L’action sociale et la prévention

2.9 L’action sociale et la prévention

Les dépenses décrites dans cette fiche sont inscrites dans les budgets relatifs à : - l’action sociale de la CNAF (fonds national d’action sociale) ;

- l’action sanitaire et sociale de la CNAM et de la CNAV (respectivement fonds national d’action sanitaire et sociale et fonds national d’action sociale pour les personnes âgées) ;

- les actions de prévention de la CNAM (fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaires).

Ces budgets, négociés dans le cadre des conventions d’objectifs et de gestion (COG), servent à financer des prestations de service (destinées notamment à l’accueil du jeune enfant en crèche), des plans de santé publique et des aides ponctuelles individuelles. Les dépenses d’action sociale de la branche « famille » représentent plus de 85% des dépenses d’action sociale du régime général, compte tenu notamment du poids du financement de l’accueil du jeune enfant.

Les dépenses d’action sociale et de prévention devraient s’élever à 6,6 Md€ en 2017, en progression de 3,8% par rapport aux dépenses 2016

Les dépenses d’action sociale et de prévention du régime général pour l’année 2016 se sont élevées à 6,3 Md€, crédits d’investissement compris, en progression de 2,4% par rapport à 2015. En 2017, elles devraient atteindre 6,57 Md€, en accroissement de 3,8% (cf. tableau 1). Le rythme d’évolution des dépenses serait donc supérieur à celui observé entre 2015 et 2016.

Hors crédits d’investissement, les dépenses d’action sociale et de prévention ont été de 6,1 Md€ en 2016, et devraient s’élever à 6,3 Md€ en 2017, en accroissement de 3,5% par rapport à l’exercice précédent (cf.

tableau 2). Pour autant, ces données globales renvoient à des volumes et des dynamiques de dépenses divers selon les budgets concernés (cf. graphique 1).

L’action sanitaire et sociale

L’action sanitaire et sociale du régime général représenterait 6,2 Md€ en 2017, soit 94% des dépenses globales d’action sociale et de prévention du régime général (cf. tableau 1). En progression de 4% par rapport à 2016, ces dépenses sont à nouveau portées par l’action sociale de la CNAF, qui est le principal facteur de variation des dépenses d’un exercice à l’autre en raison de son volume (plus de 92%).

Au sein de ces 6,2 Md€, il faut distinguer les dépenses d’investissement, qui financent pour l’essentiel les plans de construction de crèches, l’aide aux logements-foyers et, de manière plus modeste, les unions de gestion des établissements des caisses d’assurance maladie (UGECAM). Elles ont mobilisé environ 230 M€

en 2016 et devraient s’élever à 252 M€ en 2017. Cet accroissement correspond, d’une part, à la progression des dépenses au titre du plan crèches de la CNAF et, d’autre part, à la poursuite d’un rattrapage initié en 2015 des investissements non engagés en 2014 par la CNAM et la CNAV dans le champ de l’action sociale, compte tenu de la signature tardive de la COG.

2. 9 • L’action so ci al e et la pr éven ti o n

Tableau 1

Dépenses prévisionnelles d’action sociale, de prévention et d’investissement pour 2017

En millions d’euros

Source : DSS/SD4/4A à partir de données CNAM, CNAV et CNAF

Tableau 2

Evolution des dépenses d’action sociale et de prévention 2009-2017

Source : DSS/SD4/4A à partir de données CNAM, CNAV et CNAF

Note de lecture : En 2016, la CNSA s’est substituée à la CNAV pour recevoir les produits de la CSG conformément à l’article L245-16 CSS. Afin de garantir une neutralité financière, la contribution versée à la CNSA par la CNAV a été supprimée (article L14-10-4 modifié du CASF) et le FNASSPA n’intègre donc plus cette contribution entraînant un écart de périmètre avec l’année 2015 de 44,6M€.

En 2013, une partie des dépenses budgétaires du FNASS de la CNAV sont neutralisées, entraînant un écart de périmètre avec l’année 2012 de 40M€. Ce changement de périmètre budgétaire est sans effet au plan comptable. En 2010, le FNASS de la CNAM connaît un changement de périmètre avec la sortie des enveloppes financières destinées à la formation des praticiens, transférées au fonds d’actions conventionnelles (FAC)

Graphique 1

Evolution des dépenses d’action sociale et de prévention (hors investissement, base 100 en 2009)

Source : DSS/SD4/4A à partir de données CNAM, CNAV et CNAF

Note de lecture : En 2016, la CNSA s’est substituée à la CNAV pour recevoir les produits de la CSG conformément à l’article L245-16 CSS.

Afin de garantir une neutralité financière, la contribution versée à la CNSA par la CNAV a été supprimée (article L14-10-4 modifié du CASF) et le FNASSPA n’intègre donc plus cette contribution entraînant un écart de périmètre avec l’année 2015 de 44,6M€. En 2013, une partie des dépenses budgétaires du FNASS de la CNAV sont neutralisées, entraînant un écart de périmètre avec l’année 2012 de 40M€. Ce changement de périmètre budgétaire est sans effet au plan comptable.

en milllions

d'euros dépenses d'intervention

dépenses

d'investissement total Action sanitaire

et sociale 5 940 252 6 192

Prévention 377 377

Total 6 317 252 6 569

en milllions d'euros 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Evol 15-16 2017 (p) Evol 16-17 (p) ASS & Prévention hors investissement

CNAV - FNASSPA 380 370 441 480 411 327 348 313 -9,9% 321 2,5%

CNAF - FNAS 3757 3956 4195 4423 4617 4886 5114 5288 3,4% 5488 3,8%

CNAMTS 741 580 576 587 578 524 471 500 6,2% 507 1,3%

dont FNASS (action sanitaire & sociale) 273 128 139 149 153 129 116 125 7,7% 130 4,5%

dont FNPEIS (prévention) 467 452 438 437 425 395 356 376 5,7% 377 0,3%

Total action sociale et prévention 4 877 4 906 5 213 5 489 5 606 5 737 5 933 6 101 2,8% 6 317 3,5%

Total action sociale seule 4 410 4 454 4 775 5 052 5 182 5 342 5 578 5 726 2,6% 5 940 3,7%

ASS & Prévention y compris investissement

Total régime général 5 109 5 231 5 475 5 852 5 812 5 956 6 185 6 331 2,4% 6 569 3,8%

2 • Les dépenses

2. 9 • L’action so ci al e et la pr éven ti o n

Les dépenses 2016 d’action sociale de la CNAF s’inscrivent dans le cadre de la convention d’objectifs et de gestion (COG) de la branche famille pour la période 2013-2017.

Parmi les dépenses d’action sociale de la branche famille, on distingue les dépenses dites de prestations de service de celles relatives aux fonds d’investissement pour la petite enfance (« plans crèches »). Les prestations de service sont destinées au financement de l’accueil du jeune enfant (de 0 à 3 ans), de l’accueil de la jeunesse (de 3 à 18 ans), de mesures de soutien de la parentalité, d’aides à domicile, d’animation de la vie sociale et des foyers de jeunes travailleurs.

Dans le champ de la petite enfance (environ 60% des crédits du FNAS), la branche participe aux objectifs de création de nouvelles solutions d’accueil collectif sur la durée de la COG ainsi qu’au développement de l’accueil individuel. Un axe majeur du développement de l’offre d’accueil est la correction des inégalités territoriales grâce à un fonds de rééquilibrage territorial qui apporte des moyens supplémentaires aux territoires déficitaires.

Les dépenses de prestations de service, c'est-à-dire hors investissement dans la construction d’établissements d’accueil du jeune enfant (EAJE), devraient s’accroître de 3,8% entre 2016 et 2017, pour atteindre 5,49 Md€. Dans le cadre de la COG, le FNAS connaît ainsi une hausse d’environ 24% entre 2012 et la prévision d’exécution 2017. Cette dynamique est notamment portée par les dépenses de prestations de service uniques (PSU) versées aux EAJE, suite à une réforme des règles de revalorisation introduite par la CNAF à compter de 2014 qui a pu engendrer une hausse jusqu’à 20 % des prix plafond entre 2014 et 2017.

Parallèlement, les dépenses d’investissement du FNAS se sont établies en 2016 à 121 M€ soit un léger recul par rapport à 2015 (135M€), mais en progression nette par rapport à 2014 (106 M€). Il faut à cet égard souligner que les décisions d’investissement des partenaires co-financeurs, tiers des CAF, sont apparues contraintes sur la période récente, notamment dans un contexte budgétaire resserré pour les collectivités territoriales (communes, EPCI et départements).

L’action sociale de la branche vieillesse s’inscrit dans le cadre de la COG 2014-2017 signée le 18 septembre 2014. Elle prévoit que la CNAV, en coordination avec la MSA et le RSI, renforce son positionnement d’opérateur de la prévention de la perte d’autonomie (« bien vivre sa retraite »). La caisse s’attache à développer les actions collectives de prévention et à mieux repérer les situations de fragilité (avec l’appui de l’assurance maladie) ; elle a expérimenté en 2016 le panier de service qui a vocation, en cas de succès, à se substituer aux actuels plans d’aide personnalisés. Le panier de service vise à soutenir le développement d’une offre d’intervention diversifiée et mieux adaptée à la prévention de la perte d’autonomie, et à faire évoluer les modalités de financement des prestataires d’aide à domicile

La COG porte enfin une orientation structurante en faveur du logement des personnes âgées : l’adaptation des logements doit progresser en lien avec l’agence nationale de l’habitat (ANAH) et le financement des lieux de vie collectifs se poursuivre, avec des incitations à ouvrir ces lieux aux non-résidents pour y mener des actions de prévention.

Ainsi, les dépenses d’intervention dans le champ de l’action sanitaire et sociale (ASS) pour les personnes âgées de la branche vieillesse devraient s’élever à 321 M€ en 2017, en hausse de 2,5% par rapport à 2016 qui avait vu une baisse faciale de 9,9% en raison d’un changement de périmètre (suppression de la contribution CNSA). Cette hausse prévue est cohérente avec la COG, fondée sur une croissance régulière des dépenses d’action sociale (+2,1% en rythme annuel moyen sur la période conventionnelle).

La plus forte dynamique en valeur (+6,3 M€) concerne cette année encore l’habitat et le cadre de vie, conformément aux objectifs pluriannuels de la COG CNAV qui prévoit une montée en puissance de cette thématique sur l’ensemble de la période conventionnelle. L’investissement dans les lieux de vie collectifs, qui correspond dans son immense majorité à des prêts remboursables à des foyers-logements, devrait s’établir à un niveau proche de 70 M€, en hausse de 5,3 M€ par rapport à 2016. Les dépenses consacrées aux actions collectives de prévention conduites en inter-régime progresseraient de 7,25M€ en 2017. Il convient de noter que le poste des subventions, études, recherches et information augmente quant à lui de 17,47%. Si en valeur ces dépenses (1,2M€ prévues pour 2017) demeurent modestes, leur progression témoigne de la volonté de la branche retraite de mieux cibler les facteurs engendrant la perte d’autonomie et ainsi de mettre en œuvre les leviers les mieux adaptés pour prévenir la dépendance.

2. 9 • L’action so ci al e et la pr éven ti o n

Dans le cadre de la COG CNAM 2014-2017, la branche maladie déploie sa politique d’action sanitaire et sociale pour faciliter l’accès aux soins des populations les plus fragiles et contribuer ainsi à réduire les inégalités sociales de santé. Au travers d’aides financières individuelles, notamment des aides additionnelles à l’aide légale pour l’acquisition d’une complémentaire santé, l’action sanitaire et sociale vise à réduire les freins financiers à l’accès aux soins. La CNAM poursuit sa politique d’aide au retour et au maintien à domicile à travers des aides et un accompagnement social des personnes malades en sortie d’hospitalisation. Elle continue également ses actions de prévention de la désinsertion professionnelle pour les assurés en arrêt de travail ou en situation de handicap.

En 2017, les dépenses d’action sanitaire et sociale de la branche maladie, comprenant des dépenses d’intervention et d’investissement, devraient s’élever à 187,7 M€, soit une augmentation de 10,7% par rapport à 2016. Les seules dépenses d’intervention devraient s’élever à 131M€ (cf. tableau 2) en croissance de 4,5%. Cette hausse intervient après une année 2016 marquée par une faible exécution budgétaire (125 M€). La moindre consommation en 2016, notamment des prestations obligatoires (cures thermales) en baisse de 8%, confirmant la tendance observée les années précédentes, avait pour origine principale la non revalorisation du plafond des ressources de ces prestations depuis 1993. En revanche, un rebond de 6% de la consommation a été observé sur les dépenses paramétriques, c’est-à-dire les dépenses gérées discrétionnairement par les commissions d’action sociale des CPAM (dont la moitié environ correspond à des aides financières individuelles sur le dentaire ou l’optique notamment) et de retour et maintien à domicile au sein des prestations facultatives ; ce rebond se renouvellerait en 2017 (+7,7%).

La prévention, l’éducation et l’information sanitaire

L’assurance maladie contribue à la mise en œuvre de la politique nationale de santé en permettant à ses assurés de bénéficier d’actions de prévention tout au long de leur vie, de façon coordonnée avec d’autres opérateurs de l’Etat et désormais avec les agences régionales de santé (ARS). Elle conduit des actions nationales et locales. Au niveau national, le budget de prévention, d’éducation et d’information sanitaires a notamment pour objet de financer des campagnes de vaccination, le plan de prévention bucco-dentaire et des actions pour le bon usage du médicament.

Dans la COG pour 2014-2017, les moyens de la branche en matière de prévention ont été maintenus, avec un fonds national de prévention d’éducation et d’information sanitaire (FNPEIS) dont le montant évolue globalement comme l’ONDAM (taux d’évolution moyen de 2% par an). L’accent est en particulier mis sur la poursuite de la politique de prévention bucco-dentaire et, dans le cadre du plan cancer 2014-2019, sur le soutien au sevrage tabagique, en particulier à destination des femmes enceintes.

Les dépenses de prévention de la branche maladie pour 2017 devraient s’élever à 377 M€, soit un montant proche de celui de 2016 (376 M€). Comme les exercices précédents, ce niveau de dépense demeure sensiblement inférieur au plafond prévu par la convention d’objectifs et de gestion. Certaines actions ont marqué l’exercice 2016. La CNAMTS a notamment mis en place, dans trois territoires à forte prévalence et à faible niveau socio-économique, une expérimentation de dépistage et de prise en charge précoces des enfants présentant un surpoids. Elle a également développé un programme de prévention et dépistage de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Une distribution de spiromètres aux médecins généralistes volontaires devait débuter courant 2017 dans trois territoires pilotes (Artois, Gironde, Essonne) avec un accompagnement qualité par des pneumologues. S’agissant du tabac, elle a procédé au lancement avec l’ANSP (Agence nationale de santé publique) de l’application Tabac Info Service, de l’action Moi(s) sans tabac ainsi qu’à une meilleure prise en charge des traitements nicotiniques de substitution (TNS). En revanche, les taux de participation aux campagnes de vaccination antigrippale, de dépistage organisé du cancer colorectal, du sein et du col de l’utérus demeurent à des niveaux inférieurs aux objectifs fixés dans la Convention d’objectifs et de gestion.