas par cas selon la cinétique de la diminution des CD4, charge virale (surtout si > 100 000/mm3).
–Dans la primo-infection, le traitement est débattu. Indication actuelle : primo-infection symptomatique.
●Quel traitement ?
–Plusieurs associations sont possibles en première intention à discuter selon les caractéris-tiques du patient.
*2 INTI + IP.
*2 INTI + INNTI.
*3 INTI = une seule est validée, AZT/3TC/abacavir (Trizivir) association moins puissan-te si CV élevée, à utiliser avec précaution.
*Des quadri thérapies sont à discuter si CV très élevée ou maladie très avancée par 3 INTI + IP.
●Mentions particulières pour le choix de la trithérapie initiale
Crixivan
●Risque de coliques néphrétiques et d'insuffisance rénale. Nécessité d'une hydratation suffisante, même en 2 prises par jour à dose réduite en associa-tion avec ritonavir
Nelfinavir ●Variabilité pharmacocinétique inter-individuelle. Diarrhée fréquente Ritonavir ●Troubles digestifs fréquents à dose pleine. Intérêt de l'utilisation à petite dose
(100mg x 2) pour augmenter la concentration des autres IP
Saquinavir ●Le saquinavir-HGC (Invirase ®) ne doit pas être utilisé en mono thérapie d'IP
Éfavirenz ●Observance facilitée par une administration uni-quotidienne. Effets indési-rables neuropsychiques fréquents ; Possible toxicité cutanée et hépatique
Névirapine
●Toxicité cutanée, possiblement grave, en début de traitement. Toxicité hépa-tique, rare mais possiblement grave, nécessitant une surveillance rapprochée des transaminases en début de traitement. Nécessité absolue d'administration à demi-dose (200mg une fois par jour) pendant les deux premières semaines
Abacavir
●Risque de survenue d'un syndrome d'hypersensibilité, potentiellement grave, en début de traitement. Pas de réintroduction après arrêt pour hypersensibi-lité (risque de décès) Réintroduction prudente après arrêt pour une autre cause qu'une hypersensibilité
●Surveillance du traitement –But :
*Evaluer l’efficacité immunovirologique.
*Evaluer la tolérance clinique et biologique (attention aux interactions médicamen-teuses).
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*Contrôler l’observance.
–Le suivi biologique repose après l’initiation du traitement sur:
*Consultation J15 : évaluation clinique et biologique de la tolérance.
*Contrôle 1 mois après le début : CD4 et CV + bilan comportant au minimum = NFS, bilan hépatique, créatinine.
*Suivi tous les 3 mois : CD4, CV, NFS, bilan hépatique, créatinine, CPK, surveillance : glycémie, triglycérides, cholestérol HDL, LDL (réalisé à jeun depuis 12 h), la fréquence de ce suivi métabolique est variable selon les patients.
*Dosage des lactates à réaliser si symptômes évocateurs de toxicité mitochondriale.
*Dosage des anti rétroviraux selon les patients (recherche d’une toxicité, vérification de l’observance..).
*FO tous les 3 mois si CD4 < 50/mm3(recherche rétinite à CMV).
*Sérologie VHB, VHC, CMV, Syphilis, toxoplasmose à refaire au moins tous les ans si négative au bilan initial. Ag cryptocoque, virémie CMV si CD4 < 50/mm3.
*Examen gynécologique semestriel.
–Circonstances de modification de traitement :
*Intolérance médicamenteuse.
*Simplification de traitement.
*Echec du traitement.
POINTS FORTS
●Nouveaux cas d’infection: 5 millions (chiffre le plus élevé depuis le début de l’épi-démie).
●Nombre de personnes vivant avec le VIH/SIDA : 38 millions.
●Décès dus au SIDA en 2003 : 3 millions.
●Nombre total de décès depuis 1981 : supérieur à 20 millions.
●50 % des personnes vivant avec le VIH sont des femmes.
●50 % des nouvelles infections concernent les jeunes de 15 à 24 ans.
●7 % seulement des personnes infectées ont accès au traitement anti rétroviral.
●Les programmes de prévention ne touchent que 20 % des personnes exposées au risque de transmission du virus.
●90 % des malades sont dans des pays pauvres.
●12 millions d’orphelins causés par le SIDA.
●5 milliards de dollars ont été consacrés à la lutte en 2004.
●Il existe essentiellement 3 modes de transmission : voie sexuelle, voie sanguine, materno-foetale.
●Des programmes complets de prévention permettraient d’éviter 29 des 45 millions de nouvelles infections qui se produiront au cours de la prochaine décennie.
●Le virus VIH induit une infection chronique. La déplétion progressive en lympho-cytes CD4+ arrive au 1er rang des manifestations immunologiques induites. Le déficit immunitaire créé explique la survenue d’infections opportunistes définis-sant le SIDA.
●Lymphocytes CD4 et charge virale restent les facteurs prédictifs d’évolution.
●Les infections opportunistes les plus fréquentes sont la toxoplasmose et la pneu-mocystose.
●Les indications du traitement reposent actuellement pour un patient asymptoma-tique sur le niveau de CD4. La charge virale garde une place essentielle dans le suivi thérapeutique.
●Les associations thérapeutiques possibles sont évolutives, actuellement = tri thé-rapie avec 2 INTI + IP ou 2 INTI + 1 INNTI. La surveillance sous traitement est bien codifiée