Les traitements antiviraux des infections au VHS

Les infections labiales peuvent être traitées par l’application de l’ACV 5% sous forme de crème (Zovirax) ou de PCV 1% (Denavir) directement sur la lésion, mais ces traitements sont généralement peu efficaces. Ces infections sont aussi traitées par l’administration de 400 mg d’ACV, 5 fois par jour durant 4 à 5 jours par voie orale. Le VACV et le FCV peuvent également être utilisés pour ce genre d’infections à des doses de 2 g par voie orale toutes les 12 h durant une journée et 400 mg 2 fois par jour durant 7 jours, respectivement (Tableau 2). Pour le traitement des infections génitales, l’administration de l’ACV par voie orale semble être efficace chez les patients immunocompétents. Lors du premier épisode d’une infection, les patients peuvent être traités avec 400 mg 3 fois par jour pendant 7 à 10 jours par voie orale. Le FCV et le VACV peuvent aussi être administrés à des doses de 250 mg 3 fois par jour et de 1 g 2 fois par jour durant 7 à 10 jours par voie orale, respectivement.

En revanche, ces traitements ne réduisent pas la fréquence des infections récurrentes. L’administration épisodique d’antiviraux pour traiter les infections récurrentes ne procure que des améliorations mineures alors qu’une administration quotidienne (traitement suppressif) par voie orale réduit la récurrence de l’herpès génital chez 60% à 90% des patients (Tableau 2).

Les infections néonatales sont traitées préférentiellement avec de l’ACV. Ce traitement diminue la mortalité causée par l’encéphalite herpétique de 50% chez les patients non traités à 5% et réduit la mortalité causée par une infection disséminée de 80% à 25%. En raison de son profil sécuritaire, l’ACV est administré par voie intraveineuse à une dose de 20 mg/kg par jour durant 14 à 21 jours. Les enfants atteints d’une infection oculaire peuvent, quant à eux, recevoir un traitement topique à base de trifluridine (Viroptic) qui est le traitement de choix pour ce genre d’infection.

Les kératites causées par le VHS peuvent être traitées par l’administration de trifluridine et de vidarabine sous forme de gouttes ophtalmiques. Cependant, la trifluridine est plus efficace et plus facile à administrer [1].

1.10.2.1. Traitement de l’encéphalite herpétique

Pour traiter une encéphalite herpétique, l’ACV est administré par voie intraveineuse à une dose de 10 à 15 mg/kg toutes les 8 h pour une période s’étalant de 10 à 21 jours [150]. Certaines études ont suggéré que des doses plus élevées (jusqu’à 60 mg/kg par jour) peuvent être considérées malgré la néphrotoxicité que peut causer ce traitement. En raison de l’efficacité relative de l’ACV, certaines conditions doivent être respectées avant d’arrêter le traitement pour éviter une exacerbation de la maladie [243]. En effet, il est suggéré d’arrêter le traitement à l’ACV une fois qu’un test alternatif s’avère négatif sans aucune ambiguïté. Les dernières recommandations médicales ont cependant ajouté les critères suivants: (a) si le test par PCR est négatif en deux occasions (24-48 h) et l’IRM ne suggère pas d’encéphalite herpétique; (b) si le test PCR est négatif à une occasion (72 h après l’apparition des symptômes), un niveau de conscience normal, une analyse IRM normale et un compte leucocytaire inférieur à 5 cellules/mm3_{. De plus, la durée du traitement peut être prolongée}

aussi longtemps que l’ADN viral est détecté dans le LCR. Ceci arrive souvent dans les cas d’enfants de moins de 12 ans et des patients immunosupprimés [169, 202, 244, 245].

Cependant, des précautions particulières doivent être considérées pour les patients ayant des atteintes rénales [169, 202].

Bien que rares, certains cas de résistance à l’ACV peuvent survenir chez des patients atteints d’encéphalite herpétique. Le traitement suggéré est le FOS à des doses de 90 mg/kg par voie intraveineuse toutes les 12 h ou 60 mg/kg toutes les 8 h. Cependant, le FOS est plus toxique que l’ACV et doit être administré avec une grande précaution [169, 246].

Chez certains patients atteints d’encéphalite herpétique, l’examen par IRM révèle une déviation de la ligne médiane secondaire à un œdème cérébral. Ces symptômes sont reliés à une forte réponse inflammatoire qui semble contribuer de façon importante à l’exacerbation de la maladie. Dans ce cas, des corticostéroïdes, qui sont des anti-inflammatoires, sont administrés en combinaison avec l’agent antiviral afin de contrôler la réponse inflammatoire [247]. En effet, des études ont suggéré que l’administration de corticostéroïdes dans la phase aigüe améliorait l’issue de la maladie [134, 244, 248, 249]. En revanche, des études cliniques randomisées à double insu de grande échelle sont nécessaires avant d’établir de façon définitive le bénéfice de l’administration systématique des corticostéroïdes.

Figure 8. Mécanismes d’actions des principales classes d’antiviraux.

Les analogues de nucléosides tels que l’ACV et le PCV sont d’abord phosphorylés par la thymidine kinase et par les kinases cellulaires pour être convertis en leur forme active. Les dérivés de nucléosides acycliques phosphonate (NAP) tels que le CDV est phosphorylé par les kinases cellulaires seulement. Les analogues de nucléosides triphosphates et les dérivés NAP diphosphates entrent en compétition avec les dNTPs pour inhiber la réplication virale. Les analogues de pyrophosphates tels que le FOS inhibent directement l’activité de l’ADN pol virale. (p) représente le groupement phosphate. Adapté de [129].

Tableau 2. Résumé des principales thérapies antivirales des infections au VHS

(adapté de [1]).

Types d’infection Types d’infection Doses* et voies d’administration

Herpès orolabial (récurrente) Herpès génital Infection primaire Infection récurrente (Suppression) Infection néonatale Herpès oculaire Encéphalite herpétique Acyclovir Famciclovir Valacyclovir Acyclovir Valacyclovir Famciclovir Acyclovir Valacyclovir Famciclovir Acyclovir Trifluridine Acyclovir

400 mg 5x/jour pendant 4 jours par voie orale -400 mg 2x/jour pendant 7 jours par voie orale -2 g chaque 12 h pendant 1 jour par voie orale -400 mg 3x/jour pendant 7 à 10 jours par voie orale ou 5–10 mg/kg IV chaque 8 h durant 5 à 7 jours -1 g 2x/jour pendant 7 à 10 jours par voie orale -250 mg 3x/jour de 7 à 10 jours par voie orale -400 mg 2x/jour par voie orale

-500 mg ou 1 g par voie orale 1x/jour par voie orale -250 mg 2x/jour par voie orale

-20 mg/kg IV chaque 8 h durant 14 à 21 jours -1 goutte d’une solution 1% chaque 2 h dès le réveil durant 7 à 14 jours

-10 à 15 mg/kg toutes les 8 h de 10 à 21 jours