Les interventions non pharmacologiques et l’usage des antipsychotiques

Les ordonnances d’AP chez les patients âgés au Canada ont augmenté de près de 32% au cours des quatre dernières années, passant de 2 954 248 en 2009 à 3 912 013 ordonnances en 2014 dont la plupart étaient destinées à des patients très âgés (Tadrous et al., 2015). La majorité des AP administrés aux patients très âgés au Canada étaient des AP atypiques dans 97% des cas (Tadrous et al., 2015). Les trois AP atypiques les plus couramment utilisés sont la quétiapine, la rispéridone et l’olanzapine, dont la quétiapine était le plus utilisé (50%) (Tadrous et al., 2015). Les nouveaux AP atypiques (aripiprazole, asénapine, palipéridone, lurasidone, ziprasidone) ont augmenté de 0,2% à plus de 5% entre 2009 et 2014 (Tadrous et al., 2015). Le taux d’ordonnances d'AP était particulièrement élevé au Québec par rapport aux autres provinces. Ce taux d’ordonnances d’AP était de 1 314 ordonnances délivrées par 1 000 personnes âgées admissibles au Québec contre 303 à 625 ordonnances délivrées par 1 000 personnes âgées admissibles pour les autres provinces (Tadrous et al., 2015). Une des limites du rapport de Tadrous et al est que pour le Québec les auteurs ne pouvaient faire ces calculs eux-mêmes mais devaient utiliser des données secondaires.

Toutefois, puisque la prescription d’AP demeure d’actualité, l’infirmière a un rôle important à jouer concernant la consommation de médicaments, particulièrement l’usage des AP, par les aînés avec un TNCM. En effet, optimiser l’usage des médicaments relève de la responsabilité de

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l’infirmière (Voyer, 2013). Elle doit donc donner son opinion sur la pertinence du traitement pharmacologique afin de contribuer à sa révision. Si la pharmacothérapie fait partie du plan d’intervention de gestion des SCPD, mais que ceux-ci sont toujours présents et importants, l’infirmière doit faire des recommandations sur le sevrage des AP. Ces recommandations sont justifiées par l’intensité des SCPD qui témoigne de la non-réponse aux traitements pharmacologiques. Il est donc primordial que l’infirmière observe l’efficacité du traitement pharmacologique, mais également des INP de remplacement. C’est pourquoi l’usage optimal des médicaments doit comprendre des solutions de rechange aux médicaments. Finalement, si les observations de l’infirmière recommandent l’arrêt de la médication, elle doit transmettre l’information nécessaire au médecin traitant s’en servir pour justifier une modification du traitement pharmacologique. La collaboration et la communication entre le médecin et l’infirmière sont un incontournable pour la gestion des SCPD. Les études suivantes démontrent des exemples de situations où le choix d’une solution de remplacement soit les INP s’est révélé plus efficace que le recours à la pharmacothérapie pour la gestion des SCPD.

Une étude longitudinale (White et al., 2017) a décrit les interventions pharmacologiques et non pharmacologiques ciblées pour traiter les SCPD chez des aînés atteints de TNCM et hospitalisés dans deux hôpitaux à Londres. Les questions de recherche visaient à déterminer les types d’INP qui étaient utilisées, les caractéristiques des patients et les SCPD associés à la gestion médicamenteuse et finalement l’association entre les AP et la mortalité.

Au total, 230 aînés de plus de 70 ans ont participé à l’étude. Cette étude visait tous les aînés admis à l’urgence, diagnostiqués ou non diagnostiqués avec un TNCM. Ils devaient avoir un score minimum de sept au test mental abrégé (TMA) pour justifier un TNCM probable s’ils n’avaient pas un TNCM préexistant. Le Confusion Assessment Method (CAM) était utilisé pour exclure la possibilité d’un delirium indépendant du TNCM. Finalement, les aînés sans antécédents de TNCM ont été exclus s'ils avaient obtenu un score supérieur à 24 au Mini examen de l’état mental de Folstein

(MMSE). Pour évaluer la sévérité des TNCM, les auteurs ont utilisé l’outil d’identification et

d’évaluation fonctionnel (FAST). La majorité des participants se situaient au stade 6 (54%) tandis que 32% étaient à un stade sévère (stade 7) du TNCM.

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Entre avril 2011 et mars 2012, l’équipe de recherche a passé cinq mois sur chacun des sites. Les SCPD ont été évalués à l’aide de l’outil Behavioral Pathology in Alzheimer’s Disease Rating

Scale (BEHAVE-AD). Les INP étaient définies comme toute intervention instaurée par le personnel

soignant visant la prise en charge des SCPD. Les INP utilisées pour contrôler les SCPD ont été identifiées tout d’abord en questionnant les infirmières responsables des soins. Ensuite, les chercheurs ont lu les notes médicales des patients depuis leur admission à l’hôpital. Finalement, les chercheurs ont procédé à l’observation directe dans les deux hôpitaux. Les données ont été recueillies tous les quatre jours. Au total, 74,8% des participants ont manifesté des SCPD. À l’admission, 55% des participants ont bénéficié d’une approche non pharmacologique pour la prise en charge des SCPD. Les interventions psychosociales simples ont été les plus utilisés soit dans 36% des SCPD. Permettre au patient de se promener, utiliser des instructions simplifiées, réorienter le patient vers l'heure et le lieu en sont des exemples. Cependant, aucune preuve de l’efficacité de ces interventions n’a été indiquée dans les notes. De plus, seulement 1,3% des INP telle que l’aromathérapie, la musique, le massage étaient utilisés dans cette étude. L’explication résulte du fait qu’il est difficile de les mettre en œuvre dans un centre hospitalier où le personnel prend en charge la maladie aiguë, manque de connaissances ou de temps et change fréquemment.

Cette étude s’intéressait également à la gestion médicamenteuse des SCPD. Les AP ont été prescrits à 28 participants de l’étude alors que les benzodiazépines ont été prescrites à 27 (12%) patients, des antidépresseurs à 37 (16%) patients et des sédatifs à 14 (3%) patients. Aussi, 70% de ces prescriptions étaient nouvelles à l'admission. Plus la sévérité du TNCM était élevée, mesurée avec l’outil FAST, plus les patients étaient susceptibles d’avoir une prescription d’AP lors de leur admission (odds’ ratio (OR) 1,26, IC à 95% 1,09, 1,46, p = 0,002). L’explication de ce résultat est que plus la gravité du TNCM augmente, les aînés perdent non seulement la capacité de prendre des décisions éclairées, mais également la capacité de communiquer efficacement leurs besoins. La prescription d'AP était cinq fois plus élevée chez les aînés ayant eu comme manifestation des SCPD des hallucinations (OR 5.04, IC à 95% 2.10, 12.06, p ≤ 0.001) ou des désorganisations dans leurs activités de la vie quotidienne (OR 5.71, IC à 95% 2.22, 14.70, p ≤ 0.001). La gestion médicamenteuse avec des AP était sept fois plus probable chez les aînés qui démontraient des comportements agressifs (OR 7,70, IC à 95% 2,25, 26,31, p = 0,001) que chez ceux sans ce type de comportement. Les patients étaient trois fois plus susceptibles de se faire prescrire un AP lorsqu'ils

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avaient des troubles du sommeil (OR 3,35, IC à 95% 1,45, 7,79, p = 0,005) que s’ils n’en avaient pas. Les participants qui ont reçu une prescription d’AP étaient significativement plus susceptibles de mourir (risque relatif ajusté 5,78, IC 95% 1,57, 21,26, p = 0,008) que les participants n’ayant pas reçu d’AP. En effet, plus d'un tiers des personnes à qui l'on avait prescrit un AP sont décédées durant l’hospitalisation. Alors que la prescription d’AP peut être appropriée dans certains cas, le risque d'accident vasculaire cérébral ou de décès peut l'emporter sur les avantages.

Toutefois, même s’il s’agit d’une étude intéressante qui examine la gestion pharmacologique et non pharmacologique des SCPD dans le contexte hospitalier aigu, certaines limites sont présentes. Lors de la phase de dépistage des TNCM, l’outil standardisé TMA a été utilisé. Il a été démontré que celui-ci a un taux de sensibilité de 81%. Certains patients admissibles à l’étude ont peut-être été exclus du projet entraînant un biais de sélection. Puisque les visites au centre hospitalier étaient effectuées par l’équipe de recherche tous les quatre jours, il peut y avoir eu un biais potentiel de déclaration. En effet, étant donné le délai entre chaque visite, le personnel infirmier peut avoir omis de communiquer des données importantes. Lors de la collecte de données, l’observation du personnel n’a pas été continue. De ce fait, lors de l’interaction du personnel soignant avec les aînés atteints de TNCM, certaines INP ont peut-être été utilisées et non signalées aux chercheurs. Finalement, aucune information concernant la raison de la prescription d’AP n’a été recueillie auprès du prescripteur afin de connaitre le processus décisionnel. Enfin, il n’a pas été déterminé si les patients qui recevaient davantage d’INP ont aussi reçu moins d’AP.

Un essai contrôlé randomisé rétrospectif publié en 2017 par Thomas et ses collaborateurs avait pour objectif de comparer les résultats de résidents de CHSLD avant et après la mise en œuvre d'un programme musical individualisé nommé MUSIC & MEMORY (M & M) conçu pour traiter les SCPD. Avant la mise en application du programme M & M, le personnel choisi devait suivre une formation via internet qui mettait l'accent sur les avantages de la musique personnalisée et les limites légales du partage de musique. La formation comprenait également des notions sur comment créer des listes de lecture musicales personnalisées dans iTunes et sur l’instauration du programme progressivement. Ce programme tenait compte des préférences musicales et des chansons marquantes dans la vie de l’aîné. Des listes de lecture musicale personnalisées étaient enregistrées sur un iPod et écoutées par l’aîné. Cette étude comparait 98 établissements de soins de longue

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durée utilisant le programme M & M (n= 12905) avec 98 CHSLD (n= 12811) qui ne recevaient pas d’intervention aux États-Unis en 2013. Les chercheurs ont examiné si un résident a reçu ou non des anxiolytiques et/ou des AP au cours des 7 jours précédant une évaluation dans le groupe d’intervention et dans le groupe de comparaison. Les résultats ont permis de mettre en évidence que l’utilisation d’AP et d’anxiolytiques ainsi que les SCPD étaient réduits dans les établissements de M & M.

Pour obtenir les résultats, les chercheurs ont comparé les changements dans l'utilisation des médicaments, au cours des 7 jours précédant une évaluation, ainsi que la présence de SCPD avec l’outil validé Aggressive Behavior Scale (ABS) (alpha de Cronbach compris entre 0,79 et 0,93) et l'humeur avec l’outil validé 9-item Patient Health Questionnaire (PHQ-9) chez les résidents. Ainsi, pour chaque résident, les chercheurs ont déterminé si les AP et les anxiolytiques étaient arrêtés et si les SCPD et l’humeur dépressive étaient diminués (indiqué par une différence positive entre les scores PHQ-9 et ABS) au jour 180 comparativement à l’évaluation initiale.

Les participants avaient un âge moyen de 84,4 ans pour le groupe M & M et de 84,6 ans pour le groupe contrôle. Ils avaient tous un diagnostic de TNCM et n’étaient pas entièrement dépendants pour la réalisation de leurs activités de la vie quotidienne.

Les résultats démontrent que la proportion de résidents ayant cessé de prendre des AP est passée de 17,6% en 2012 à 20,1% en 2013. Alors que dans les établissements de comparaisons, le profil pharmacologique est demeuré presque identique pour la même période étudiée (15,9% à 15,2%). De plus, la proportion de résidents qui ont cessé l’usage de médicaments anxiolytiques a légèrement augmenté dans les établissements de M & M passant de 23,5% à 24,4%, alors qu'elle a diminué dans les établissements de comparaison passant de 24,8% à 20,0%. Les résidents qui ont bénéficié du programme M & M ont présenté des taux d’amélioration des SCPD (50,9% d'amélioration en 2012 à 56,5% d'amélioration en 2013) similaire aux résidents du groupe comparatif (55,8% en 2012 et 55,9% en 2013). Ses résultats ne sont pas statistiquement significatifs et pourraient s’expliquer par une régression vers la moyenne.

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En résumé, les résultats de cette étude présentent un lien intéressant entre la musicothérapie individualisée et la réduction de l'utilisation des médicaments AP en plus d’une amélioration des SCPD. La grande taille d’échantillon ainsi qu’un groupe de comparaison sont des points forts de cette étude. Néanmoins, bien qu’il s’agisse d’une étude intéressante, des limites subsistent. Puisqu’il s’agit d’une étude rétrospective, des informations pertinentes comme la possibilité de variables étrangères pouvant changer les résultats obtenus demeurent inconnues. Bien qu’il y avait présence d’un groupe contrôle, les chercheurs mentionnent ne pas avoir été en mesure de contrôler totalement les éléments qui pourraient avoir influencé les résultats par exemple l’utilisation d’INP complémentaire à l’intervention musicale dans certains établissements. Finalement, l'utilisation du programme M & M varie grandement selon les CHSLD ce qui pourrait avoir modifié les conclusions obtenues. De même, un biais de sélection important peut être présent puisque le personnel soignant avait la tâche de sélectionner les résidents pour recevoir un iPod. Aucune information sur la méthode de sélection n’a été présentée. On ignore aussi la fréquence d’exposition au programme M & M. En effet, bien que les conclusions de cette étude démontrent une amélioration de la manifestation des SCPD avec une réduction de la médication chez les aînés dans les établissements d’intervention, les résultats ne sont pas statistiquement significatifs et les limites méthodologiques énumérées sur la validité interne et externe de l’étude limitent les conclusions.

Un essai clinique randomisé à répartition aléatoire en grappe mené par Ballard et ses collaborateurs (2016) a évalué l'impact d’un examen approfondi de l’usage des AP, de l'interaction sociale et de l'exercice. Toutes ces interventions étaient combinées avec des soins centrés sur la personne. Cette étude ciblait les aînés atteints de TNCM manifestant de l'agitation ou de la dépression. Le personnel soignant des 16 établissement de soins de longue durée à l’étude du sud de Londres, du nord de Londres, de l'Oxfordshire et du Buckinghamshire ont reçu une formation pour intégrer les soins centrés sur la personne. Au total, 16 établissements de soins de longue durée ont été assignés au hasard aux interventions. Huit d’entre eux ont eu une intervention pour accroitre l'interaction sociale, huit ont eu une intervention d'exercice et finalement huit ont eu un examen d’AP. Par conséquent, certains établissements étaient donc assignés à une seule intervention, mais la plupart étaient affectés à plus d’une intervention durant une période de 9 mois. L’examen des AP consistait à une révision des prescriptions d’AP effectué par des médecins de soins primaires ou des spécialistes en psychiatrie. De plus, cette révision était basée sur les directives de l'Institut national

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pour la santé et l'excellence clinique (Health and Clinical Excellence dementia guidelines) et sur les conseils sur l’usage des AP développés par la Société Alzheimer. Les lignes directrices mettaient l'accent sur une évaluation médicale attentive des causes sous-jacentes des SCPD, l'utilisation d’INP avant d'envisager la pharmacothérapie (à moins d’un danger imminent pour le participant ou pour les autres), l'examen régulier des prescriptions d’AP chez les aînés pour lesquelles ce traitement a déjà été prescrit et la recommandation de limiter les périodes de traitement avec des AP nouvellement commencées à une durée maximale de 12 semaines. L'objectif était de promouvoir un examen éclairé et si possible de déprescrire les AP. Des interventions pour augmenter les soins centrés sur la personne pendant le sevrage des AP ont été réalisées dans tous les établissements. Pour l’interaction sociale, les objectifs poursuivis étaient de fournir des interactions sociales planifiées positives pour chaque résident lors de sessions individuelles ou de groupe d’un minimum de trois sessions par semaine. L'exercice comprenait des activités physiques agréables telles que la danse ou le volleyball sur chaise. L’intervention visait à pratiquer au moins une heure par semaine d'exercice ou d'augmenter l'exercice de 20% jusqu’à la fin de l'étude. La taille de l'échantillon était de 277 participants âgés en moyenne de 85,3 ans. Les niveaux de sévérité du TNCM variaient considérablement (12,27% léger, 40,43% modéré et 47,29% sévère). La perte d’autonomie fonctionnelle allait de légère à sévère (63,90% modéré-sévère). Parmi l’échantillon initial, 195 (70%) ont terminé l'étude. Les outils validés dans cette étude pour mesurer les SCPD étaient l’INCP et l’IACM.

Cette étude a démontré des résultats intéressants avec une diminution de l’utilisation des AP de plus de 50 % sur une période de 9 mois (OR 0,17, IC à 95%, 0,05 à 0,60). L’examen des AP et l'intervention d'interaction sociale ont significativement réduit la mortalité (OR 0,26, IC à 95% 0,13 à 0,51) par rapport au groupe ne recevant aucun des deux. Le groupe avec un examen des AP, mais pas d'intervention sociale a montré des résultats significativement plus mauvais dans la gestion des SCPD par rapport au groupe ne recevant aucun des deux (différence de score +7,37, IC 95% 1,53 à 13,22). Cet impact négatif a été atténué avec l’utilisation simultanée de l'intervention sociale (-0,44, IC -4,39 à 3,52). L’interaction sociale et l’exercice ont significativement amélioré les SCPD (-3,59, IC 95% -7,08 à -0,09). L'exercice était attribué à des avantages significatifs pour l’agitation, mais pas pour la dépression. L'interaction sociale, quant à elle, n'a pas amélioré l'agitation. Même si l’examen des AP seul a réduit la mortalité de plus de 30%, ce résultat n’est devenu statistiquement significatif

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qu'en combinaison avec l'interaction sociale. En résumé, la combinaison d'un examen des AP et d'une interaction sociale réduirait significativement l'utilisation des AP et la mortalité sans aggravation des SCPD. Cette étude montre l'importance d'une approche non pharmacologique à multiples facettes avec des soins centrés sur la personne.

Les auteurs mentionnent que bien que l'utilisation d'une INP puisse permettre de diminuer l'emploi d’AP, les personnes atteintes de TNCM pourraient ne pas en profiter dans le contexte actuel de prescription importante. Cette étude souligne l’importance des INP, particulièrement de l’interaction sociale dans les établissements de soins de longue durée pour permettre l'arrêt efficace des AP et obtenir des résultats cliniquement significatifs. L’une des forces de cette étude est que les INP ont été prodigués par les membres du personnel et non par les chercheurs donc l’applicabilité dans d’autres milieux est plus juste. Cependant, la faisabilité de ces interventions demeure incertaine, car la déprescription à l’aide d’un examen des AP, la mise en application d’INP au quotidien et l’approche centrée sur la personne nécessitent beaucoup de changement organisationnel dans les établissements. Il faut également noter qu’aucun protocole officiel ou standardisé n’avait été développé pour la collecte de donnée. La fidélité interjuges de l’outil de collecte de donnée dans cette étude demeure inconnue. De plus, cette étude a été conduite au Royaume-Uni et il est possible que les résultats ne soient pas applicables en contexte québécois. Des doutes subsistent quant à la généralisation possible des résultats de cette étude.

Un essai contrôlé randomisé à répartition aléatoire (Zwijsen et al., 2014) s’est intéressé à

The Grip on Challenging Behavior care program. Ce programme utilise les lignes directrices

néerlandaises et les modèles conceptuels actuels sur la gestion de SCPD dans les établissements de soins de longue durée. Un total de 659 résidents âgés en moyenne de 84 ans (ET = 7.3) atteints de TNCM avec un déficit cognitif grave (53,9%) ont participé à l’étude. Ils manifestaient tous des SCPD et résidaient dans 17 unités de soins. Les SCPD ont été mesurés en utilisant l'IACM et l’INCP. Tous les 4 mois, une évaluation des médicaments psychoactifs ainsi que la mesure des SCPD avec l’IACM et l’INCP ont été réalisées. Au total, six évaluations ont été effectuées sur une période de 20 mois. Les assistants de recherche (aveugles pour le statut d'intervention de l'unité) ont questionné les infirmières sur les unités au sujet des SCPD. Les données sur la médication ont été extraites des dossiers des résidents.

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Le programme offrait un outil de dépistage des SCPD. Lorsque ceux-ci étaient détectés, le personnel infirmier commençait une analyse qui pouvait au besoin être complétée par le médecin ou le psychologue. Le résultat de l’analyse faisait partie d’une discussion multidisciplinaire lors d’une réunion d’équipe où les participants élaboraient l’option de traitement. Les INP étaient les traitements de première intention alors que les AP étaient utilisés seulement lorsque les INP étaient inefficaces. Finalement, le traitement était évalué et ajusté au besoin.

Le groupe d'intervention par rapport au groupe contrôle différait significativement au niveau des scores de l’IACM (-2,4 points à l’IACM, IC à 95%, -4,3 à -0,6). Des effets significatifs ont été observés sur 5 des 12 items de l'INPC et sur l'utilisation des AP (OR 0,54, IC 95% 0,37 - 0,80). Les résultats de ce programme démontrent une diminution significative de l’utilisation des AP qui était observée chez 46 % des résidents qui ont fait l'objet de l’intervention (p < 0,01).

Il y a quelques limites à cette étude qui devraient être prises en compte lors de l'interprétation des résultats. Les établissements de soins de longue durée n'étaient pas choisis au hasard et donc l’échantillon peut ne pas être représentatif de l'ensemble de la population. Le personnel infirmier interviewé n'était pas aveuglé pour l'intervention, donc cela pouvait occasionner