3. ECLAIRAGES
3.1 Le financement des établissements et services médico-sociaux par l’assurance maladie et la CNSA
3.1 Le financement des établissements et services médico-sociaux par l’assurance maladie et la CNSA
Les établissements et services médico-sociaux (ESMS) sont des structures médicalisées prenant en charge des personnes âgées et handicapées. Pour les personnes âgées, il s‘agit essentiellement d’établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), ainsi que des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD). Les services et établissements pour personnes handicapées sont plus hétérogènes, compte tenu de la pluralité des publics et des handicaps requérant des modes de prise en charge adaptés.
L’objectif global de dépenses médico-sociales (OGD) retrace l’ensemble des financements des soins prodigués dans ces structures et des plans nationaux, tels que les plans solidarité grand âge et Alzheimer, le plan maladies neurodégénératives et le plan Autisme. Les dépenses au sein de l’OGD sont couvertes principalement par une participation de l’assurance maladie, correspondant à l’objectif national de dépenses de l’assurance maladie médico-social (voté chaque année en loi de financement de la sécurité médico-sociale -LFSS- en tant que 2e et 3e sous-objectifs de l’ONDAM) complétée par un financement de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), via ses recettes propres et la mobilisation d’une partie de ses réserves. Les recettes propres de la CNSA se composent d’une fraction de la contribution de solidarité pour l’autonomie (CSA) et, depuis 2015, d’une part des droits de consommation sur les tabacs (DCT). En 2016, le montant de l’OGD a atteint 19,3 Md€, dont 17,9 Md€ relevant de l’ONDAM médico-social.
Le financement de l’OGD a fait davantage appel les années récentes aux ressources de la CNSA dans un contexte de fort ralentissement de l’ONDAM
En 2016, l’OGD a atteint 19,3 Md€, réparti à parts à peu près égales entre les champs des personnes âgées et personnes handicapées. Il a été financé par l’ONDAM médico-social pour 17,9 Md€ (soit 93% de l’OGD), par les recettes propres de la CNSA (CSA et droits tabacs) pour 1,2 Md€ et pour 0,2 Md€ par une partie des réserves de la CNSA.
Entre 2010 et 2016, l’OGD a augmenté de 3 Md€ passant de 16,4 Md€ à 19,3 Md€, soit une évolution moyenne annuelle de +2,8%, à périmètre courant. De 2011 à 2013, l’OGD a été sous-consommé, les dépenses étant finalement inférieures à la prévision, générant des excédents à la CNSA qui sont venues abonder les réserves de la caisse (cf. graphique 1). Lors de ces trois années, la CNSA a ainsi accumulé près de 400 M€ de réserves supplémentaires1. A l’inverse, entre 2014 à 2016, les réserves ont été chaque année mobilisées pour couvrir une partie de la dépense. Ces mobilisations ont été de 9 M€ en 2014, 192 M€ en 2015 et 198 M€ en 2016, soit l’équivalent des réserves accumulées entre 2011 et 2013.
Jusqu’en 2013, les taux d’évolution de l’ONDAM médico-social étaient fixés à des niveaux largement supérieurs à l’ONDAM global. La situation s’est ensuite inversée, avec un ralentissement important de la composante médico-sociale de l’ONDAM à compter de 2014 et des taux de croissance limités à 1,0% en 2015 et 2016 (cf. graphique 2).
L’OGD a également ralenti sur cette même période, à un rythme toutefois un peu moins marqué, grâce à la mobilisation des réserves de la CNSA.
Prise en charge des personnes âgées
Sur le champ des personnes âgées, les établissements et services médico-sociaux ont disposé d’un financement de plus de 9,7 Md€ en 2016, sous forme de dotation globale de la part de l’assurance maladie et de recettes propres de la CNSA. Plus de 80% de ce montant a été versé à des EHPAD (cf. graphique 4), qui représentent 82% de l’offre d’accueil des personnes âgées. Les établissements d'hébergement pour personnes âgées (EHPA) médicalisés (les structures non médicalisées ne relevant pas d’un financement assurance maladie) représentent 0,2% des places et 3% du financement par l’OGD. L’offre auprès des personnes âgées est complétée par des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et des services polyvalents d'aide et de soins à domicile (SPASAD), avec près de 125 000 places en 2016, soit 17%
de l’offre et 16% des dotations de l’assurance maladie.
Entre 2010 et 2013, l’OGD arrêté pour les établissements et services médico-sociaux auprès de personnes âgées a été sensiblement sous-consommée (cf. graphique 3). Une partie des crédits prévus étant destinée à l’ouverture de nouvelles places d’hébergement, des décalages temporels entre la notification des crédits et l’installation effective de places expliquent ces sous-consommations.
Depuis 2014, cet écart est devenu très faible. La sous-consommation des crédits s’est très nettement réduite, passant de 239 M€ en 2011 à 25 M€ en 2016.
1 Les premières années de fonctionnement de la CNSA, après sa création en juillet 2004, ont également vu la caisse accumuler de très importantes réserves. Les niveaux d’ONDAM médico-social votés avant 2008 correspondaient à des évolutions supérieures à 6% par an. Ces sommes étaient destinées à financer d’importants investissements (créations de places d’accueil) : les délais de réalisation de ces investissements ont généré des sous-exécutions récurrentes de l’OGD.
3. 1 • Le fi n an ceme n t de s éta bli ssement s et ser vic es médi co - so ci aux pa r l’a ss ur an ce ma lad ie et la CNS A
Graphique 1 ● OGD et ONDAM médico-social réalisés de 2010 à 2016, en M€
Source : budgets de la CNSA, traitement DSS
Note : lorsque l’OGD réalisé est inférieur à la somme des ressources prévues pour le couvrir (de 2011 à 2013), la situation est excédentaire, créant ainsi des réserves. A l’inverse, lorsque l’OGD est supérieur (en 2010 et de 2014 à 2016), la situation est déficitaire conduisant à diminuer les réserves.
Les nombres entre parenthèses représentent la surconsommation de l’OGD si ce nombre est négatif ou la sous-consommation de l’OGD s’il est positif.
Graphique 2 ● Evolution de l’OGD, de l’ONDAM total et de l’ONDAM médico-social de 2011 à 2016
Source : DSS
Graphique 3 ● Ecart entre OGD réalisé et arrêté de 2010 à 2016, en M€
Source : DSS
Graphique 4 ● Répartition de la capacité et du financement assurance maladie et CNSA des ESMS pour personnes âgées en 2016
Source : FINESS
Graphique 5 ● Répartition du financement assurance maladie et CNSA des ESMS pour les personnes handicapées de 2011 à 2016 par mode de financement
Graphique 6 ● Evolution du financement assurance maladie et CNSA des ESMS pour les personnes handicapées de 2011 à 2016 par mode de financement
Source : CNSA, données à périmètre courant
Note : CPOM = contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, DG = dotation globale, PJ = prix de journée.
15 118 1 133 15 839 16 489 17 124 17 494 17 701 17 900
3 • Eclairages
3. 1 • Le fi n an ceme n t de s éta bli ssement s et ser vic es médi co - so ci aux pa r l’a ss ur an ce ma lad ie et la CNS A
Afin d’ajuster le mieux possible le niveau des ressources aux besoins et capacités d’investissements, plusieurs mécanismes ont été mis en place, avec, dès 2011, la gestion de l’OGD en crédits de paiement, permettant ainsi une meilleure adéquation de la programmation budgétaire aux ouvertures effectives de places de l’année, la publication plus précoce de la circulaire budgétaire, et le déploiement d’un outil de gestion partagé entre les agences régionales de santé (ARS) et la CNSA pour la tarification des ESMS (harmonisation et partage de l'information ou HAPI), afin d’assurer un suivi plus fin des dotations, réconciliant ainsi les dépenses de fonctionnements au niveau local et la préparation budgétaire au niveau central.
Parallèlement, afin de rationaliser l’allocation des financements entre les structures et de donner davantage de transparence sur les tarifs et les coûts, la tarification des EHPAD, assise sur un mécanisme de contractualisation rénové, a été réformée dans le cadre de la loi d’adaptation de la société au vieillissement (cf. encadré 1).
Prise en charge des personnes handicapées
La prise en charge des personnes handicapées repose sur de nombreuses structures financées en totalité (le plus souvent) ou partiellement par l’assurance maladie. Le financement par l’assurance maladie peut prendre la forme soit d’une dotation annuelle forfaitaire (qui peut
En 2016, l’assurance maladie et la CNSA ont versé 9,6 Md€
en faveur du secteur des personnes handicapées, dont les deux tiers sous forme de dotation globale (et 44% à des établissements sous CPOM) et un tiers sous forme de prix
de journée. La part relative aux CPOM n’a cessé d’augmenter depuis 2011, passant de 27% à 44% sur la période 2011-2016 (cf. graphique 5), résultant d’une volonté des pouvoirs publics de renforcer le dialogue de gestion et de le lier aussi étroitement que possible les ressources allouées aux dépenses des établissements. La part des financements en prix de journée a diminué de 15 points sur la même période : ce mode de tarification apparaît trop volatil et insuffisamment sécurisant à la fois pour le financeur et le gestionnaire en raison de son caractère moins prévisible et entièrement soumis aux aléas d’activité (face auxquels les structures ne peuvent ajuster rapidement leurs charges). La LFSS pour 2016 a programmé la disparition de la tarification au prix de journée à l’horizon 2021 à la faveur d’une généralisation complète des CPOM.
Sur la période 2011-2016, l’OGD « personnes handicapées » a présenté des niveaux de consommation relativement proches de l’objectif arrêté (de l’ordre de 50 M€ d’écart au maximum). En revanche, en 2010, une surconsommation de +197 M€ avait été enregistrée (cf.
graphique 3).
En termes de capacités d’accueil pour les enfants handicapés, les instituts médico-éducatifs (IME), y compris les IME belges qui accueillent des enfants handicapés français et dont les dépenses sont prises en charge par l’OGD depuis 2010, ont représenté 44% des places pour 50% du financement par l’assurance maladie et la CNSA en 2016 (2,8 Md€). Ils sont suivis par les services d’éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD), avec 33% des places et 17% du financement (cf. graphique 7). Enfin, les foyers d’accueil médicalisé (FAM) et les maisons d’accueil spécialisé (MAS) auprès des adultes handicapés ont concentré respectivement 35% et 34% des places, pour une part du financement assurance maladie et CNSA de respectivement 24% et 60% en 2016 (cf. graphique 8). Les écarts entre capacité d’accueil et part du financement reçu reflètent des modes de prises en charge et des besoins de soins très variables selon les types de structures.
Graphique 7 ● Répartition de la capacité et du financement assurance maladie et CNSA des ESMS pour enfants handicapés en 2016
Graphique 8 ● Répartition de la capacité et du financement assurance maladie et CNSA des ESMS pour adultes handicapés en 2016
Sources : FINESS et INSEE via la CNSA, CNAMTS, en date de remboursement, hors structures d’accueil de jour, traitement DSS Note : les SAMSAH, MAS et FAM sont également financés pour partie par le conseil général.
44% 50%
3. 1 • Le fi n an ceme n t de s éta bli ss ement s et ser vic es médi co - so ci aux pa r l’a ss ur an ce ma lad ie et la CNS A
Encadré 1 ● Réforme du financement des EHPAD
Avant la réforme, le financement des EHPAD reposait sur une convention tripartite, conclue pour une durée de cinq ans, composée d’un :
o tarif hébergement (60% des charges totales de l’EHPAD) composé des prestations d’administration générale, d’hôtellerie, de restauration, d’entretien et d’animation ; ce tarif est à la charge du patient, mais peut être acquitté, de façon totale ou partielle, par l’aide sociale départementale ou l’allocation logement ;
o tarif dépendance (15% des charges de l’EHPAD) recouvrant les prestations d’aide et de surveillance nécessaires à l’accomplissement des actes de la vie courante ; son montant est arrêté par le conseil général et fonction du niveau de dépendance du résident selon la grille autonomie gérontologie-groupe iso-ressources (AGGIR) ; il est financé par l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) pour les personnes dépendantes (GIR 1 à 4), et par le patient ou l’aide sociale départementale, pour ce qui relève du ticket modérateur, pour les personnes moins dépendantes (GIR 5 et 6) ;
o tarif soins (25% des charges de l’EHPAD), versé par l’assurance maladie à l’établissement sous forme de dotation globale calculée sur la base d’une équation tarifaire nationale qui tient compte notamment de la patientèle de chaque établissement (charge en soins des résidents) ; ce tarif est donc fonction du GIR moyen pondéré soins (GMPS) basé sur deux grilles d’évaluation AGGIR, fonction du degré d’autonomie des résidents accueillis dans l’établissement, et PATHOS, fonction des soins médico-techniques qui leur sont requis compte tenu de leurs pathologies. L’EHPAD peut choisir entre le tarif de soins partiel, intégrant le salaire du médecin coordinateur, des infirmiers et 70% du salaire des aides-soignants et aides médico-psychologiques, ainsi que les dispositifs médicaux, et le tarif de soins global, qui comprend en plus la rémunération des médecins généralistes libéraux ou auxiliaires médicaux salariés ou libéraux et les examens de biologie et radiologie.
A compter du 1er janvier 2017, une réforme de la contractualisation et de la tarification des EHPAD est prévue dans le cadre de la loi d’adaptation de la société au vieillissement (cf. article 58 et décrets n° 2016-1814 et n° 2016-1815 du 21 décembre 2016).
La partie contractualisation de la réforme
La réforme prévoit que le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) devienne obligatoire pour tous les EHPAD d’ici 2021, en se substituant à la convention tripartite pluriannuelle actuelle. Ce contrat, conclu tous les cinq ans entre le conseil départemental, l’agence régionale de santé (ARS) et les gestionnaires, peut concerner plusieurs EHPAD d’un même département, voire d’un territoire plus large au sein d'une même région, sous réserve de l’accord des conseils départementaux concernés. Afin de décloisonner l’offre, ce contrat peut également couvrir d’autres types d’établissements et services sociaux et médico-sociaux relevant d’un même gestionnaire. Le CPOM fixe les obligations respectives des signataires et leurs modalités de suivi et définit des objectifs, notamment en matière d'activité, de qualité de prise en charge et d'accompagnement.
La partie tarification de la réforme
La réforme de la tarification des EHPAD porte sur le soin et la dépendance, via un passage à un financement forfaitaire. Une période de transition de sept ans est prévue afin d’harmoniser progressivement le niveau de financement des soins dans les établissements, qui apparaît aujourd’hui assez hétérogène.
Ce financement forfaitaire repose sur :
o une équation tarifaire tenant compte du niveau de perte d’autonomie et du besoin en soins des résidents, via les outils AGGIR et PATHOS*, pour la partie liée à l’hébergement permanent ; des financements complémentaires sont prévus pour les autres modalités d’accueil, notamment pour l’accueil temporaire ;
o un forfait pour le financement de la dépendance, prenant en compte le niveau de dépendance moyen des résidents de l’établissement.
Par ailleurs, à compter de 2018, l’article 58 de la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement prévoit la possibilité pour les ARS de moduler la dotation annuelle en fonction de l’activité de l’établissement dans les cas où celle-ci apparaîtrait insuffisante au regard de sa capacité d’accueil.
Cette réforme prévoit également chaque année la mise en place d’un état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) par les EHPAD, dès le 1er janvier 2017, qui doit servir de fondement au dialogue de gestion entre les gestionnaires d’EHPAD et les ARS.
* Un travail de refonte de l’outil PATHOS a débuté en 2016. Ce dernier consiste à mettre à jour les algorithmes qui permettent de calculer les dépenses de soins de l’établissement, et in fine, la tarification de l’EHPAD. La révision vise une meilleure prise en compte de certains besoins, dont ceux relatifs à la prévention, aux pratiques thérapeutiques non médicamenteuses et à l’évolution des pathologies en EHPAD, notamment les troubles du comportement.