1) Arthrites bactériennes
a) Arthrites non gonococciques à pyogènes
Les formes oligo/polyarticulaires sont possibles et à ne pas oublier (20 % des cas) car non trai-tées, les arthrites septiques entraînent, en une à deux semaines, des destructions articulaires radiologiques. Le diagnostic est parfois difficile (négativité des hémocultures et des cultures du liquide synovial), pouvant nécessiter le recours à la biopsie synoviale.
Le staphylocoque est le germe le plus fréquent. Mais il peut s'agir du streptocoque (rechercher une endocardite), du pneumocoque, de bacilles gram négatifs.
b) Arthrites gonococciques
Elles s'observent chez le sujet jeune en période d’activité génitale après une gonoccoccie aiguë urétrale ou vaginale. Il peut s'agir d’une monoarthrite aiguë (genou le plus souvent) ou d'une polyarthrite bilatérale et symétrique. Deux éléments orientent : une ténosynovite des
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seurs des doigts et des lésions cutanées papuleuses ou vésiculo-pustuleuses. Les prélève-ments bactériologiques multiples (hémocultures, liquide synovial, lésions cutanées, voies géni-to-urinaires) sont parfois tous négatifs (germe fragile). La guérison des arthrites après seule-ment quelques jours de pénicilline G (IV 10 M UI 10 jours ou amoxicilline) est classiqueseule-ment évocatrice, mais il existe actuellement des gonocoques résistants à la pénicilline (traitement par ceftriaxone).
c) Pasteurellose d'inoculation
Une oligoarthrite septique à Pasteurella multocida survient souvent après griffure de chat ou morsure de chien, et sur un terrain favorisant (arthropathies préexistantes, immunosuppres-sion). Le diagnostic repose sur la culture du liquide synovial.
d) Brucellose
Les formes oligo/polyarticulaire sont rares mais possibles notamment à la phase aiguë : fièvre élevée, sueurs nocturnes profuses, splénomégalie et adénopathies. L'atteinte des hanches est fréquente. Il faut rechercher un terrain prédisposé (professionnel) ou la notion d'ingestion de produits laitiers non pasteurisés. Le diagnostic repose : sur la positivité du sérodiagnostic de Wright et rarement sur l'isolement du germe (culture sur milieux spéciaux : quelques jours à 1 mois) dans les hémocultures, le liquide synovial.
e) La tuberculose
Les formes oligo/polyarticulaires aiguës sont exceptionnelles.
f) Borreliose de Lyme
Zoonose présente dans les régions tempérées de l'hémisphère Nord (rare en France), due à Borrelia burgdorferi, un spirochète, que l'on rencontre surtout dans les régions boisées.
L'homme est infecté à la suite d'une morsure de tique (qui passe le plus souvent inaperçue), avec une prédominance pendant l'été et l'automne. A la suite de la morsure, survient typique-ment en 1 à 4 semaines, au lieu d'inoculation, l'érythema chronicum migrans (ECM) : lésion cutanée érythémateuse, maculeuse ou maculopapuleuse, à évolution centrifuge prenant un aspect annulaire. L'ECM est inconstant et évolue spontanément vers la guérison en un mois ou moins.
Les arthrites apparaissent, avec une fréquence variable, à la phase secondaire (1 à 6 mois après l'inoculation), parfois plus tard. Il s'agit le plus souvent d'une monoarthrite du genou. Dans 30% des atteintes articulaires, il s'agit d'une oligo-polyarthrite asymétrique. Il existe quelques cas d'arthrites chroniques, parfois destructrices (phase tertiaire).
D'autres manifestations de la phase secondaire peuvent survenir: atteinte neurologique (méningo-radiculite, paralysie d'un nerf crânien), atteinte cardiaque (myocardite avec BAV).
L'évolution se fait typiquement par crises de quelques jours ou quelques semaines. Les radio-graphies sont normales. L'analyse habituelle du liquide articulaire et de la biopsie synoviale n'a aucune spécificité.
La positivité de la sérologie de Lyme (IgG à un titre significatif) est interprétable en fonction de la zone (endémie) et des autres anticorps (faux positifs croisés avec leptospires et trépo-nèmes). Une sérologie positive ne fait pas forcément le diagnostic.
La guérison est obtenue après traitement antibiotiques par ceftriaxone 2 g/j IV/IM pendant 2 semaines.
g) Syphilis secondaire
Elle peut s'accompagner d'une polyarthrite. Le diagnostic est soupçonné devant les signes cuta-néomuqueux (roséole, éruption papulosquameuse, alopécie, plaques muqueuses) et confirmé par la positivité des réactions sérologiques (TPHA, VDRL).
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2) Arthrites virales a) Hépatite virale B
La polyarthrite de l'hépatite virale survient à la phase préictérique. Elle peut simuler une PR avec atteinte des petites articulations des doigts. Il peut coexister : urticaire, céphalées, asthé-nie intense. Le diagnostic, soupçonné devant l'élévation des transaminases, est confirmé par la positivité de l'Ag HBs, des IgM anti-Hbc et de la PCR virale.
b) Rubéole
La rubéole de la jeune femme peut s'accompagner d'une polyarthrite atteignant les petites arti-culations des doigts. Elle suit ou parfois précède de quelques jours l'éruption cutanée.
c) Arthrites des infections à Parvovirus B19
La primo-infection par le PV B19 est responsable chez l'enfant de la 5ème maladie ou mégalé-rythème épidémique. Chez l'adulte, la primo-infection par le PV B19 peut entraîner une poly-arthrite isolée ou survenant au décours d'un syndrome grippal ou d'une éruption cutanée éry-thémateuse et prurigineuse. Cette polyarthrite aiguë prédomine chez la femme et touche pré-férentiellement les petites articulations des mains, les poignets, les pieds, les genoux, les coudes. Biologiquement, le syndrome inflammatoire est modéré. Les radiographies sont nor-males. Devant une polyarthrite aiguë chez une jeune femme, il faut penser à cette étiologie et rechercher :
●la notion de contage (enfant avec rash, épidémie),
●la survenue d'un rash cutané,
●surtout la présence ou l'apparition (séroconversion) d'Ac spécifiques de classe IgM.
d) Arthrites liées au virus de l'hépatite C
L'hypertransaminasémie est inconstante. Le diagnostic repose sur la sérologie de l'hépatite C et la recherche d'ARN viral circulant par PCR.
Le VHC peut être responsable d'arthrites de deux manières :
●par le biais d'une cryoglobulinémie mixte avec souvent une vascularite leucocytoclasique et parfois une glomérulonéphrite membranoproliférative.
●indépendemment de la présence d'une cryoglobulinémie : polyarthrite chronique non érosi-ve touchant préférentiellement les petites articulations des mains et les poignets, souérosi-vent associée à une ténosynovite des fléchisseurs et à un syndrome du canal carpien. Cette poly-arthrite est souvent séropositive ; cela a peu de signification dans la mesure où 75% des sujets infectés par le VHC ont du FR.
e) Arthrites spécifiques des sujets VIH +
Elles sont rares : oligoarthrites aiguës atteignant les grosses articulations des membres infé-rieurs (genoux, chevilles), de début brutal, d'évolution bénigne. Le rôle direct du VIH est pro-bable. Mais il s'agit d'un diagnostic d'élimination.
Chez un sujet porteur du VIH, la survenue d'arthrites doit faire discuter en premier lieu les diagnostics suivants : arthrites septiques (gonocoque, staphylocoque, pneumocoque, salmonel-le, mycobactérie, candida), arthrites réactionnelles/syndrome de FLR, rhumatisme psoriasique et vascularite.
f) Arthrites des oreillons
Chez l'adulte une oligo/polyarthrite peut survenir environ 10 jours après la parotidite, et s'ac-compagner d'une orchite chez l'homme.
g) Polyarthrite liée au virus HTLV-1
En France, l'infection par le virus HTLV-1 survient surtout aux Antilles. Il a été décrit des polyarthrites chroniques (touchant avec prédilection les genoux et les mains), peu ou pas des-tructrices, avec ou sans FR. La responsabilité du HTLV-1 est possible mais non certaine.
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3) Endocardite d’Osler
L'endocardite d'Osler peut s'accompagner d'une oligo/polyarthrite aseptique. Le diagnostic est évoqué devant l’association d’un souffle cardiaque fébrile, d’une splénomégalie, d’un purpura vasculaire, de faux panaris d'Osler, et d’une atteinte rénale (hématurie microscopique notam-ment). Biologiquement il peut y avoir du FR et/ou une cryoglobulinémie. Le diagnostic repo-se sur la mirepo-se en évidence des végétations valvulaires par l'échocardiographie transoesopha-gienne et sur la positivité des hémocultures.
4) Arthrites post-vaccinales a) Bacille de Calmette et Guérin
Le BCG est une mycobactérie (Mycobacterium bovis) atténuée. Cette vaccination peut se com-pliquer, exceptionnellement, d'arthrites destructrices associées à une ostéomyélite granuloma-teuse.
On peut en rapprocher les rares polyarthrites, s’apparentant à des arthrites réactionnelles, sur-venant après BCG-thérapie (tumeurs de vessie).
b) Vaccin vivant atténué contre la rubéole
Il peut se compliquer d'une polyarthrite (fréquence dépendant de la souche vaccinale), surtout chez l'adolescente et la jeune femme, apparaissant une à deux semaines après la vaccination et disparaissant habituellement en quelques jours ou quelques semaines. Un rôle direct du virus est possible.