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ANTIFONGIQUES SYSTEMIQUES ANTIFONGIQUES TOPIQUES les polyènes, fluoropyrimidines, les azolés
IV.4.2 Analyse de la deuxième partie du questionnaire:
La deuxième partie des deux questionnaires est sous forme de questions à réponse ouverte pour laisser le choix au pharmacien ou l’assistant/aide pharmacien d’intervenir comme s’il est devant un patient venant pour une mycose.
Pour cette partie nous avons remarqué un taux faible de réponse, 70% des participants ont donné juste un ou deux nom de spécialité pour chaque mycose sans conseil.
Pityriasis versicolor : Il ressort des réponses des pharmaciens que le kétoconazole est la
principale molécule conseillée pour le pityriasis versicolor, suivi de l’éconazole. La terbinafine, la naftifine, le bifonazole, la ciclopiroxolamine, le pyrithione, le clomitrazole et le sertaconazole en traitement local ainsi que le fluconazole par voie orale sont proposés par quelques pharmaciens.
Dans la littérature on trouve que la principale molécule pour le traitement de cette atteinte est le kétoconazole, mais la terbinafine, la ciclopiroxolamine ou le tolnaftate peuvent être indiquées.
Généralement les pharmaciens dans leurs réponses n’ont pas précisé la durée de traitement. Quand nous avons posé la question aux assistants/aides pharmaciens sur les médicaments et la durée de traitement conseillés pour la même atteinte, la majorité conseille aussi le kétoconazole en première intention par voie locale et la durée du traitement varie d’une réponse à l’autre ; elle va d’une seule application à plusieurs applications durant un mois. Le
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fluconazole par voie orale est la deuxième molécule conseillée, à raison d’une prise de 150mg par semaine pendant un mois.
Il s’avère que les pharmaciens et leurs assistants connaissent bien les molécules qu’il faut donner pour cette lésion ainsi que la forme galénique mais ils n’insistent pas sur la durée de traitement qui ne doit pas être négligée pour éviter les rechutes.
Candidose buccale : Dans la littérature les principales molécules indiquées sont l’amphotéricine B, la nystatine et le miconazole qui est une alternative thérapeutique des deux premières.
Il s’avère que le miconazole en gel buccal est la principale molécule indiquée par les pharmaciens suivi de l’amphotéricine B et la nystatine.
Dans la majorité des réponses, les pharmaciens insistent beaucoup plus sur le médicament adéquat et oublient toujours de préciser la durée de traitement ; pour ceux qui l’ont précisé la durée était juste et varie entre une à deux semaines.
Certains pharmaciens associent le traitement antifongique à des bains de bouche à base de chlorhexidine ou de povidone iodée avant l’application de l’antifongique ce qui est recommandé lors du traitement d’une candidose buccale.
Candidose vaginale : La majorité des pharmaciens ont opté pour un traitement local à base d’éconazole (en ovule vaginal, crème ou lait), quelques-uns l’associe à un traitement par voie orale : fluconazole à 150mg, mais sans précision de la durée de traitement. Les assistants/aides pharmaciens proposent aussi le même traitement.
Généralement les pharmaciens donnent les molécules convenables à la lésion, mais négligent souvent la durée de traitement et les conseils.
Erythème fessier candidosique du nourrisson : Le nitrate d’éconazole sous forme de crème ou de lait est la principale molécule qui ressort le plus dans les réponses, suivi de la ciclopiroxolamine. Le kétoconazole crème, ou le clomitrazole ont été conseillés juste par deux pharmaciens, tandis que la nystatine et l’amphotéricine B ont été conseillées par un pharmacien. Les pharmaciens associent le traitement antifongique à des antiseptiques pH neutre ou alcalin ce qui est toujours recommandé.
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Généralement les pharmaciens ont bien choisis les molécules ainsi que la forme galénique, mais il faut rappeler que l’utilisation des dermocorticoïdes doit être proscrite lors des lésions fongiques.
Onychomycoses : Une prise en charge à l’officine suite à une demande spontanée n’est pas raisonnable du fait de l’importance des diagnostics différentiels [49]. Six pharmaciens seulement ont répondu qu’il n’intervenait pas, et qu’il renvoyait leurs patients chez un médecin dermatologue et ils ont justifié que le prélèvement mycologique est nécessaire pour adapter le traitement antifongique en fonction du champignon identifié ce qui est tout à fait juste.
Dans leurs réponses tous les pharmaciens ont signalé qu’il s’agit d’un traitement de longue durée, varie de 4 à 6 mois pour les ongles des mains et de 6 à 12 mois pour ceux des pieds, et qu’il s’agit d’un traitement oral associé à un traitement local, tandis qu’ un seul pharmacien a précisé que le traitement local seul suffit quand la matrice n’est pas atteinte. Le fluconazole (à raison de 150 mg par semaine) est la molécule qui ressort le plus dans les réponses des pharmaciens, suivi de la terbinafine puis la griséofulvine. La ciclopiroxolamine (crème ou solution filmogène) est la plus conseillée par les pharmaciens, l’amorolfine vernis, puis le bifonazole crème et le sertaconazole poudre en traitement local.
Généralement les pharmaciens connaissent très bien qu’il s’agit d’un traitement de longue durée et que le traitement local doit être associé à un traitement oral pour garantir une guérison complète. Pour le conseil il varie d’une réponse à une autre en insistant sur l’hygiène et seulement 3 pharmaciens ont mis le point sur l’importance du bilan hépatique (dosage des ALAT/ASAT) pendant la prise du fluconazole. Cependant ils n’ont pas mentionné que ce bilan est également nécessaire avec la griséofulvine.
Teignes du cuir chevelu : Une teigne ne fera pas l’objet d’une prise en charge directe à l’officine à la suite d’une demande d’un patient. Un prélèvement à visée mycologique doit en effet être réalisé pour confirmer le diagnostic et préciser l’espèce, ce qui donne une indication très nette sur l’origine de la contamination [49].
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Sept pharmaciens n’intervenaient pas pour prendre en charge cette lésion, et ils ont justifié qu’il est nécessaire de faire un prélèvement mycologique pour identifier l’agent responsable ce qui semble logique.
La griséofulvine, la terbinafine, et le fluconazole sont indiqués en traitement oral des teignes. Pour le traitement local on trouve la griséofulvine en crème, la terbinafine, le kétoconazole en gel moussant, ciclopiroxolamine et le tolfanate.
Les pharmaciens connaissent très bien les molécules qu’il faut donner pour traiter la lésion, mais ils oublient de préciser la dose et la durée de traitement.
Dermatophyties de la peau glabre : Le schéma thérapeutique varie d’une réponse à l’autre, deux pharmaciens renvoient leurs patients chez un dermatologue pour une bonne prise en charge. Tout comme les teignes, ce type d’atteinte cutanée ne fait pas l’objet d’une prise en charge directe à l’officine. L’importance des diagnostics différentiels nécessite l’avis d’un médecin ou d’un spécialiste en dermatologie et une confirmation mycologique, avant l’instauration d’un traitement [49].
Le kétoconazole, le nitrate d’éconazole, sont les plus conseillés par les pharmaciens en traitement local, suivi de griséofulvine et terbinafine, puis le ciclopiroxolamine et le sertaconazole. Comme les questions qui précèdent, les pharmaciens oublient toujours de préciser la durée de traitement.
Un pharmacien a associé le traitement antifongique à un dermocorticoïde : le désonide ce qui est contre indiqué lors des traitements des lésions dues aux champignons.
La majorité des pharmaciens conseillent des antiseptiques à pH neutre ou alcalin, mais seulement un seul a conseillé un antiseptique à pH acide ce qui est juste lors d’une atteinte dues aux dermatophytes.
Seulement trois pharmaciens ont associé leurs traitements à des conseils, ils ont insisté surtout sur le traitement de l’entourage, d’éviter la macération l’humidité, et de préférer les sous-vêtements en coton ce qui semble tout à fait correcte surtout pour éviter les récidives ou les rechutes.
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Intertrigo interorteil : Il faut signaler que le traitement local seul est suffisant, et que le traitement oral doit être réservé uniquement aux atteintes étendues et récidivantes [38], et c’est ce qui ressort des réponses des pharmaciens que la majorité donnent des traitements locaux : le nitrate d’éconazole est la molécule qui ressort le plus ; et seulement 4 l’ont associé à un traitement par voie orale, le fluconazole est la seule molécule conseillée.
Dans la littérature on trouve que la griséofulvine, la terbinafine et le kétoconazole sont les principales molécules indiquées en traitement oral de ces lésions. La durée de traitement varie selon les réponses entre 2 à 4 semaines ; et un seul pharmacien a répondu qu’elle peut atteindre 8 semaines ce qui semble juste.
Deux pharmaciens ont mis le point sur l’importance du choix de la forme galénique, ils ont conseillé d’utiliser des poudres antifongiques (l’éconazole) pour éviter la macération. Il faut signaler que l’utilisation des dermocorticoïdes doit être contre-indiquée lors d’une infection fongique ; cependant 4 pharmaciens les ont associés au traitement antifongique local.
Certains pharmaciens dans leurs réponses ont mentionné la possibilité d’apparition de résistance vis-à-vis des antifongiques locaux si le traitement n’est pas bien suivi par les patients, ce qui s’avère faut, et seulement les candidoses muqueuses (buccales et génitales) qui peuvent développer ces résistances.
D’après l’analyse des réponses des pharmaciens et celles de leurs assistants, nous avons remarqué que :
- ils insistent beaucoup plus sur les molécules antifongiques, et n’insistent pas sur la durée de traitement ainsi que la fréquence d’administration.
- Une minorité des pharmaciens ont mentionné dans leurs réponses que le choix de la forme galénique est important car cette dernière doit être adaptée à l’aspect de la lésion. - La majorité des pharmaciens n’associent pas les traitements qu’ils proposent à des
conseils nécessaires pour lutter contre les facteurs favorisants.
Devant une ordonnance ou une demande de conseil pour un traitement antifongique, en premier temps le pharmacien devra accorder une importance capitale à la sensibilisation du patient sur sa pathologie en vue de le convaincre à suivre son traitement pendant toute la
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période de prescription, même après disparition des lésions : par exemple dans le cas des onychomycoses, le traitement doit couvrir la durée complète de la repousse de l’ongle.
Or le patient peut facilement être découragé, du fait d’une part de la durée importante de ce traitement (jusqu’à 9 mois pour les onychomycoses des pieds), d’autre part de la fréquence des administrations et des mesures d’hygiène associées.
IV.4.3 Recommandation :
Il ressort de notre étude plusieurs remarques qui nécessitent plusieurs recommandations : Le premier souci du pharmacien doit être toujours orienté vers l’intérêt du patient et de
s’abstenir de donner de médicaments lorsque cela dépasse ces connaissances et nécessite une prise en charge par un spécialiste, dans notre cas un dermatologue.
Le pharmacien doit être à jour notamment par le suivi de formation, la participation à des congrès, séminaires et par l’abonnement à des revues scientifiques.
Le pharmacien doit faire de sa pharmacie d’officine non pas un endroit de vente de médicament, mais un endroit d’écoute, d’orientation et de suivi.
Il serait souhaitable que les conseils de l’ordre des pharmaciens interviennent dans la formation des assistants/aides pharmaciens au niveau des régions par l’organisation des séminaires et des séances de formation pratiques et périodiques à leurs faveurs.
Le pharmacien à son tour doit consacrer son temps à sa pharmacie et doit participer à la formation de son personnel afin de les rendre plus vigilent aux différentes situations qui se présentent chaque jour au niveau de comptoir de la pharmacie.
Toujours dans le cadre de la formation, il nous a semblé très intéressant d’établir un guide pratique sur les mycoses en faveur des assistants/aides pharmaciens qui leurs sera utile dans leurs conseils.
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Conclusion :
Les dermatophytoses et les candidoses de leur diversité de localisation sont à l’origine de nombreuses pathologies. Toute la population peut être atteinte par une mycose.
Le pharmacien doit avoir les connaissances requises pour assurer une bonne prise en charge de ses patients.
Ce travail nous a permis de montrer l’importance du rôle que joue non seulement le pharmacien dans la prise en charge des mycoses superficielles mais aussi ses assistants/ aides pharmaciens et l’importance de la formation continue pour une bonne prise en charge de ces patients.
De ce fait, nous avons pensé à l’élaboration d’un guide sur les mycoses superficielles, qui facilitera la connaissance des différents aspects cliniques de lésions et des traitements possibles dans ce type d’affection, ce qui permettra d’améliorer leur prise en charge et donc de lutter contre les rechutes et de limiter les récidives.
RESUME
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