La consommation de soins de ville

2.3 La consommation de soins de ville

La prévision pour l’année 2017 présentée ici est fondée sur les dépenses du régime général en France métropolitaine exprimées en date de soins. Les dernières données disponibles couvrent les cinq premiers mois de l’année 2017. Sur le champ des prestations du régime général et après déduction des remises versées par l’industrie pharmaceutique au titre des nouveaux traitements contre l’hépatite C, la croissance des dépenses de soins de ville devrait être de 2,3 % en 2017, contre 3,3 % en 2016 (cf. tableau 1) et 2,7 % en 2015. En 2017, la plupart des postes connaîtraient une croissance plus faible que ce qui a été constaté en 2016 à l’exception des dépenses d’honoraires des médecins généralistes qui bénéficient des revalorisations accordées dans le cadre de la nouvelle convention médicale signée en 2016. Parallèlement, la croissance des dépenses est mécaniquement plus faible d’environ 0,4 point du fait d’un nombre de jours ouvrés moins important qu’en 2016, année bissextile. En raison de leur poids dans les dépenses, les produits de santé et les indemnités journalières restent en 2017 les plus contributeurs à la croissance des soins de ville.

Les dépenses de produits de santé et d’indemnités journalières restent les principaux contributeurs à la croissance en 2017

Les dépenses de médicaments en rétrocession continuent de porter la croissance des produits de santé en 2017

Le taux d’évolution de 1,8% des produits de santé résulte d’évolutions différenciées entre ses composantes.

Les dépenses de médicaments, après déduction des remises versées par l’industrie pharmaceutique au titre des nouveaux traitements contre l’hépatite C, devraient augmenter de 1,1%, après une croissance de 1,3%

en 2016 et 1,2% en 2015. La dépense serait à nouveau portée par les remboursements dans le circuit de la rétrocession hospitalière qui augmenteraient de 7,0% après 8,4% en 2016. De même qu’en 2016, Imbruvica® dans le traitement des leucémies lymphoïdes chroniques et Lumacaftor/Ivacaftor® dans celui de la mucoviscidose continuent de monter en charge. A l’inverse, la dépense des traitements innovants contre l’hépatite C devrait rester stable par rapport à 2016 malgré l’ouverture à l’ensemble des patients de ces traitements¹. La hausse du nombre de patients traités est compensée par l’arrivée sur le marché de nouveaux traitements moins onéreux (Epclusa® et Zepatier®) dans un contexte où les prix des traitements déjà sur le marché ont été renégociés à la baisse.

Les remboursements de médicaments en officine de ville, y compris rémunérations sur objectifs de santé publique des pharmaciens, devraient augmenter de 0,3% après 0,4% en 2016, sous l’effet des baisses de prix, des mesures de maîtrise médicalisée et de la progression des génériques.

Compte tenu de la hausse rapide des dépenses de rétrocession hospitalière et malgré l’atonie des dépenses de médicaments en officine de ville, l’ensemble du poste des médicaments après déduction des remises spécifiques aux nouveaux traitements contre l’hépatite C contribuerait pour 13% à la croissance des prestations de soins de ville.

La croissance des remboursements de dispositifs médicaux resterait très soutenue, bien qu’en ralentissement par rapport à 2016 (+4,3 % après 6,0%) et contribuerait pour 15% à la croissance des prestations totales. La croissance est toujours portée par les dispositifs d’auto-traitement et contrôle du diabète avec notamment l’arrivée au remboursement d’un nouveau lecteur de glycémie.

Une dynamique toujours importante des indemnités journalières

Les indemnités journalières connaissent depuis 2014 une croissance particulièrement marquée (+4,1% en moyenne entre 2014 et 2016) après deux années de baisse (-0,6% en 2012 et -1,0% en 2013). En 2017, les indemnités journalières devraient à nouveau connaître une évolution dynamique de 3,7% contribuant pour 23% à la croissance des prestations de soins de ville. Cette croissance serait portée par les arrêts pour accidents de travail, qui augmentent de 4,9% à fin mai 2017. Les arrêts maladie de moins de trois mois et de plus de trois mois restent néanmoins très dynamiques (respectivement +2,8% et +3,8%).

1 Avant fin 2016 seuls les patients atteints d’une fibrose de niveau 3 et 4 pouvaient être admis aux traitements les plus récents contre le VHC. L’autorisation de traitement a été étendue fin 2016 à l’ensemble des malades.

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Tableau 1

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Évolution des prestations de soins de ville

Graphique 1

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Dépenses remboursées d’actes médicaux

Source : CNAM

RÉGIME GÉNÉRAL, en millions d'euros 2 016 ^Évolution 2016/2015

Prévisions 2017/2016

Contrib. à la croissance

Soins de ville 70 247 3,3% 2,3% 100,0%

Honoraires privés 18 563 3,1% 1,9% 21,6%

généralistes 5 887 1,8% 2,3% 8,5%

spécialistes 9 685 4,1% 1,9% 11,2%

sages-femmes 228 6,7% 8,2% 1,2%

dentistes 2 764 1,9% 0,4% 0,7%

Honoraires paramédicaux 9 294 4,7% 3,5% 19,9%

infirmiers 5 388 5,0% 4,5% 15,0%

kinésithérapeutes 3 234 4,3% 1,8% 3,7%

orthophonistes 605 4,7% 3,0% 1,1%

orthoptistes 67 4,4% 2,1% 0,1%

Laboratoires 2 901 2,2% -0,1% -0,2%

Transports de malades 3 636 4,6% 3,5% 7,8%

Produits de santé 24 883 2,3% 1,8% 27,8%

dont

Médicaments yc remises VHC 19 486 1,3% 1,1% 13,3%

Médicaments de ville 17 089 0,5% 0,3% 2,9%

Rétrocession yc remises VHC 2 397 7,8% 7,0% 10,4%

Dispositifs médicaux 5 398 6,1% 4,3% 14,5%

Indemnités journalières 9 911 4,6% 3,7% 22,6%

Autres 1 059 6,0% 0,8% 0,5%

Source : calculs DSS, données CNAM (données brutes en date de soins à fin mai 2017).

Note : les taux d'évolution sont calculés à champ constant.

2 • Les dépenses

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Des volumes d’actes médicaux faibles compensés par l’effet de la convention

La convention médicale signée fin 2016 accorde aux médecins généralistes et spécialistes des revalorisations dont notamment le tarif de la consultation, passé de 23€ à 25€ au 1^er juillet 2017, mais également une hausse des prix des majorations de coordination ou encore la création des options de pratique tarifaire maîtrisée (Optam succédant au contrat d’accès aux soins) qui valorise l’activité réalisée à tarifs opposables des médecins de secteur 2 adhérents. Au total, ces revalorisations coûteraient en 2017 environ 400 M€ dont plus de 300 M€ pour les seuls médecins généralistes.

Cet effet prix serait néanmoins partiellement compensé par activité de consultations de médecine générale relativement atone avec, outre un nombre de jours ouvrés moins important qu’en 2016, un impact faible de l’épidémie de grippe en 2017, la grippe saisonnière ayant débuté mi-décembre 2016.

In fine la croissance des dépenses de médecine générale devrait être de 2,3% après 2,0% en 2016.

Les honoraires des médecins spécialistes devraient augmenter de 1,9% soit une croissance moins importante qu’en 2016 (4,0%) malgré les revalorisations accordées dans la convention médicale. Les actes techniques et les dépenses de scanners/IRMN, qui ont crû rapidement jusqu’en 2016, devraient augmenter plus modérément en 2017. Ce ralentissement, outre l’effet calendaire, découle d’un effet volume, le nombre de consultations et d’actes décélérant nettement. On constate à fin mai 2017 une croissance de 2,8% des actes techniques et de 5,0% des actes d’imagerie contre respectivement 4,6% et 9,6% sur l’ensemble de l’année 2016. Les dépenses de consultations présentent une baisse encore plus prononcée (-2,3% à fin mai 2017 contre -0,2% en 2016).

Les années 2015 et 2016 avaient été marquées par la mise en place d’une nouvelle nomenclature des actes dentaires, se traduisant par des dépenses plus rapide que leur tendance historique (+2,9% en 2016 puis +1,9% en 2016). Cet effet ne devrait plus affecter la dépense en 2017, les honoraires remboursés reviendraient sur leur rythme de croissance tendanciel, en augmentation de 0,4%.

Enfin, les honoraires des sages-femmes devraient augmenter de 8,2% en 2017.

Au total, les honoraires médicaux et dentaires contribuent pour 22% à la croissance des soins de ville et représente 26% des dépenses.

Les dépenses des soins auxiliaires, des transports et de la biologie médicale en net ralentissement

Un moindre dynamisme des dépenses d’honoraires des auxiliaires médicaux

Les dépenses de soins infirmiers ralentissent depuis la fin de l’année 2015, tant les actes spécialisés (AIS) qui ont augmenté de 4,3% en 2016 contre 6,0% de croissance moyenne entre 2010 et 2015, que les actes médico-infirmiers qui ont augmenté de 5,5% en 2016 contre 7,6% en moyenne depuis 2010. Cette tendance se poursuit en 2017, les dépenses de soins infirmiers devraient augmenter de 4,5% contre 5,0% en 2016.

On observe également sur le début de l’année 2017 une croissance significativement plus faible que les années précédentes des remboursements de soins de masso-kinésithérapie. A fin mai 2017, leurs honoraires augmentent de 2,4% contre 4,3% en 2016 et 4,2% en moyenne depuis 2010. Sur l'ensemble de l’année, les soins de kinésithérapie sont prévus en hausse de 1,8%.

Enfin, les remboursements d’honoraires des orthophonistes et des orthoptistes devraient aussi connaitre une croissance plus faible qu’en 2016 (respectivement +3,0% et +2,1% contre +4,7% et 4,4% en 2016).

Les dépenses de transports et de biologie médicale connaîtraient une croissance plus faible qu’en 2016

Après avoir progressé de 3,9% en 2015 et de 4,6% en 2016, les transports sanitaires devraient croître de 3,5%. En l’absence de revalorisation tarifaire en 2016 et 2017, les volumes de transport ralentiraient notamment les transports en ambulance (+2,5% à fin mai 2017 contre 3,2% en 2016).

Enfin, les remboursements d’actes des laboratoires d’analyses médicales devraient baisser de 0,1 % en 2017 (après une hausse de 2,2% en 2016 et de 0,3% en 2015) en raison d’une croissance moindre des volumes (+1,8% à fin mai 2017 contre +3,5% en 2016) et des baisses de tarifs décidées dans le cadre du protocole d’accord entre les biologistes et l’assurance maladie.

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Graphique 2

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Dépenses remboursées d’actes paramédicaux

Graphique 5

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Dépenses remboursées des indemnités journalières

Graphique 3

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Dépenses remboursées de médicaments

Graphique 6

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Dépenses remboursées

d’analyses médicales

Graphique 4

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Dépenses remboursées de dispositifs médicaux

Graphique 7

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Dépenses remboursées de transport sanitaire

Source : CNAM

Dans le document Les comptes de la Sécurité sociale. Résultats 2016, prévisions 2017 et 2018 - APHP DAJDP (Page 74-78)