Aimez vous avoir des supports?
IV.1.2 Les dermatophyties :
Les dermatophytes sont des champignons filamenteux microscopiques, qui se caractérisent par leur affinité particulière pour la kératine. Ils sont à l’origine de mycoses appelées dermatophytoses qu’on trouve aussi bien chez l’homme que chez l’animal, elles sont responsables de différentes lésions superficielles touchant la peau glabre (dermatophyties), les ongles (onyxis), les poils (folliculites) ou les cheveux (teignes) [47]. On peut les regrouper en trois genres: Epidermophyton, Microsporum et Trichophyton [6, 7, 9].
Les dermatophytoses résultent toujours d’une contamination par un dermatophyte par deux mécanisme : la pénétration du champignon sous forme de spores qui produisent un mycélium dans le stratum coreneum et la dégradation de la kératine par des enzymes lytiques telles que les protéinases. Cette contamination peut se produire par trois modes [18, 38, 47, 50] :
- Contamination interhumaine: Elle peut être directe ou indirecte soit par l’intermédiaire des objets souillés comme : les peignes, les brosses à cheveux ; soit par des supports inertes contaminés comme : sols de douches, vestiaires collectifs, ou aussi par des chaussures et des vêtements contenant des arthrospores. Les dermatophytes anthropophile sont : Trichophyton
rubrum, Trichophyton mentagrophytes variété interdigitale, Epidermophyton flocosum.
- Contamination de l’homme par l’animal: La contamination de l’homme se produit accidentellement via un animal contaminé qui peut être symptomatique ou asymptomatique. Les dermatophytes zoophiles sont : Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes,
Trichophyton verrocasum.
- Contamination tellurique: Elle se produit directement suite à un contact avec la terre, le plus souvent, après un traumatisme avec effraction cutanée, ou indirectement si le dermatophyte
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est porté par un animal. Les dermatophytes géophiles sont : Trichophyton mentagrophytes,
Microsporum gypseum.
Dermatophyties de la peau glabre : Les dermatophyties de la peau glabre, également appelées épidermophyties, représentent l’ensemble des lésions localisées à la peau glabre, touchant surtout les plis (intertrigo), les paumes et les plantes enfin la peau glabre stricto sensu, à l’exception des lésions du cuir chevelu, de la barbe, ainsi que des lésions unguéales. Ces lésions résultent suite à une auto-inoculation à partir d’un foyer situé au niveau du pied ou parfois au niveau de cuir chevelu, mais aussi elles peuvent être le résultat d’une contamination interhumaine, ou animale [6, 38].
- Dermatophyties circinées [6, 7, 16, 18, 46]:
Il s’agit d’une affection fréquente pouvant survenir à tout âge. L’apparition des lésions se fait de 1 à 3 semaines après le contact infectant. Les agents les plus souvent responsables sont
Microsporum canis, et Trichophyton rubrum.
Au début, les lésions sont arrondies de taille variable 2 ou 3 cm de diamètre ou parfois davantage, avec un aspect érythémato-squameux prurigineux, limitées par une bordure inflammatoire vésiculeuse. Au cours de l’évolution, le centre de la lésion devient plus clair (en voie de guérison) et son extension se fait de façon centrifuge. L’atteinte peut être unique ou multiloculaire, la confluence de plusieurs lésions donne naissance à des placards polycycliques. Les localisations préférentielles de ces lésions sont surtout les zones découvertes : face, cou, mains, avant-bras et jambes.
Lors du diagnostic il ne faut pas confondre les lésions dermatophytiques avec un eczéma nummulaire, un pityriasis rosé Gibert, un psoriasis, ou une toxidermie. En effet un prélèvement mycologique est toujours recommandé.
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Photo 4 : Dermatophytie circinée de l’épaule due à T.rubrum
(Photo du laboratoire de Parasitologie Mycologie, Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V)
- Dermatophyties des grands plis :
L’intertrigo dermatophytique des grands plis désigne le plus souvent une atteinte inguinale. L’atteinte touche plus les hommes que les femmes, et elle survient rarement avant la puberté. Dans cette localisation les dermatophytes anthropophiles sont souvent les plus rencontrés:
Trichophyton rubrum, Epidermophyton flocosum, Trichophyton interdigitale.
La lésion peut être unilatérale mais le plus souvent symétrique. Elle débute à la face interne des cuisses par une ou plusieurs macules prurigineuses, rosées, finement squameuse, vésiculeuses en bordure. Ces lésions vont confluer par la suite pour donner un placard circiné s’étendant sur la cuisse et débordant parfois dans le pli inter-fessier. Progressivement, le centre pâlit et devient bistre alors que la bordure active reste inflammatoire (dite active car c’est à partir de là que se fait l’extension locorégionale). La lésion s’accompagne d’un prurit variable, parfois intense. Il peut exister des lésions satellites identiques à distance localisées au niveau des fesses, l’abdomen, le pubis.
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Au niveau des plis axillaires, on trouve un aspect particulier, les lésions se disposent volontiers en « feuillets de livre » avec une bordure circinée bien dessinée à la face interne des bras et sur le thorax.
Le diagnostic différentiel se fait avec un érythrasma, de teinte chamois, uniformément squameux, avec une candidose, d’aspect plus blanchâtre avec présence de petites pustulettes caractéristiques, et aussi avec un eczéma ou avec un psoriasis [7, 9, 46].
Photo 5 : Dermatophytie du pli inguinal
(Photo du laboratoire de Parasitologie Mycologie, Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V)
- Dermatophyties des petits plis [33, 38, 46] :
Ces affections sont dus à des dermatophytes surtout anthropophiles : Trichophyton rubrum,
Trichophyton mentagrophytes variété interdigitale et Epidermophyton floccosum. C’est une
atteinte des espaces inter-orteils, fréquemment observée surtout chez l’adolescent sportif, et rarement chez l’enfant. Souvent les mains sont moins touchées que les pieds [46].
L’intertrigo plantaire:
L’atteinte connue aussi par « pied d’athlète », elle débute préférentiellement dans le troisième et le quatrième espace inter-orteil. Ces affections sont plus fréquentes chez l’homme, favorisées par le port de chaussures imperméables d’une part, et d’autre part, par la chaleur, la
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transpiration excessive et la macération. La contamination peut être interfamiliales le plus souvent par le biais des tapis de bains, des serviettes de toilette, douche, comme elle peut se faire à partir des sols contaminés : piscine, salles de sport.
La lésions se manifeste par un simple érythème qui peut être exsudatif, ou simplement squameux, avec une desquamation lamellaire en collerette. Un prurit peut s’y associer, parfois intense en cas de contact avec l’eau.
La lésion peut s’étendre vers la plante du pied, plus souvent qu’au dos du pied ou aux ongles. Elle se présente soit sous forme de nappes rosées, squameuses, bien limitées, soit sous forme dyshidrosique, avec de nombreuses petites lésions vésiculeuses ou vésiculo-bulleuses. Des fois, ces lésions sont hyperkératosiques, débordent sur la face latérale des pieds, en réalisant une atteinte d’aspect en « mocassins ».
Photo 6 : Dermatophytie plantaire chez un enfant VIH positif
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L’intertrigo palmaire :
L’atteinte des mains est moins fréquente que celle des pieds, due surtout à Trichophyton
rubrum. L’aspect le plus fréquent est l’atteinte hyperkératosique d’une seule main, la peau est
épaisse avec un aspect farineux de la paume.
Le diagnostic différentiel des dermatophyties des petits plis doit être évoqué en fonction de la présentation clinique, et dans le doute des prélèvements mycologiques doivent être réalisés. Il se fait avec l’intertrigo candidosique, l’intertrigo bactérien, l’érythrasma (intertrigo indolore non prurigineux, de couleur rosé homogène, centré par le pli), le psoriasis, l’eczéma et la dyshidrose.
Les Dermatophyties unguéales : Les onychomycoses à dermatophytes représentent 61,46 % des onychomycoses, touchant plus volontairement le sexe masculin, avec une prévalence de 72 % Contrairement aux candidoses qui touchent beaucoup plus les ongles des mains, les dermatophytes prédominent les ongles des pieds (94,81 %) [24].
Ces affections sont essentiellement dues à Trichophyton rubrum et Trichophyton
mentagrophytes var. interdigital. Le mode de transmission de ces dermatophytes est supposé
interhumain, ou par auto-contamination à partir d’un foyer cutané.
Le plus souvent l’onychomycose dermatophytique succède à un intertrigo-plantaire [6, 7, 11, 12, 17, 38, 54, 68]
. Il faut noter que la classification des variétés cliniques des onychomycoses se fait en fonction de la voie par laquelle l’agent pathogène pénètre l’appareil unguéal et du stade évolutif, ce qui conditionne différents types d’onychomycoses [29] :
Variété sous-unguéale disto-latérale [13, 29, 41, 43] :
C’est la variété clinique la plus fréquente des onychomycoses à dermatophytes. Le champignon pénètre par la rainure distale la région sous-unguéale envahissant l’hyponchium, souvent au niveau latéral et progresse vers la région proximale pour finir par atteindre le lit de l’ongle. Ce dernier réagit à l’invasion, devenant hyperkératosique, friable et poudreux. La tablette unguéale prend souvent une teinte opaque ou blanchâtre traversée de fins réseaux transversaux. Il peut s’y associer un épaississement de la tablette, ou une onycholyse,
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provoquée par l’accumulation de kératine, sous la tablette de la kératine. L’atteinte de l’appareil unguéal peut être partielle ou totale.
Le syndrome de « une main et deux pied » est une entité particulière où l’atteinte des ongles des pieds s’accompagne d’une atteinte des ongles d’une seule main.
Photo 7 : Onychomycose sous unguéale disto-latérale
(Photo du laboratoire de Parasitologie Mycologie, Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V)
Les onychomycoses sous-unguéales proximales :
Ce type d’atteinte est rare, se voit surtout aux ongles des pieds, exceptionnellement aux mains. Cet aspect on le voit occasionnellement chez les sidéens atteints d’onychomycose, il résulte le plus souvent d’une infestation par Trichophyton rubrum, ou plus rarement
Epidermophyton floccosum, responsable d’une onychomycose sous-unguéale proximale sans
paronychie [13, 29, 41, 42, 43].
La pénétration de l’agent pathogène se fait par la face ventrale du repli sus-unguéal. L’affection commence du repli sus-unguéal sous forme d’une tache blanchâtre, puis s’étend vers la matrice unguéale proximale et les couches superficielles de la lame unguéale [60, 63].
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Onychomycose superficielle:
Il s’agit d’un mode d’attaque différent de l’ongle : c’est la lame superficielle qui est touchée au départ, en un point quelconque de sa surface. Elle est rencontrée surtout au niveau des ongles des orteils, où l’agent pathogène produit des petites taches blanches à bord net confluant en nappes, recouvrant progressivement toute la tablette. La surface blanche prend un aspect jaunâtre, avec une texture plus molle que la normale. T. mentagrophytes variété
interdigitale est l’agent responsable de plus de 90% des cas [13, 63, 60]. Onychomycose endonyx :
Cette une nouvelle entité récemment décrite. Le champignon gagne la tablette à partir de la pulpe attaquant directement la kératine distale. Cette onychomycose se manifeste par des taches blanches laiteuses, sans hyperkératose sous-unguéale, ni onycholyse. Deux dermatophytes en sont responsables : T. soudanense et T. violaceum [29, 63].
Onychodystrophies totales :
Elle correspond à une destruction totale de l’ongle par l’agent pathogène, après destruction totale de la lame superficielle de l’ongle, le lit devient friable et s’élimine progressivement. Cette forme est secondaire à l’une des formes cliniques précédentes [13, 63].
Les teignes dermatophytiques : Comme ils sont à l’origine des atteintes de la peau
(dermatophytoses de la peau glabre) et des ongles (onychomycoses dermatophytiques), les dermatophytes sont responsables aussi des atteintes du cuir chevelu et de la barbe (teignes). Ces atteintes restent relativement fréquentes au Maroc et constituent un problème de santé publique [6, 48].
Les teignes sont des alopécies acquises circonscrites, à cuir chevelu anormale, touchent fréquemment l’enfant entre quatre à dix ans. Elles sont exceptionnelles chez l’homme, qui a le privilège de pouvoir être atteint de teigne de la barbe. Les agents responsables de ce type d’atteinte appartiennent aux genres Trichophyton (T. soudanens, T. violaceum, T. tonsurans), et Microsporum (M. canis, M. langeronii) [53, 56, 58].
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L’infection débute à la surface du cuir chevelu, ou de la barbe par l’inoculation d’une spore infectante qui se développe sous forme de filaments septes dans la couche cornée. Par la suite ces filaments pénètrent dans le follicule pileux, et traversent la cuticule pour atteindre la zone keratinogène [6].
La contamination peut être interhumaine : teignes anthropophiles contagieuses et parfois impliquées dans des épidémies ou des formes familiales ; ou elle peut se faire directement à partir d’un animal, ou indirectement par ses poils infestant, on parle dans ce cas de teignes zoophiles, ce type de teignes est sans risque de contamination interhumaine. Le troisième mode de contamination par les dermatophytes telluriques, on parle dans ce cas des teignes géophiles.
On distingue trois types de teignes : teignes tondantes, teignes faviques (ou favus), et les teignes suppurées. Leur classification dépend de l’aspect clinique de la lésion et du dermatophytes infectants [7, 46, 53].
-Les teignes tondantes:
Les teignes tondantes se caractérisent par l’apparition des plaques d’alopécie ; elles touchent plus les garçons que les filles, en absence de traitement, la guérison est spontanée sans alopécie cicatricielle [18, 38, 46, 58].
Selon la taille de ces plaques et le type de parasitisme du cheveu, on distingue : Les teignes tondantes microscopiques:
Ces teignes sont dues à des infections par Microsporum, en particulier Microsporum canis (espèce zoophile, transmit essentiellement par le chat, souvent par le lapin et parfois par le chien), mais aussi par Microsporum langeronii (espèce anthropophile). Elles sont responsables de grandes plaques d’alopécie, érythématosquameuses en petit nombre. Les cheveux atteints sont cassés à quelques millimètres du cuir chevelu et ont un aspect grisâtre, en dehors des plaques d’alopécie les cheveux sont sains [48, 55, 57].
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Les teignes tondantes trichophytiques :
La transmission des teignes trichophytiques est strictement interhumaine, elles sont dues à des
Trichophyton anthropophiles, essentiellement T. tonsurans, T. violaceum et T. soudamense.
Ces teignes trichophytiques se présentent sous forme de nombreuses petites lésions croûteuses parfois purulentes. Les cheveux parasités sont cassés à leur émergence et apparaissent sous forme de points noirs. Au niveau des plaques d’alopécie, on peut trouver des cheveux longs non parasités [18, 38, 46, 58].
- Les teignes suppurées ou kérions :
Ces teignes habituellement non contagieuses, plus rares que les teignes tondantes, et sont dues essentiellement à des dermatophytes zoophiles (T. mentagrophytes, T. verrucosum), parfois géophiles (M. gypseum) et anthropophiles (T. violaceum). Elles peuvent atteindre le cuir chevelu de l’enfant, de la femme adulte, ou l’homme au niveau de la barbe (sycosis). Ces teignes apparaissent brutalement sous forme d’un macaron inflammatoire, d’où sourd du pus avec expulsion des cheveux par les orifices pilaires dilatés. Ces affections traduisent une réaction immunitaire excessive au parasitisme, elles sont associées à des signes généraux modérés et à des adénopathies satellites [18, 38, 46, 69].
- Les teignes faviques ou favus :
Cette affection devient de plus en plus rare, ne présente que 0,6 % des teignes. Elle est due à
T. schoenleinii ; qui atteint les enfants comme les adultes. C’est un dermatophyte
anthropophile (transmission interhumaine stricte) qui donne des plaques alopéciques inflammatoires particulières, caractérisées par de petites dépressions cupuliformes remplies de croûtes, jaunâtres, friables, situées à la base du cheveu « godets faviques ». L’alopécie est définitive [18, 49, 69].
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IV.1.3 Malassezioses
Les malassezioses sont le plus souvent des épidermomycoses dues à des levures regroupées dans le groupe Malassezia comportant 13 espèces : M. furfur, M. pachydermatis, M.
sympodialis, M. globosa, M. obtusa, M. restricta et M. sloofiae sont les plus importantes. Les Malassezia sont des levures lipophiles kératinophiles, lipodépendantes ou non, appartenant à
la flore commensale de la peau de l’homme et des animaux à sang chaud. Elles sont responsables de problème d’ordre esthétique, liés surtout à leurs récidives et leur difficulté de traitement. Elles sont en particulier responsables chez l’homme de pityriasis versicolor, de la dermatite séborrhéique, de Pityriasis capitis, de folliculites, et la dermatite atopique [70]. Pityriasis versicolor : C’est une affection cosmopolite, non contagieuse, peut toucher toutes les races, fréquente chez l’adolescent et l’adulte jeune des deux sexes. L’infection se fait à partir de la microflore commensale du follicule pilosébacé, le passage à l’état pathogène est lié à la transformation de la forme levure en forme mycélienne, qui est favorisée par certaines circonstances telles que la surcharge pondérale, la sudation, le climat chaud et humide, la modification hormonale (hypercorticisme et la grossesse) ainsi des facteurs génétiques [65, 71]. La lésion élémentaire est une macule arrondie, bien limitée, de taille variable, recouverte par des fines squames, de couleur brun ou chamois sur une peau claire ; sur une peau pigmentée elle est hypochromique. La lésion débute autour d’un follicule pilaire et s’étend de façon centrifuge. Les macules peuvent confluer en placards étendus surtout localisées sur le thorax, le cou, et les racines des membres qui sont des zones cutanées riches en glandes sébacées. Cette affection est essentiellement due à M. furfur, sans traitement, elle s’étend à tout le territoire cutané car il n’y’a pas de guérison spontanée [38, 65,70 ,71].
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Photo 8 : Pityriasis versicolor, lésions roses chamois
(Photo du laboratoire de Parasitologie Mycologie, Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V)
La dermatite séborrhéique : La survenue de cette infection favorisée par le stress, divers facteurs hormonaux, déficit de l’immunité cellulaire et la peau de nature grasse. Elle est fréquente, aussi bien chez l’adolescent, l’adulte que chez le nourrisson [38, 70].
Dermatite séborrhéique de l’adulte :
Il s’agit d’une affection très fréquente débutant lors de la puberté rare chez le vieillard, atteignant plus les hommes que les femmes. La lésion élémentaire est érythématosquameuses, plus ou moins prurigineuse, localisée dans les territoires cutanées riches en glandes sébacées tels que le sillon nasogénien, les plis sus-labial, les sillons inter-sourciliers, les sourcils, la lisière du cuir chevelu, des sillons rétro-auriculaires. Cette affection est souvent rencontrée chez les sidéens, sous forme de lésions très diffuses [70, 71, 73].
Dermatite séborrhéique du nourrisson :
Chez le nourrisson cette dermatite est différente de celle de l’adulte par sa topographie et son évolution, elle survient habituellement dans le premier mois de la vie, se localisant surtout au niveau du cuir chevelu et aux fesses [70].
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Au niveau du cuir chevelu, on trouve de larges plaques avec des squames grasses couvrant partiellement un érythème, il s’agit de croûtes de lait, ou couvrant la totalité de cuir chevelu. Au niveau des fesses, on trouve un érythème qui peut être recouvert par des squames, sans prurit.
Une atteinte généralisée à partir de ces localisations peut être observée, les lésions peuvent s’étendre pour recouvrir la totalité du corps, c’est l’érythrodermie de Leinert-Moussous [71]. Le Pityriasis capitis : Cette affection est décrite chez l’adulte [38]. M. golobosa et M. restricta sont les espèces qui causent le plus ces lésions [73]. La lésion est caractérisée par une hyperkératose non inflammatoire du cuir chevelu, en général peu prurigineuse, génératrice de nombreuses pellicules, sans atteinte de follicule pileux et sans chute de cheveux. Le pityriasis capitis est habituellement considéré comme une forme particulière de la dermatite séborrhéique affectant spécifiquement le cuir chevelu [70, 71].
Les folliculites : La folliculite à Malassezia est décrite essentiellement chez des sujets vivant en climat chaud et humide utilisant d’huiles corporelles et portant des vêtements occlusifs ou chez les malades immunodéprimés chez lesquels les lésions folliculaires s’étendent rapidement. Cette atteinte est due à l’une de ces trois espèces de Malassezia : M. globosa, M.
furfur, M. pachydemis [70,72]. L’éruption est sous forme d’éruption de papules et pustules folliculaires de quelques millimètres parfois confluentes en nappe qui se localisent surtout au niveau du tronc, des épaules, des avant-bras et la base du cou, avec une inflammation périfolliculaire et un prurit plus ou moins prononcé. Elles sont souvent associées à une dermatite séborrhéique ou à un pityriasis versicolor [70, 71, 73].
La dermatite atopique : La dermatite atopique est une affection inflammatoire chronique de la peau, surtout chez le nourrisson et l’enfant. Elle se traduit par des lésions cutanées à type d’eczéma, érythémateuses, plus ou moins vésiculeuses et suintantes, suivies de formation de croûtes. Très fortement prurigineuses elle entraine souvent des lésions de grattage propices à la surinfection [70,73].
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IV.2. Les traitements antifongiques :
La décision thérapeutique doit être généralement obtenue après confirmation du diagnostic par un examen mycologique. Généralement le traitement est simple, bien toléré. Cependant il impose une bonne observance, des règles d’hygiène rigoureuses pour l’élimination de tous les facteurs favorisants, et traitement de tous les autres foyers pour éviter les contaminations possibles. La localisation et l’étendue de la lésion conditionne le choix du traitement, qui peut être local ou général, ou les deux à la fois.
Les antifongiques peuvent être classés selon leur origine, en antifongiques naturels ou synthétiques, mais aussi ils peuvent être classés selon la voie d’administration en antifongiques systémiques ou en antifongiques topiques.
- Selon leurs origines, on trouve : Antifongiques naturels :
POLYENES GRISEOFULVINE
L’amphotéricine B et la nystatine :
Elles sont élaborées par les actinomycètes.
Elle est élaborée par le Penicillium
griséofulvum
Antifongiques de synthèse :