3. ECLAIRAGES
3.2 Les infirmiers libéraux : démographie, activité et recours aux soins
3.2 Les infirmiers libéraux : démographie, activité et recours aux soins
Au 1er janvier 2015, 643 000 infirmiers exerçaient en France, dont 12,4% - soit 79 990 - en libéral. Les infirmiers libéraux perçoivent en moyenne 88 700 € d’honoraires et 48 160 € de revenus. Depuis 2010, les honoraires des infirmiers libéraux ont augmenté en moyenne de 1,4% par an contre 0,3% pour leurs revenus. En 2016, les honoraires remboursés au titre des soins infirmiers pratiqués en ville (y compris en centres de santé) représentent une enveloppe de 7,3Md€, soit 8,5% de l’ensemble des dépenses de soins de ville. Ces remboursements sont particulièrement dynamiques, en progression de 6,1% par an en moyenne entre 2010 et 2016 contre 2,2% pour les soins de ville
Des remboursements par l’assurance maladie très dynamiques
Les remboursements des actes réalisés par les infirmiers libéraux sont en augmentation rapide depuis dix ans (cf.
graphique 1). Au cours des six dernières années les montants remboursés d’actes médicaux infirmiers (AMI), de soins infirmiers (AIS et DSI) et de frais de déplacement ont augmenté en moyenne de 6,1% par an passant de 5,0 Md€ en 2010 à 7,3 Md€ en 2016.
Graphique 1 ● Evolution des remboursements de soins infirmiers en ville
Source : ONDAM, champ : Remboursement des soins de ville – Tous régimes – France Entière
Ce dynamisme est porté principalement par la hausse du nombre d’infirmiers (+30,4% entre 2010 et 2016). Entre 2010 et 2015, leur effectif a augmenté en moyenne de 4,6% par an, passant de 63 750 à 79 990 (cf. graphique 2).
En 2015, on compte 13,1 infirmiers libéraux pour 10 000 habitants contre 10,1 en 2010. Pour les plus 60 ans, forts consommateurs de soins infirmiers (cf. partie sur le recours aux soins), la densité moyenne s’élève à 51 pour 10 000 habitants de plus de 60 ans. En dépit de la mise en place de mesures visant au rééquilibrage de l’offre de soins sur le territoire (cf. Encadré 2), les densités d’infirmiers par personnes de plus de 60 ans restent très inégales selon les départements (cf. carte 1). On compte jusqu’à 124 infirmiers pour 10 000 habitants de 60 ans ou plus en Haute-Corse et 105 pour les Bouches-du-Rhône.
A l’opposé, les densités dans les Hauts-de-Seine (21) et les Yvelines (23) sont les plus faibles. L’évolution du nombre de patients (+25,7% sur la période) suit une évolution quasiment parallèle à celle des effectifs d’infirmiers (graphique 2).
Cette croissance est nettement plus rapide que celle de la population française (+0,5% par an entre 2010 et 2016) ou celle des 60 ans et plus (+2,1% par an - Source INSEE - soit 13,4% sur l’ensemble de la période ce qui correspond à 2 millions de personnes supplémentaires).
Carte 1 ● Densité d’infirmiers libéraux pour 10 000 hab. de 60 ans et plus en 2016
Source : CNAMTS – INSEE – traitement DSS/6B, champ : Infirmiers libéraux & population de 60 ans et plus – France Métropolitaine
Graphique 2 ● Evolutions comparées des effectifs d’infirmiers et de bénéficiaires
Source : CNAMTS – traitement DSS/6B, champ : Infirmiers libéraux – France Entière
La croissance des remboursements tient également à une prise en charge de ces soins plus importante par l’assurance maladie, liée à une revalorisation de certains actes et à la hausse tendancielle du taux de remboursement. La mise en place en 2012 des majorations d’acte unique et de coordination infirmière ainsi que la hausse de l’indemnité forfaitaire de
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
en Md d'€
3. 2 • Le s in firm ie rs libé ra ux : dé mog ra p h ie, a ct ivité et recou rs aux so in s
Parallèlement, la croissance des actes en rapport avec une ALD (sans ticket modérateur) a entraîné une hausse du taux de prise en charge moyen par l’assurance maladie de 92,4% en 2010 à 93,3% en 2016.
Malgré une forte croissance des remboursements et des honoraires totaux perçus, le revenu moyen par infirmier n’a augmenté que faiblement depuis 2010. En 2016, les honoraires des infirmiers libéraux (hors centres de santé) s’élèvent à 7,2 Md€ soit 88 700€ en moyenne par infirmier libéral. Alors qu’entre 2010 et 2015 l’évolution moyenne annuelle de leurs honoraires totaux s’élevait à 6,2%, celle des honoraires moyens par professionnel n’a été que de +1,4% et celle des revenus de +0,3% (48 160€ en 2015 - cf. graphique 3). Cet écart s’explique en partie par une hausse de leurs dépenses professionnelles et de leurs cotisations sociales (de retraite de base et d’avantages sociaux vieillesse) qui représentent globalement 40,6% de leurs honoraires en 2014, soit 1 point de plus qu’en 2011.
Graphique 3 ● Evolutions des honoraires et revenus moyens des infirmiers libéraux
Source : ADELI - CNAMTS AMOS – Traitements DSS/6B, champs : Infirmiers libéraux – France Métropolitaine mais la hausse du nombre moyen de coefficients facturé par patients (de 245 à 273 soit +12%) a compensé cette diminution. A partir de 2014, le nombre de patients soignés par infirmier s’est stabilisé autour de 125 et la somme des coefficients à 265 en moyenne par patient.
L’activité diffère fortement entre départements. Dans les zones à forte densité d’infirmiers, le nombre d’actes méditerranéen, 74% des coefficients relèvent d’actes de soins infirmiers destinés à maintenir l’autonomie des patients (actes AIS) et la part de patients de plus de 75 ans y est de 34% tandis que dans l’ensemble de la France seulement 53% des actes sont des AIS et les plus de 75 ans ne représentent que 30% des patients.
Carte 2 ● Nombre moyen de coefficients cotés par professionnel en 2015 (AIS + AMI)
Source : CartoSanté – ARS – SNIIRAM
Entre 2010 et 2016, les actes médicaux (actes AMI) ont pris une part de plus en plus importante dans l’activité des soins infirmiers. Le nombre de coefficients associés à ces actes a augmenté de 70%, 2,5 fois plus vite que le nombre de bénéficiaires de soins. La dynamique de ces actes a concerné l’ensemble des patients, qu’ils bénéficient d’une exonération au titre d’une ALD ou non.
Les volumes des actes médicaux infirmiers ont cru à un rythme identique pour ces deux populations (70% sur la période). En montant remboursé, la croissance des actes médicaux infirmiers destinés aux patients en ALD a atteint +55% contre 45% pour les patients sans ALD (cf.
graphique 4). Les années récentes, et particulièrement 2016, font apparaître un ralentissement des soins remboursés pour les patients qui ne sont pas en ALD, qu’il s’agisse d’AIS ou d’AMI alors que les soins aux patients ALD suivent la dynamique passée.
Graphique 4 ● Evolutions comparées du montant remboursé par type d’actes
Source : CNAMTS – traitement DSS/6B, champ : Infirmiers libéraux – France Entière
1 Dans la nomenclature des actes infirmiers, chaque acte est associé un coefficient. Ce coefficient, d’autant plus élevé que l’acte est complexe, est multiplié par une valeur tarifaire pour établir le coût de l’acte associé.
58 440 €
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Honoraires Revenus
ALD AMI Non ALD AMI ALD AIS Non ALD AIS
3 • Eclairages
3. 2 • Le s in firm ie rs libé ra ux : dé mog ra p h ie, a ct ivité et recou rs aux so in s
Les soins concernent le plus souvent des
représentent respectivement que 17% et 12% de l’ensemble des assurés du régime général. Un patient qui a reçu des soins infirmiers sur cinq souffre d’une maladie cardiovasculaire ou est atteint de diabète, 6% souffrent d’un cancer et 2% d’une maladie neurodégénérative.Les patients de 70 ans et plus représentent près des trois quarts des remboursements versés et les seules ALD cardiovasculaire et diabète, 52% (cf. graphique 5). Les soins destinés aux malades souffrant d’une maladie neurodégénératives représentent 10% des remboursements. Un patient âgé de plus de 70 ans ou atteint d’une maladie cardiovasculaire perçoit en moyenne 900€ de remboursement (contre 360€ dans l’ensemble de la population). Ce montant atteint 1 000€ pour une personne atteinte de diabète et 1800 € dans le cas d’une maladie neurodégénérative.
Graphique 5 ● Répartition des montants remboursés par âge et ALD
Source : CNAMTS - EGB - traitement DSS/6B, Champ : Régime général – France Métropolitaine
Ces moyennes cachent de larges disparités. Parmi les 5%
des patients présentant plus de 1 000€ de remboursement annuel et qui perçoivent 90% des montants totaux remboursés, le remboursement moyen s’élève à 6 350€.
Trois quart sont âgées de plus de 70 ans et 60% sont atteints de diabète, de problèmes cardiaques ou de troubles neurodégénératifs. Au sein de cette population, les patients souffrant d’une pathologie neurodégénérative présentent les remboursements moyens les plus élevés (7 260€ annuel). Suivent les patients diabétiques avec un remboursement moyen de 7 010€ et les pathologies cardiaques (6 465€).
Peu de patients ont recours aux soins visant à maintenir leur autonomie (AIS) mais
remboursement moyen de 4 145€, contre 200€ pour les patients n’ayant reçu que des actes médicaux infirmiers.Cet écart explique la part importante des actes AIS dans le remboursement total au regard de la population concernée. 46% des remboursements totaux sont perçus au titre d’actes AIS.
30% des remboursements d’actes AIS sont destinés à des soins auprès des patients cardiaques, 15%
concernent des patients diabétiques et 14% des patients atteints d’une maladie neurodégénérative (cf. graphique 6). 84% des remboursements perçus pour des actes AIS couvrent des soins perçus par des patients de plus de 70 ans (cf. graphique 7).
Graphique 6 ● Répartition des montants remboursés par type de soins et ALD
Source : CNAMTS - EGB- traitement DSS/6B, champ : Régime général – France Métropolitaine
Lecture : les soins des patients sans ALD représentent 12% des remboursements d’actes AIS ou AMI
Graphique 7 ● Répartition des montants remboursés par type de soins et âge
Source : CNAMTS - EGB - traitement DSS/6B, champ : Régime général – France Métropolitaine
3. 2 • Le s in firm ie rs libé ra ux : dé mog ra p h ie, a ct ivité et recou rs aux so in s
Encadré 1 ● Le métier d’infirmier libéral
Le diplôme d’infirmier est délivré à l’issue de 3 années d’études post-bac, le nombre de places est soumis à quota (fixé à 30 947 à la rentrée 2017). Avant de pouvoir s’installer en libéral l’infirmier doit justifier soit de 2 années d’exercice dans un service organisé, soit d’un an et demi d’exercice dans un service organisé assorti de 24 mois en qualité de remplaçant d’un infirmier libéral. Ils sont conventionnés auprès de l’assurance maladie et se doivent de pratiquer des actes à tarifs opposables sans dépassement. Ils réalisent deux grands types d’actes prescrits par des médecins : les actes médicaux infirmiers (AMI) et les actes et démarches de soins infirmiers (AIS et DSI). Les premiers représentent le socle du métier d’infirmier, c’est-à-dire la prise en charge des besoins sanitaires tandis que les seconds visent à maintenir les capacités d’autonomie des patients.
Encadré 2 ● La convention nationale des infirmiers et ses avenants
L’actuelle convention nationale a été conclue le 22 juin 2007 et comporte quatre avenants
L’avenant 1, approuvé en octobre 2008, porte sur l’amélioration et la préservation de l’accès aux soins. Il met en place des mesures de rééquilibrage en empêchant les nouvelles installations dans les zones sur-dotées tant que les professionnels en poste n’ont pas cessé définitivement leur activité. De plus, il instaure le contrat solidarité santé qui offre une prise en charge des cotisations sociales dues au titre des cotisations familiales ainsi qu’une aide à l’équipement aux professionnels s’installant dans les zones très sous-dotées. Le zonage infirmier est défini par bassin de vie et pseudos-cantons INSEE. Il repose sur la combinaison de 4 indicateurs. Deux indicateurs portent sur le besoins en soins de la zone via les honoraires moyens sans dépassements par infirmier et la part des personnes âgées de plus de 75 ans. Les deux autres indicateurs portent sur l’offre de soins via la densité (standardisée par âge) pour 100 000 habitants et le nombre moyen d’indemnités kilométriques par infirmier.
Carte de zonage infirmier à août 2017
Source : CartoSanté – ARS – SNIIRAM
Code couleur du zonage : Rouge – très sous dotée, jaune – sous dotée, blanc – intermédiaire, vert – sur-dotée bleu- très sur-dotée L’avenant 2, de juillet 2011, porte sur le régime des avantages complémentaires de vieillesse.
L’avenant 3, de novembre 2011, consolide les mesures initiées par l’avenant 1. Le contrat solidarité santé est transformé en contrat incitatif, les activités réalisées à domicile sont valorisées et les conditions d’installation en libéral facilitées.
L’avenant 4, de décembre 2013, insiste sur la mise en place de la télétransmission et octroi la prise en charge des cotisations sociales pour les revenus des infirmiers conventionnés tirés de leur activité libérale rémunérée par les structures.
Source : Ameli.fr