3. ECLAIRAGES
3.3 Evolution récente des dépenses de médicaments sous Autorisation Temporaire d’Utilisation
3.3 Evolution récente des dépenses de médicaments sous Autorisation Temporaire d’Utilisation
Des spécialités pharmaceutiques qui ne bénéficient pas d’une autorisation de mise sur le marché peuvent, à titre exceptionnel, faire l’objet d’autorisations temporaires d’utilisation (ATU) délivrées par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Elles sont destinées à traiter des maladies rares ou graves, en l’absence de traitement approprié. Ce régime a été créé en 1994 afin d’assurer un accès précoce aux nouvelles thérapies luttant contre le syndrome d’immunodéficience (médicaments anti-VIH). Il a connu ces dernières années un développement très rapide. En 2016 les remboursements versés au titre des médicaments en ATU sont élevés à 990 M€.
Le dispositif ATU est limité à certains médicaments
Des critères stricts pour bénéficier d’une autorisation temporaire d’utilisation
En France, l’ANSM délivre une ATU sous trois conditions.
Premièrement, le traitement doit présenter un rapport risques/bénéfices présumés positif. Ensuite, il est destiné à traiter, prévenir ou diagnostiquer une maladie rare ou grave. Enfin un autre traitement approprié n’est pas être disponible en France pour l’affection concernée.
Les médicaments en ATU ne sont disponibles que dans les établissements de santé au sein desquels, ils sont soit administrés aux patients hospitalisés, soit, dans certaines conditions, vendus au public par les pharmacies hospitalières dans le cadre de la rétrocession hospitalière remboursée en soins de ville.
Deux catégories d’ATU peuvent être délivrées. Les ATU dites de cohorte concernent les médicaments présumés sûrs et efficace, ayant atteint un stade avancé dans leur développement. Ces médicaments sont destinés à des groupes de patients répondant à des critères précisément définis et le plus souvent selon un protocole strict d’utilisation thérapeutique. Les ATU dites nominatives sont délivrées, quant à elles, pour un malade désigné, à la demande et sous la responsabilité du médecin concerné. Il entre alors dans un régime transitoire dit de « post-ATU ». Ce dispositif permet d’assurer une continuité d’accès au traitement jusqu’à l’évaluation de l’efficacité de la spécialité par la Haute autorité de santé, la publication de son prix par le CEPS (le prix est librement fixé par l’exploitant de la spécialité pendant toute la période ATU / post-ATU – encadré 1) et son inscription au remboursement par l’assurance maladie (cf. graphique 2).
Les médicaments sous ATU présentent dans leur majorité une efficacité importante
Entre 2013 et 2016, le nombre de produits bénéficiant du dispositif ATU a augmenté passant de 231 à 277 (Cf.
graphique 1). Après une forte hausse entre 2013 et 2014, le nombre de produits est resté relativement stable, proche de 270. En 2016, 16% des produits concernent la neurologie, 15% l’infectiologie et la parasitologie, 10%
les maladies cardiovasculaires et 7% la cancérologie.
L’évaluation par la HAS de l’efficacité thérapeutique des molécules en ATU ne peut intervenir que postérieurement à l’octroi de l‘ATU (et même de l’AMM).
Cette évaluation confirme le plus souvent l’efficacité globale des traitements. En revanche leur performance par rapport aux alternatives thérapeutiques lorsqu’elles existent n’est pas toujours avérée. 77% des molécules admises en ATU depuis 2013 avaient un service médical rendu1 (SMR) important, 7% modéré, 2% faible et 5%
insuffisant. Concernant l’amélioration du service rendu2 (ASMR), 2% d’entre elles présentaient un ASMR de niveau II (importante), 26% de niveau III (modéré), 58%
de niveau IV (mineure) et 14% sans aucune amélioration.
Entre 2011 et 2015, la durée moyenne dans le dispositif s’élève à deux ans
Les ATU sont accordées pour une durée qui ne peut pas excéder un an mais elles peuvent être renouvelées. (cf.
graphique 2). La durée moyenne des ATU de cohorte arrêtées entre 2011 et 2015, était de 2 ans. Parmi les spécialités qui ont bénéficié du statut de Post-ATU entre 2014 et 2017, la durée moyenne en post-ATU est de 318 jours. La durée maximale observée s’élève à 3 ans pour le médicament Imbruvica®, indiqué dans le traitement du lymphome. Ces délais traduisent le plus souvent le temps de la négociation du prix entre les laboratoires et le CEPS.
1 Le service médical rendu évalue le médicament selon différents critères (efficacité, sécurité, caractère préventif, symptomatique ou curatif ou encore gravité de l’affection). Le SMR ne compare pas les performances du médicament par rapport à d’autres traitements, c’est le rôle de l’ASMR (voir infra)
2 L’amélioration du service médical rendu évalue le médicament par rapport à un ou plusieurs « comparateurs » choisis pour leur pertinence par la HAS. Le plus souvent, il s’agit des traitements disponibles pour soigner la pathologie concernée. Toutefois dans le cas des ATU, il n’existe pas d’alternative thérapeutique satisfaisante. Les comparateurs choisis par la HAS peuvent être alors d’anciens traitements qui ne sont plus utilisés faute de résultats, ou même une absence de traitement.
3. 3 • Evo l ut io n r éc en te de s dé pen ses de médic aments so us Autorisa ti o n T e mpo ra ir e d’Ut ili sa ti o n
Graphique 1 – Evolution du nombre d’inscriptions et du nombre de sortie du dispositif ATU depuis 2012
Note de lecture : En 2016, il y 277 présentations en ATU. 24 présentations sont entrées dans le dispositif tandis que 48 sont sorties en 2016. Pour l’année 2013 le nombre d’entrée de présentations n’est pas disponible (Source : DSS/6B)
Graphique 2 – Le circuit du médicament bénéficiant d’une ATU
Source : DSS/6B
Encadré 1 ● Les mécanismes de régulation des dépenses
Les prix des médicaments sous ATU (on « indemnités ») sont fixés librement et pris en charge à 100% par l’assurance maladie. Toutefois, la loi de financement de la sécurité sociale a institué des mécanismes de régulation afin de modérer le niveau des dépenses prises en charge, face à la forte augmentation des indemnités demandées par les exploitants des molécules en ATU.
Article 48 de la LFSS 2014 prévoit que, si le prix ou le tarif de remboursement fixé par le CEPS lors de l’inscription au remboursement suite à l’obtention de l’autorisation de mise sur le marché est inférieur au montant de l'indemnité déclarée au CEPS dans le cadre de l’ATU, le laboratoire reverse à l’assurance maladie, sous forme de remises, la différence entre le chiffre d'affaires facturé aux établissements de santé sur la base de l'indemnité et celui qui aurait résulté de la valorisation des unités vendues au prix ou au tarif de remboursement fixé par le comité.
L’article 51 de la LFSS 2017 a complété ce dispositif : désormais, à l’issue de la négociation tarifaire entre le laboratoire et le CEPS, les prix nets c’est-à-dire les prix faciaux minorés des remises conventionnelles, s’appliqueront rétroactivement. En effet dans le précédent mécanisme, seuls les prix faciaux étaient pris en compte dans le calcul de la différence. Parallèlement, a été mis en place un plafonnement du coût du traitement par patient pour un médicament en ATU. Le montant de ce plafond a été fixé par arrêté à 10 000€ pour tous les médicaments sous ATU dont le chiffre d’affaire est supérieur à 30 M€.
231
Molécules ayant bénéficié d’une ATU, avec une AMM en attente de leur agrément (POST-ATU)
3 • Eclairages
3. 3 • Evo lu ti o n r éc en te de s dé pen ses de médic aments so us Autorisa ti o n T e mpo ra ir e d’Ut ili sa ti o n
Une dépense fonction des innovations thérapeutiques
Ces dernières années ont été marquées par des innovations thérapeutiques qui ont fait l’objet d’ATU et qui ont accru significativement les remboursements de l’assurance maladie que ce soit en ville dans le circuit de la rétrocession hospitalière ou au sein des établissements de santé. Ainsi, sous l’impulsion des traitements innovants contre l’hépatite C, la dépense a atteint 988 M€ en 2014, 674 M€ en 2015, et 987 M€ en 2016 sous l’effet des traitements innovants contre le cancer (Cf. graphiques 3 et 4).
Un premier choc sur les dépenses 2014 et 2015, lié à l’arrivée des nouveaux traitements contre l’hépatite C en 2014
La principale molécule innovante dans le traitement contre l’hépatite C, le sofosbuvir, commercialisé sous le nom Sovaldi® a bénéficié du dispositif ATU/Post-ATU entre octobre 2013 et novembre 2014. Les autres molécules utilisées dans le traitement contre le VHC, notamment Daklinza® et Olysio® et Harvoni® sont entrées dans le dispositif courant 2014 et ont généré des dépenses jusqu’à mi-2015. Ainsi, les dépenses liées au traitement de l’hépatite C en ATU ont été principalement concentrées en 2014, années où elles ont atteint 900 M€, puis ont diminué pour atteindre 240M€ en 2015 (Cf.
graphique 3). En 2016, tous les médicaments disponibles contre l’hépatite C sont sortis du dispositif ATU/Post-ATU.
Des dépenses en forte hausse en 2016 du fait de l’arrivée des nouveaux anti-cancéreux, les anticorps anti-PD1
Le second choc est lié à l’arrivée de molécules anticancéreuses particulièrement onéreuses, les Anti-Pd1.
Ces traitements uniquement administrés aux patients hospitalisés ont contribué à la forte hausse des dépenses des ATU hospitalières qui atteignent 471 M€ en 2016, soit un triplement des remboursements par rapport à 2015 et 47% des dépenses globales en ATU (Cf. graphique 4).
Opdivo®, nouvelle génération d’immunothérapie dans le contribue également fortement à la croissance observée en 2016, puisqu’il est le 4e contributeur avec une hausse de ses dépenses de 24,5M€. Ces deux molécules sont sorties du dispositif en janvier 2017 pour leurs principales indications.
Outre ces chocs, de nombreux médicaments connaissent une croissance importante
Entre 2015 et 2016, les cinq médicaments ayant le plus contribué à augmenter les dépenses d’ATU administrés aux patients hospitalisés enregistrent une hausse de 316 M€. Ils représentent près de 90% de la dépense totale en 2016 (Cf. tableau 1). Outre les médicaments anti-PD1, le Darzalex®, utilisé dans le traitement du myélome (ATU en avril 2016) est le second médicament le plus contributeur avec une hausse de sa dépense de 43M€. Le troisième médicament ayant connu une forte croissance est Entyvio®. dans le traitement de la maladie de Crohn, il enregistre une augmentation de 28 M€. Enfin le Blincyto®, médicament contre la leucémie aiguë, enregistre une hausse de 10 M€ en 2016. Au premier semestre 2017, hors anti-PD1, la dépense des médicaments sous ATU atteint 73M€ soit une hausse de 78% de la dépense par rapport au mois de juin 2016.
Parmi les médicaments les plus contributeurs à la croissance, on retrouve le Darzalex® avec un montant remboursé de 47M€ et Blincyto® pour 4M€.
Les médicaments sous ATU/Post-ATU inscrits en rétrocession enregistre une hausse de 213M€ entre 2015 et 2016 (cf. tableau 2). Les cinq médicaments ayant le plus contribué à la croissance augmentent de 141M€ et représentent 41% de la dépense en 2016. Le premier contributeur à la croissance est Orkambi®, traitement de la mucovisidose avec une augmentation de 57M€. Il bénéficie du dispositif ATU depuis octobre 2015.
Imbruvica® est le second contributeur avec une croissance de sa dépense de 43M€. Il est entré en ATU en février 2014 et sa sortie du dispositif est effective depuis le 2 août 2017. Imnovid®, médicaments utilisés pour le traitement du myélome enregistre une hausse de sa dépense de 17M€ et représente 10% de la dépense en 2016. Tagrisso®, traitement des cancers bronchiques, est le quatrième plus gros contributeur à la croissance, cela correspond à une augmentation de sa dépense de 12M€.
Enfin, Qizenday, médicaments utilisés contre la sclérose en plaque sous ATU depuis juin 2016, est le cinquième plus gros contributeur à la croissance avec une hausse de 11M€ entre 2015 et 2016.
Au premier semestre 2017, la dépense des médicaments sous ATU/Post-ATU en rétrocession atteint 272M€. Les cinq médicaments ayant le plus contribué à la croissance en 2016, représentent les dépenses les plus importantes au premier semestre 2017 (159M€ soit 58% du total).
Parmi les dépenses les plus élevés, on retrouve en première position Imbruvica® avec 74M€, suivi d’Orkambi® avec 43M€.
3. 3 • Evo lu ti o n r éc en te de s dé pen ses de médic aments so us Autorisa ti o n T e mpo ra ir e d’Ut ili sa ti o n
Graphique 3 – Montants remboursés depuis 2014 pour les médicaments sous ATU/Post-ATU en rétrocession
Note de lecture : En 2016, la dépense des médicaments sous ATU inscrits en rétrocession s’élève à 1Md€ dont 400M€ pour les médicaments utilisés dans le traitement du de l’hépatite C. (Source : Rétroced’AM 2013-2016 tous régimes)
Graphique 4 – Montants remboursés depuis 2014 pour les médicaments sous ATU/Post-ATU administrés à des patients hospitalisés
Note de Lecture : En 2016, la dépense des médicments sous ATU administrés à des patients hospitalisés est de 471 M€ dont 318M€ pour les anticancéreux Anti-PD1 (Source : FICHECOMP, ScanSanté, ATIH)
Tableau 1 – Top 5 des médicaments sous ATU, administrés aux patients hospitalisés, tirant le plus l’évolution des remboursements à la hausse en 2016
Note de lecture : Opdivo, ayant obtenu une ATU fin décembre 2014 a connu une croissance de sa dépense de 210M€ entre 2015 et 2016. En 2016, il représente 55% de la dépense totale des médicaments sous ATU. L’indemnité fixée par le laboratoire exploitant s’élevait à 1425€.
Tableau 2 – Top 5 des médicaments sous ATU, inscrits en rétrocession, tirant le plus l’évolution des remboursements à la hausse en 2016
Note de lecture : Okambi, ayant obtenu une ATU en octobre 2015 a connu une croissance de sa dépense de 57,5M€ entre 2015 et 2016. En 2016, il représente 11% de la dépense totale des médicaments sous ATU.
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Traitement de la Maladie de Chron ou de Rectocolite hémorragique Keytruda