1. Chapitre I: introduction
1.8. Les manifestations cliniques
Les symptômes cliniques reliés à l’infection par le VHS-1 varient énormément. Les infections peuvent être asymptomatiques ou causer une combinaison de fièvre, de maux de gorge, des ulcérations, des lésions vésiculaires, des gingivostomatites et des œdèmes mucosaux. Les infections au VHS-1 affectent majoritairement les jeunes enfants entre 1 et 5 ans causant des lésions buccales et gingivales, qui sont souvent associées à une infection primaire. Les lésions buccales se développent sous forme de vésicules pour évoluer en ulcérations hémorragiques. Les gingivostomatites sont les manifestations cliniques les plus courantes des infections primaires au VHS-1 malgré le fait que le VHS-2 puisse également en être la cause [152, 177]. Ces lésions orales se manifestent au niveau de la langue, du palais, des gencives, des lèvres et peuvent s’étendre jusqu’au menton et au cou. Chez les jeunes adultes, l’infection primaire se manifeste sous forme de pharyngite causant des ulcérations souvent visibles au niveau des amygdales. Chez les personnes ayant un bon système immunitaire, la rémission complète d’une infection primaire prend de 10 à 14 jours.
La réactivation du virus latent peut causer des lésions récurrentes au niveau des lèvres. Malgré la grande prévalence du VHS-1 dans la population, seulement 15 à 40% des
personnes séropositives développent des récurrences muco-cutanées. Les manifestations cliniques sont précédées par des picotements et des brûlures. Par la suite, des vésicules douloureuses apparaissent au niveau des lèvres pour une période de 24 à 48 heures. Ces lésions se transforment ensuite en pustules entre 72 et 96 heures plus tard. La rémission et la résorption complètes des lésions s’étendent sur un intervalle de temps allant de 8 à 10 jours. L’herpès labial causé par une récurrence du VHS-1 se manifeste en moyenne 3 fois par année mais dans 10 à 15 % des cas, jusqu’à 6 épisodes par an peuvent être observés [1, 178, 179].
1.8.2. Les infections génitales
Les infections génitales sont principalement causées par le VHS-2 bien que de plus en plus de cas soient maintenant associés au VHS-1. Les manifestations cliniques sont très variables allant d’asymptomatiques à sévères avec un risque élevé de complications telles que la rétention urinaire. Suite à l’atteinte des sites muco-cutanés par le VHS, il peut se développer des macules, des papules, des vésicules, des pustules et des ulcères [1, 180]. Chez l’homme, les lésions apparaissent généralement sur le gland alors que chez la femme, l’infection primaire se manifeste au niveau de la vulve (bilatéralement), du col de l’utérus ou du vagin. Les infections primaires sont plus sévères et les risques de complications sont plus élevés chez les femmes (méningite). La durée moyenne des lésions causées par une infection primaire varie entre 2 et 6 semaines mais la production virale peut durer plus longtemps. La manifestation clinique de cette infection peut s’accompagner de fièvre, d’adénopathie et de malaise autant chez les hommes que chez les femmes. Chez ces dernières, des syndromes de rétention urinaire peuvent survenir dans 10% à 15% des cas et 25% d’entre elles peuvent développer des méningites aseptiques [1, 181-183].
Dans le cas d’une infection récurrente au VHS-2, les symptômes sont moins aigus et le temps de guérison est plus court que lors d’une infection primaire. Tel que mentionné plus haut, l’herpès génital peut aussi être causé par une infection primaire au VHS-1, plus souvent rencontrée chez les femmes. Les infections symptomatiques causées par le VHS-2 et le VHS- 1 ne peuvent pas être différenciées sur base des lésions, excepté qu’elles sont généralement moins sévères dans le cas du VHS-1 [94].
1.8.3. Les infections néonatales
L’incidence estimée des infections néonatales au VHS est de 1 sur 3 000 à 1 sur 5 000 accouchements par année [1]. Bien que rare, l’herpès néonatal peut être causé par la transmission transplacentaire du virus au fœtus [184]. Les fœtus infectés naissent souvent prématurément et ont un faible poids. Le VHS se transmet plus fréquemment au moment de l’accouchement suite à une exposition directe du nouveau-né avec les lésions et les sécrétions maternelles infectées. Ce mode de transmission est responsable de 75% à 80% des infections néonatales [1, 146, 185, 186]. La transmission peut aussi se produire durant la période post- natale.
Les signes cliniques et les symptômes de l’herpès néonatal sont souvent non- spécifiques. Les nouveau-nés infectés peuvent développer des lésions mucocutanées, des lésions disséminées dans différents organes tels que les poumons, le foie et le tractus intestinal ainsi que des infections du SNC. Malgré un traitement avec des agents antiviraux, un taux élevé de mortalité est associé aux cas d’encéphalite herpétique et d’infections disséminées [187]. Globalement, environ 75% des nouveau-nés ayant une infection disséminée présentent également des indications d’une infection du SNC. Les manifestations cliniques consistent en des convulsions, des léthargies, de l’irritabilité et des variations de température [1, 161].
1.8.4.
Les infections oculaires (kératoconjonctivites)
Les infections oculaires sont généralement contractées par les nouveau-nés lors de l’accouchement (primo-infection) ainsi que par auto-inoculation chez les adultes. Étonnamment, c’est le VHS-1 qui est responsable de la majorité des cas, particulièrement chez les nouveau-nés [188]. Aux États-Unis, environ 300 000 cas sont recensés chaque année [94, 189]. La kératoconjonctivite est associée à des lésions folliculaires unilatérales ou bilatérales, et est parfois suivie par une adénopathie. L’infection de l’œil par le VHS-1 peut aussi causer de la photophobie, des larmoiements, des ulcères de la cornée et des œdèmes oculaires. Des épisodes de récurrence peuvent aussi survenir suite à la réactivation du virus au niveau de l’œil, ce qui cause généralement des atteintes unilatérales [190, 191]. Il est à
noter que des kératites fréquentes mènent à une baisse de la vision pouvant nécessiter une greffe de la cornée [192, 193].
1.8.5. Les infections cutanées
Les infections de la peau par le VHS-1 se manifestent souvent sous forme d’eczéma herpétiforme qui est le résultat d’une dissémination virale progressive à partir du compartiment oral vers la tête et le cou [1, 194]. Le VHS peut également causer des lésions au niveau des doigts (panaris herpétique). Cette infection survient généralement chez les personnes travaillant dans le milieu hospitalier et dans les cliniques de soins dentaires. L’incidence de cette infection est estimée à 2.4 cas par 200 000 individus par année. Certains sportifs pratiquant des sports de contact peuvent développer des infections comme l’herpès gladiatorum qui affecte principalement les oreilles et le cou dans les 2 semaines suivant le contact avec la peau d’une personne infectée [195].
1.8.6. Les infections chez les patients immunosupprimés
Les patients immunosupprimés sont plus susceptibles aux infections herpétiques. Les personnes infectées peuvent développer des maladies disséminées au niveau des muqueuses, du derme et des viscères. De plus, les infections herpétiques peuvent persister pour une plus longue période de temps comparativement aux patients immunocompétents. Il a été démontré que les patients ayant reçu une transplantation cardiaque, rénale, hépatique ou de moelle osseuse ont un risque accru de développer une infection herpétique sévère. La détection d’un taux important d’anticorps dirigés contre le VHS chez ces patients avant la transplantation indique que le risque de récurrence est élevé. Les infections récurrentes peuvent se propager dans les voies respiratoires, l’œsophage ainsi que le tractus intestinal. La sévérité des infections est en corrélation directe avec la nature et l’intensité de la thérapie immunosuppressive [1]. De plus, il est connu que chez les personnes infectées par le VIH, les infections herpétiques causées par le VHS-1 et le VHS-2 sont plus sévères, plus récurrentes et persistent plus longtemps [196, 197]. Ceci est dû au système immunitaire déprimé par la déplétion des lymphocytes T CD4 causée par le VIH chez les individus infectés [198]. En général, il est admis que la persistance des lésions herpétiques pendant une période supérieure à un mois définit le SIDA [196, 199-201].
1.8.7. La méningite de Mollaret
Cette infection atteint les membranes protectrices qui recouvrent le cerveau et la moelle épinière (méninges). Elle se développe généralement suite à une infection au VHS-2. Les récurrences surviennent à des intervalles allant de quelques semaines jusqu’à des mois ou des années. Lors de cette maladie, le nombre de cellules dans le LCR varie entre 200 et quelques milliers de lymphocytes par mm3. De plus, cette infection s’accompagne d’un
élargissement des cellules endothéliales et d’une augmentation de la quantité de protéines dans le LCR ce qui permet d’établir le diagnostic [1, 171]. Les patients atteints de méningite aseptique développent des maux de tête, de la fièvre, des nausées et des vomissements. Habituellement, cette infection ne provoque pas de conséquences à long terme sur la santé de l’individu atteint [198].
1.8.8. L’encéphalite herpétique
L’encéphalite herpétique est une infection neurologique aigüe importante non seulement parce qu’elle est l’encéphalite virale sporadique la plus commune chez l’humain mais aussi à cause des séquelles neurologiques qui persistent chez les patients atteints. Les symptômes se manifestent sous forme de fièvre (> 38,5°C), de maux de tête, de conscience altérée, de comportements anormaux, de désordres neurologiques, de perturbations cognitives, d’aphasie, d’ataxie, d’amnésie, d’épilepsie et de convulsions [169]. Des changements de la personnalité, de la confusion et des troubles de l’orientation sont aussi associés avec des atteintes de la matière grise chez 75% des patients. L’encéphalite herpétique affecte généralement les lobes frontaux et temporaux et plus rarement le tronc cérébral. Le virus peut affecter les deux hémisphères du cerveau simultanément. Il est suggéré que le VHS colonise ces parties anatomiques suite à sa propagation le long des voies neuronales olfactives dans le cas d’une primo-infection ou à partir des ganglions trijumeaux lors d’une récurrence. Il est aussi possible que le virus se propage à partir des fibres trigéminées des méninges. La neuropathologie de l’encéphalite herpétique se manifeste par des nécroses au niveau des lobes temporaux. Des œdèmes progressifs peuvent mener à des hernies unciformes, associées à de la tachycardie, de l’hyperventilation et des pupilles dilatées (généralement du même côté que la hernie temporale) [134, 169, 202]. En lien avec la spécificité des sites atteints, les voies de propagation du virus semblent jouer un rôle important
dans le développement de l’encéphalite. Cette hypothèse est confirmée par les résultats des examens par imagerie en résonnance magnétique (IRM) chez des patients montrant des atteintes bilatérales.
En plus des sites anatomiques décrits plus haut, les analyses des tissus post-mortem ont pu mettre en évidence que des antigènes viraux pouvaient être détectés dans les nerfs olfactifs et au niveau du cortex cérébral [203-205]. Au niveau macroscopique, un cerveau infecté montre des lésions nécrotiques bilatérales et asymétriques dans les régions infectées. Au microscope, les nécroses sont associées à une forte inflammation et à une infiltration de lymphocytes dans l’espace périvasculaire [1, 172].