Le modèle d’acceptation des technologies, TAM2 (Venkatesh et Davis, 2000)

As medidas previstas no Programa do XIX Governo Constitucional (ver Anexo

XVI) delineavam linhas gerais para o Plano de Redução e Melhoria da Administração Central, julgadas como absolutamente estruturantes para o início de uma nova fase da

reforma da Administração Pública, no sentido de a tornar eficiente e racional na utilização dos recursos públicos, e, simultaneamente, de dar cumprimento aos objectivos de redução da despesa pública a que o país estava vinculado (224)_{. Atendiam também a uma política do} medicamento com a prioridade de desenvolvimento de orientações terapêuticas para os

serviços hospitalares e de ambulatório, apoiadas em bases sólidas de farmacologia clínica e evidência da economia da saúde (224)_.

O reconhecimento da importância de um plano nacional de saúde para o período de 2011 a 2016, como pilar fundamental da reforma do sistema de saúde, orientado para a qualidade clínica, a prevenção e a promoção de estilos de vida saudáveis, tendo em vista os objectivos de ganhos de saúde da população e programas nacionais e integrados, era uma ambição deste Governo, expressa tanto no seu Programa de Governo (224)_{, como na}

efectivação de lei que posteriormente veio a publicar (225)_.

De entre as várias intenções programadas, o Governo pretendia sensibilizar os cidadãos para os custos associados à prestação de cuidados de saúde através da disponibilização da informação sobre o custo suportado pelo Estado em cada acto prestado

(224)_{. Pretendia também rever, nos termos do Memorando de Entendimento, a política de}

taxas moderadoras por forma a garantir que apenas se isentava do pagamento quem realmente necessitasse, e actualizasse o seu valor, promovendo uma maior responsabilização dos cidadãos pela utilização equilibrada dos recursos do sistema (224)_{. Era}

também intenção governamental agendar a avaliação de oportunidades da concessão da gestão de hospitais a operadores do sector privado sempre que tal se revelasse mais eficiente, não alterando a natureza pública e tendencialmente gratuita dos serviços prestados, mantendo intacta a capacidade de acesso universal da população aos cuidados de saúde (224)_.

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Nas Grandes Opções do Plano para 2012-2015, conforme documento publicado no Diário da República (225)_{, o XIX Governo reconhecia, não obstante não o ter afirmado em}

lei, que a qualidade de gestão era um imperativo ético do serviço público, muito em especial num sector dedicado às pessoas como é o sector da saúde (224)_{. O combate ao}

desperdício de recursos era considerado fundamental para garantir a todos uma afectação equilibrada dos recursos disponíveis (224, 225)_{. A actuação pragmática e célere na redução de}

custos e no controlo da fraude, visando conter a evolução dos custos da saúde e atingir os objectivos acordados com as instituições internacionais, era indispensável para que o Estado pudesse continuar a apoiar a satisfação das necessidades sociais (224, 225)_{. Em}

conformidade com o estipulado no Memorando de Entendimento, era considerado necessário desenvolver um programa específico de redução de custos nos hospitais, com medidas que não afectassem a qualidade dos cuidados prestados, mas optimizassem a utilização dos seus recursos, através da progressiva avaliação e concretização de oportunidades de fusão, concentração ou extinção de instituições ou de serviços que revelassem uma clara sobreposição de capacidades ou que levassem a cabo missões menos prioritárias na arquitectura do sistema de saúde (224)_.

Para envolver as entidades profissionais do sector na necessária avaliação e clarificação da arquitectura organizativa do sistema, ou seja, na definição das funções das diferentes entidades participantes, o Governo alegava o projecto de assegurar uma gestão mais eficaz do sistema (224, 225)_.

As reformas pretendidas para a Saúde, uma das áreas de maior peso nas despesas do Estado, juntamente com medidas de racionalização de recursos e controlo das despesas e uma adequada política de medicamento, com uma prescrição de medicamentos mais equilibrada e com a monitorização dos processos, deveriam permitir uma poupança de 0.6 % do PIB (225)_.

A nova política do medicamento devia, então, atender ao controlo da utilização dos medicamentos através da prescrição médica, dando prioridade ao desenvolvimento de orientações terapêuticas para os serviços hospitalares e de ambulatório apoiadas em bases sólidas de farmacologia clínica e evidência do rácio custo / efectividade (224, 225)_{. Devia}

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através do aperfeiçoamento do sistema de preços e da revisão do sistema de comparticipação de medicamentos, garantindo a gestão eficiente e dinâmica dos recursos, e redefinindo o modelo de avaliação dos medicamentos para efeitos da sua comparticipação pelo Estado sem esquecer os cidadãos mais desprotegidos (225)_.

Entre as várias medidas previstas, incluiam-se a revisão da legislação no sentido de consagrar como regra a prescrição por DCI, conforme o estipulado no Memorando de

Entendimento, e o aumento da quota de mercado de medicamentos genéricos pela

normalização jurídica das patentes através da alteração do sistema de preços de referência

(224)_{. O Governo ambicionava também implementar um sistema que visasse a gestão} comum de medicamentos e dispositivos médicos no SNS (negociação, aquisição e

distribuição) tão centralizada quanto possível (224)_{. Não menos relevante, era a vontade}

inequívoca da criação de condições para a desmaterialização da receita médica em todo o tipo de receituário com comparticipação pública que permitisse a implementação de um sistema ágil de monitorização do consumo de medicamentos para promoção clara da contabilização dos encargos do Estado e do cidadão com os medicamentos (224, 225)_.

As intenções expressas do Governo não esqueciam, porém, a cedência de um maior protagonismo dos cidadãos na utilização e gestão activa do sistema. Ao promover a liberdade de escolha em determinadas áreas e serviços, pretendia insistir no desejo de redução dos tempos médios de espera para consultas de especialidade e cirurgias (224, 225)_.

Ao retomar e pretender concluir o processo legislativo anteriormente iniciado, assegurando a aprovação de uma lei de testamento vital, dava ao cidadão a possibilidade de este expressar a sua vontade sobre os cuidados de saúde que pretendesse ou não receber num estado de saúde mais precário (224)_.

O reconhecimento da oportunidade para melhoria da disponibilização da informação de gestão aos diferentes níveis de decisão, bem como do cumprimento do compromisso de total transparência da informação assumido pelo Governo em nome do cidadão, pretendia significar que o Governo cuidava de assegurar, ao longo da legislatura, uma política de investimento em sistemas de informação que permitisse optimizar as fontes de dados já existentes com informação útil para a gestão e a melhoria das condições de acesso dos cidadãos ao Sistema de Saúde. Pretendia também avaliar a utilização de um

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cartão como meio de validação de todos os episódios de cuidados que lhe fossem prestados, assegurando o financiamento do respectivo prestador de forma mais eficiente e clara (224, 225)_.

Numa visão economicista, justificada pela prevenção do erro, da duplicação de exames e da fraude, o Governo pretendia generalizar a prescrição electrónica de medicamentos e o seu alargamento progressivo a todos os meios complementares de diagnóstico e terapêutica, evitando a proliferação de custos desnecessários (224)_.

Através de uma administração mais simples das entidades prestadoras de cuidados, pretendia, também, promover a eficácia e a rapidez de resposta às diversas necessidades, podendo, através do desenvolvimento de sistemas de registo informático simplificados, disponibilizar informação pública mensal sobre o desempenho dos hospitais, centros de saúde e serviços de saúde, e melhorar a transparência da informação em saúde (224)_{. Esta} transparência era, segundo o Governo, um dever assumido pelo Estado na prestação de

informação aos cidadãos acerca dos serviços que prestavam cuidados de saúde com qualidade e segurança, incluindo a prestação pública de contas, bem como a divulgação de informação simples, objectiva e descodificada (224)_.

No âmbito do Compromisso de Eficiência, o XIX Governo Constitucional determinou as linhas gerais do Plano de Redução e Melhoria da Administração Central, afirmando que o primeiro e mais importante impulso do Plano deveria ser, desde logo, dado no processo de preparação das leis orgânicas dos ministérios e dos respectivos serviços (226)_{. Era um plano considerado como absolutamente estruturante para o início de}

uma nova fase da reforma da Administração Pública, no sentido de a tornar eficiente e racional na utilização dos recursos públicos, e também para o cumprimento dos objectivos de redução da despesa pública a que o país está vinculado (226)_.

Consequentemente, com base em modelos de organização mais reduzidos e com custos menores, procedeu-se à revisão da estrutura orgânica das entidades sob a tutela ou superintendência do MS (227)_{. Entre estas, estava incluído o INFARMED, entidade}

responsável por regular e supervisionar os sectores dos medicamentos de uso humano e produtos de saúde (228)_.

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A elaboração e actualização do Formulário Hospitalar de Medicamentos, em vigor desde 1962, sob a responsabilidade de uma comissão consultiva do INFARMED, inicialmente designada por Comissão Permanente do Formulário Hospitalar de

Medicamentos (229) _{e, posteriormente, por Comissão do Formulário Hospitalar Nacional de} Medicamentos (230)_{, foi incorporada apenas numa comissão de carácter nacional, a} Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica (231)_{. Esta comissão passou a ser}

responsável pela elaboração, actualização e inclusão ou exclusão de medicamentos do FNM, pela elaboração de protocolos de utilização de medicamentos e pela identificação e indicação das prioridades das áreas terapêuticas e dos medicamentos, objecto de análise no âmbito da elaboração e actualização do FNM (231, 232)_{. No âmbito do SNS, a comissão ficou}

também responsável por monitorizar o cumprimento do FNM e os protocolos de utilização, assegurar a partilha de informação entre as Comissões de Farmácia e Terapêutica dos Hospitais do SNS e as Administrações Regionais de Saúde e elaborar estratégias efectivas de promoção da utilização racional do medicamento, transversais aos diferentes processos de cuidados de saúde e de integração entre cuidados de saúde primários e de especialidade, para se assegurar uma utilização mais eficiente dos medicamentos a nível nacional e a equidade dos utentes do SNS no acesso à terapêutica (231, 232)_.

Estabeleceu-se também que a utilização de medicamentos não incluídos no FNM ficaria dependente da respectiva inclusão em adenda, a aprovar pela Comissão de

Farmácia e Terapêutica do estabelecimento hospitalar ou da Administração Regional de Saúde interessada, tendo em consideração os medicamentos cuja avaliação para utilização

tivesse já sido efectuada pelo INFARMED. A aprovação da adenda ficava dependente de proposta consubstanciada em relatório fundamentado, a elaborar pelo director do serviço hospitalar ou pelo presidente do conselho clínico do Agrupamento de Centros de Saúde interessado. Ficava também dependente da demonstração do valor acrescentado do medicamento proposto, face às demais alternativas terapêuticas existentes 66 (231, 232)_{. As}

66 _{A elaboração do FNM obedece aos princípios da autorização (apenas podem ser incluídos medicamentos}

que disponham de autorização, ou registo, de introdução no mercado concedida pelo INFARMED), da segurança (o medicamento deve apresentar um perfil de segurança adequado para utilização em medicina humana), da necessidade (o medicamento tem de ser necessário, sob o ponto de vista clínico, para o diagnóstico, tratamento ou profilaxia de uma determinada patologia), da eficácia (o medicamento tem de ter demonstrado um resultado terapêutico), da economia (o medicamento tem de ser custo-efetivo no tratamento

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adendas, uma vez aprovadas, deveriam ser remetidas à Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica (231, 232)_.

O OGE para 2013 autorizava a ADSE a transferir até metade do montante da contribuição da entidade empregadora para o SNS, podendo essa transferência ficar retida para satisfazer débitos, vencidos e exigíveis, constituídos a favor da ADSE (233)_{, e o SNS}

passava, desde de 1 de Abril de 2013, a encarregar-se do pagamento das comparticipações do Estado na compra de medicamentos dispensados a beneficiários da ADSE, excluindo o pagamento dos medicamentos, mesmo que receitados por médicos do SNS, dispensados nas farmácias localizadas nas Regiões Autónomas (234)_{. A contrapartida financeira a pagar}

pela ADSE foi transferida no ano de 2013 para a Administração Central do Sistema de

Saúde, em montantes e prazos especificados em lei, sendo o pagamento de dívidas

contraídas antes da data referida da responsabilidade da ADSE (234)_{. Os beneficiários dos}

subsistemas de saúde teriam obrigatoriamente de se identificar, através da apresentação de cartão válido de beneficiário da ADSE, no acto da dispensa dos medicamentos (234)_.

Estas determinações sobre os medicamentos visavam a melhoria do acesso dos cidadãos aos medicamentos, promovendo, simultaneamente, o alcance de significativas poupanças públicas e privadas. Para garantir a desejada sustentabilidade do SNS, pareciam ser indispensáveis ajustamentos legislativos de modo a assegurar, entre outros, uma utilização de medicamentos orientada pela racionalidade e evidência científica, e criar, simultaneamente, condições mais favoráveis à continuidade do financiamento e acesso à inovação terapêutica. De entre esses ajustamentos, contemplavam-se medidas relativas à comparticipação de medicamentos através de procedimentos que permitiam, em cada momento, aferir a mais-valia dos medicamentos, para justificação da respectiva comparticipação pelo Estado (235)_{. Essas alterações tinham como objectivo uma maior}

exigência nas demonstrações de eficácia, de efectividade e de valor terapêutico dos medicamentos comparticipados, permitindo maior escrutínio e racionalidade no incentivo público à sua utilização. Foi estabelecido um limite à dedução administrativa do preço de

de determinada patologia), e da alternativa terapêutica (a existência de medicamentos alternativos deve presidir à seleção entre várias opções terapêuticas identificadas como tal no FNM).

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medicamentos genéricos para efeitos da sua comparticipação, através de um preço mínimo, sem prejuízo de reduções adicionais estabelecidas concorrencialmente, intentando desse modo, expressamente, maior equidade concorrencial entre os produtores de medicamentos

(235)_{. Foram clarificados os procedimentos inerentes à revisão internacional de preços de}

medicamentos (235)_{. Com o objectivo de privilegiar a sustentabilidade do acesso a}

medicamentos e prevenir distorções na disponibilidade dos medicamentos mais baratos, e com base na experiência de implementação da introdução de margens regressivas na comercialização de medicamentos, procedeu-se também à revisão das respectivas componentes fixas e variáveis das margens de comercialização dos medicamentos (235)_.

O regime geral das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos, aprovado em 2010 (191) _{e alterado no mesmo ano} (202, 223)_{, passou a ter nova redacção}

(quarta alteração) agora, em 2014 (235)_{. A avaliação e reavaliação da comparticipação,}

realizada na mesma forma comparativa com base nas alternativas terapêuticas, conveniência posológica, segurança do medicamento e relações efectividade / custo face às alternativas existentes, pretendem-se fundamentadas em critérios de natureza técnico- científica que permitam demonstrar a eficácia, igual ou superior, a efectividade, relativa, a respectiva vantagem económica e, ainda, fundamentada em critérios de impacto na história natural da doença e na qualidade de vida dos doentes e nos encargos do terceiro pagador (entidade responsável pelo encargo da aquisição do medicamento) (235)_.

O novo texto passou a referir que, sempre que fosse excluído um grupo ou subgrupo fármaco-terapêutico comparticipável ou sempre que ocorresse alguma alteração no escalão que lhe correspondia, tal implicava, respectivamente, a automática exclusão da comparticipação ou a alteração do escalão dos medicamentos comparticipados pertencentes a esse grupo ou subgrupo fármaco-terapêutico, com efeitos a partir do primeiro dia do mês imediato ao da publicação da portaria que introduzisse essas modificações (235)_{. A possibilidade de anular essa exclusão poder-se-ia verificar por}

processo da inciativa do titular de AIM ou seu representante, após solicitação de anulação apresentada ao INFARMED e demonstração efectiva da eficácia ou efectividade relativa e igual ou maior valor terapêutico comparativo (235)_{. A comparticipação de um medicamento}

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terapêutica diversa da vigente à data da comparticipação (235)_{. Da aplicação da revisão do}

pedido de comparticipação, tanto para MSRM como MNSRM, não podia resultar a fixação de um PVP inferior a 20 % do PVP do medicamento de referência considerado (235)_.

O processo de revisão anual dos novos preços a praticar (215, 219, 220) _{sofreu também}

alteração (terceira alteração) passando os preços a serem definidos por portaria do membro do Governo responsável pela área da saúde, incluindo os termos e prazos para o titular do AIM ou o seu representante exercer o dever de comunicação ao INFARMED (235)_{. O}

responsável pela AIM seria obrigado a transferir para a entidade responsável pelo orçamento do SNS o valor equivalente ao diferencial entre o preço por si comunicado e o preço corrigido pelo INFARMED no caso de detecção de incorrecta ou inadequada actualização do preço revisto relativamente a todas as embalagens do medicamento que tivessem sido comercializadas no âmbito do SNS com preço incorrecto ou inadequadamente actualizado (235)_.

As margens de lucro foram também corrigidas (ver Tabela 14) (235)_.

Tabela 14

PVA do medicamento Margens máximas de comercialização dos medicamentos comparticipados e não comparticipados

Grossistas

(% calculada sobre o PVA) (% calculada sobre o PVA) Farmácias Igual ou inferior a 5.00 € 2,24 % + 0.25 € 5,58 % + 0,63 € De 5,01 € a 7.00 € 2,17 % + € 0,52 € 5,51 % + 1,31 € De 7,01 € a 10.00 € 2,12 % + 0,71 € 5,36 %+ 1,79 € De 10,01 € a 20.00 € 2,00 % + 1,12 € 5,05 % + 2,80 € De 20,01 € a 50.00 € 1,84 % + 2,20 € 4,49 % + 5,32 € Superior a 50.00 € 1,18 % + 3,68 € 2,66 % + 8,28 €

Tabela 14.: Margens máximas de comercialização dos medicamentos comparticipados e não comparticipados

em 2014.

Poderiam ser objecto de remuneração adicional as farmácias que dispensassem medicamentos genéricos (e, de entre estes, os mais baratos), e aderissem a programas de saúde pública, com os termos e condições pelo contributo para a redução da despesa do

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SNS e dos utentes com medicamentos (235)_{, através do aumento da quota de medicamentos}

genéricos comparticipados pelo SNS a serem definidos por portaria dos membros do Governo responsáveis pelas áreas da Saúde e das Finanças (236)_.

- Revisão do regime das comparticipações do Estado no preço dos