Le diagnostic des infections herpétiques

Le diagnostic des infections au VHS peut être réalisé par des observations cliniques, par culture du virus in vitro et analyses microscopiques, par des tests sérologiques et par l’analyse PCR du LCR. De plus, le diagnostic d’une infection au VHS se base sur la chronologie d’apparition et la nature des symptômes ainsi que sur la distribution des lésions [1].

1.9.1. _{Les tests par culture cellulaire}

L’isolement du virus est une méthode fiable pour le diagnostic des infections au VHS. En revanche, la détection par PCR a remplacé cette méthode dans plusieurs laboratoires en raison de sa plus grande sensibilité et l’absence de problèmes reliés au transport de l’échantillon. Lorsqu’une culture est obtenue, les vésicules/lésions doivent être écouvillonnées et transférées dans le milieu de culture approprié [1]. En plus des vésicules cutanées, les prélèvements peuvent être effectués au niveau du nasopharynx, du LCR, de l’urine, des gencives ou des muqueuses. Cependant, le test par culture cellulaire du LCR n’est pas recommandé pour le diagnostic de l’encéphalite herpétique. En effet, seulement 4% des tests effectués chez des patients atteints sont positifs [206].

Les spécimens cliniques doivent être gardés sur glace et transférés dans des milieux de culture appropriés avant d’être inoculés sur des cellules en culture (fibroblastes, cellules

Vero). En général, un temps d’incubation de 24 à 48 h est nécessaire pour observer les effets cytopathiques. L’un des avantages de la culture cellulaire est l’isolement du virus pour des tests subséquents tels que l’évaluation de la résistance aux antiviraux [1, 144, 169, 207, 208]. Un test négatif ne signifie pas forcément qu’il n’y a pas présence de virus, particulièrement dans le cas des spécimens secs (croûtes). D’un autre côté, une culture positive ne confirme pas que le VHS est l’agent étiologique de la maladie car l’inoculum peut être isolé d’une lésion contaminée par des sécrétions contenant du virus produit par une infection asymptomatique. Cette méthode a une sensibilité de 60% à 70% pour les spécimens prélevés chez les nouveau-nés et légèrement plus élevée chez les adultes [209].

1.9.2. _{Les tests sérologiques}

Les tests sérologiques sont considérés comme étant un outil de diagnostic indirect des infections causées par le VHS-1 et le VHS-2. Ils peuvent être utilisés pour le diagnostic des infections primaires au VHS où des anticorps IgG spécifiques aux virus peuvent être détectés dans le sérum environ 3 semaines suivant la primo-infection. Il est à noter que des tests faux- négatifs, particulièrement dans les temps précoces (2 premières semaines) suivant l’infection, peuvent survenir et fausser le diagnostic [210]. De plus, les tests sérologiques ne permettent pas de déterminer avec certitude le site d’infection, ce qui restreint leur usage principalement à la confirmation d’une infection génitale au VHS-2. La présence d’anticorps spécifiques au VHS-1 ou au VHS-2 dans le sérum peut également être détectée en utilisant des méthodes telles que l’ELISA ou le western blot qui est le test de référence. Ces deux méthodes de diagnostic ciblent les anticorps dirigés contre les protéines virales gG-1 et gC-1 pour le VHS-1 ou gG-2 pour le VHS-2. La sensibilité et la spécificité de ces tests sont de 80 à 98% et de 93 à 97% pour le VHS-2 alors qu’elles sont de 69 à 98% et de 92 à 95% pour le VHS-1, respectivement [211].

Les tests sérologiques peuvent être particulièrement utiles pour le diagnostic des infections génitales qui affectent des patients possèdent ou non un historique d’infection au VHS, sans évidences de lésions actives lors de l’examen clinique. Ceci est vrai pour les femmes enceintes pouvant avoir une infection génitale asymptomatique qui augmenterait la possibilité de transmettre le virus aux nouveau-nés lors de l’accouchement [1, 212, 213]. Un

résultat positif suggère l’administration d’un traitement antiviral, ce qui réduit considérablement le risque de transmission. Si un sérum obtenu lors des stades précoces d’un herpès génital chez les femmes enceintes est disponible, un test PCR pour la détection de l’ADN viral combiné à un test sérologique ciblant des anticorps type-spécifiques peut permettre de distinguer une infection primaire d’une infection récurrente. Cette distinction peut être très utile car le risque de développer un herpès néonatal sévère par les nouveau-nés est plus élevé dans le cas d’une infection primaire. L’augmentation des niveaux d’anticorps anti-VHS chez les patients se préparant à recevoir une transplantation d’organes est suggestive d’un traitement antiviral en prophylaxie afin de réduire le risque de développer des infections récurrentes sévères [211, 214].

1.9.3. _{Les tests PCR}

Le développement des tests PCR a révolutionné le diagnostic des infections herpétiques. Ces tests sont rapides et plus sensibles que les tests par culture cellulaire. Ils sont principalement utilisés pour détecter le VHS au niveau du LCR lors d’une infection du SNC mais également au niveau des lésions mucocutanées [210]. Des amorces spécifiques permettent d’identifier différents gènes du VHS-1 ou 2 (ADN pol et/ou gB) dans le LCR. La détection du VHS par PCR démontre une sensibilité supérieure à 95% et une spécificité de près de 98%. Cependant, des contrôles positifs et négatifs doivent être inclus dans les différentes étapes du processus de préparation de l’échantillon afin d’éviter une mauvaise interprétation des résultats. Plus précisément, des tests faux-négatifs peuvent survenir suite à une contamination du LCR par l’hémoglobine ou lorsque les prélèvements ont été effectués à des temps précoces de la maladie. Pour cette dernière condition, il est suggéré de refaire des ponctions lombaires 1 à 2 jours plus tard [1, 215, 216].

1.9.4. _{Le diagnostic de l’encéphalite herpétique}

Malgré les avancées technologiques, le diagnostic de l’encéphalite herpétique reste complexe. En général, le LCR des patients atteints contient un nombre anormalement élevé de leucocytes (10-500 cellules/µL), de globules rouges et de protéines (0.5-1.5 g/L) [208]. En effet, chez 97% des cas confirmés d’encéphalite herpétique par biopsie cérébrale, on observe

une augmentation du nombre de leucocytes dans le LCR [1, 206, 217]. En revanche, si cet examen est effectué à des temps précoces de l’infection, il peut montrer des taux normaux ou une augmentation des cellules polymorphonucléaires et de l’IFN-γ uniquement mais des niveaux de globules rouges et de protéines normaux [169]. La détection par PCR de l’ADN viral dans le LCR reste cependant le test le plus répandu et le plus fiable. La sensibilité de ce test est d’environ 96% et peut atteindre 99% dans des laboratoires spécialisés en diagnostic. Il est à noter qu’avant l’avènement de l’analyse du LCR par PCR, le diagnostic des cas suspectés d’encéphalite herpétique était effectué par biopsie cérébrale suivie d’un test par culture [150, 218]. Cependant, cette technique a été presque complètement remplacée par la détection de l’ADN viral dans le LCR par PCR car cette dernière est moins invasive, plus rapide et peut générer des données quantitatives [215, 216, 219, 220]. La biopsie cérébrale peut être utilisée pour le diagnostic de cas complexes avec des présentations cliniques inhabituelles [221, 222].

L’IRM représente également un outil de diagnostic important lorsque l’encéphalite herpétique est suspectée. L’IRM montre des anomalies au niveau des lobes temporaux et frontaux, l’insula et le gyrus angulaire chez quasiment tous les patients positifs. Cette méthode de diagnostic est très utile pour la détection de tumeurs ou d’œdèmes cérébraux qui pourraient compliquer la ponction lombaire pour le prélèvement du LCR.

Le diagnostic de l’encéphalite herpétique peut être compliqué dans certains cas de figure car les symptômes sont peu spécifiques. Il est important d’effectuer les tests et d’administrer le traitement le plus tôt possible. Il est à noter que l’ACV est immédiatement administré avant la confirmation des examens. Il est aussi à considérer que le test PCR peut être négatif dans les stades précoces de la maladie (2 jours). Il est donc important de refaire d’autres tests dans le cas où des suspicions cliniques subsistent [169, 202]. Le test par PCR peut également être négatif si le prélèvement du LCR est effectué tardivement durant l’infection. En général, il n’est suggéré de refaire des prélèvements du LCR après 14 jours que si les signes cliniques reliés à l’encéphalite herpétique persistent malgré le traitement.