L’émergence de stratégies efficaces de détection de cas individuels

Des structures du domaine social ont cherché à mettre en place des stratégies d’intervention à l’égard de personnes qui ne demandent rien. Ces stratégies ont pu être impulsées par le niveau national et/ou résulter d’initiatives locales. Dans tous les cas, elles ont dû faire l’objet d’une adaptation en fonction de l’environnement et des publics.

2.2.1.1 Des circonscriptions d’action sociale de conseil général se sont organisées pour détecter des personnes qui ne demandent rien

Les constats déjà effectués à l’occasion d’autres missions de l’inspection générale ou décrits dans de nombreux mémoires et ouvrages ont été confirmés par la mission lors de ses entretiens sur place avec les responsables et les travailleurs sociaux. Certaines structures sociales de conseils généraux ont développé une stratégie de détection. L’annexe n° 3.4 notamment décrit le fonctionnement d’une circonscription de conseil général dont l’intervention prend largement en compte les personnes qui ne demandent rien.

Les méthodes de traitement de cette question par les circonscriptions d’action sociale des départements renvoient en fait à plusieurs questions, plusieurs composantes indispensables du processus d’intervention avec, à chacune de ces étapes, la nécessité d’une organisation adéquate :

Le processus de détection des personnes qui ne demandent rien, pour être efficace, suppose d’avoir identifié des sources d’information, des moyens de détection et de renseignements. Pour les conseils généraux, ces sources peuvent être de plusieurs ordres : - des individus qui interrogent directement les travailleurs sociaux sur la situation d’une

personne et s’inquiètent de son état. Ces personnes peuvent être, selon les cas, des amis, des voisins, des élus municipaux, des partenaires directs (assistante sociale de l’hôpital, travailleur social d’un centre social), des professionnels de terrain en milieu rural (secrétaire de mairie, facteurs, gardes champêtres), des personnels d’associations

56 Voir infra 2.2.1.6.

caritatives ou encore de l’accueil de la structure. En l’occurrence, il s’agit de transmissions d’informations qui peuvent être orales ou écrites ;

- des documents administratifs qui signalent au travailleur social que la situation d’une personne mérite vraisemblablement une prise de contact puis une évaluation de cette situation. Par exemple, les déclarations de grossesse reçues à la CAF, une déclaration de fin de droits.

Le processus de traitement de l’information signalant la situation d’une personne qui ne demande rien fait intervenir plusieurs phases dont l’enchaînement est plus ou moins chronologique :

- évaluation de la pertinence de l’intervention par le travailleur social lui-même ;

- évaluation conjointe avec le responsable de circonscription ou un autre travailleur social ; - passage en commission d’évaluation spécialisée (par exemple les « commissions de la

naissance » suite à la réception des avis de grossesse) ou générale (par exemple commission hebdomadaire présidée par le(la) responsable de circonscription) pour décider d’un protocole d’intervention suite à cette information nouvelle et inquiétante ou dans le cadre d’une « revue régulière des situations à risque ».

Le début de l’intervention sociale proprement dite passe par l’entrée en contact avec la personne. Cette démarche peut se faire soit par un déplacement au domicile de la personne soit par l’envoi d’un ou de plusieurs courriers de mise à disposition puis de « relance ». Cette intervention peut se faire dans le cadre d’un protocole précis prévoyant les étapes à respecter, ou selon les pratiques des travailleurs sociaux. L’exemple du fonctionnement d’une circonscription de conseil général (Voir annexe 3.4) montre tout l’intérêt de disposer de procédures formalisées et bien connues de tous, ne serait-ce que pour garantir un socle minimal d’égalité des prises en charge quel que soit l’intervenant social.

Au total, une telle stratégie est nécessaire, parfois difficile à mettre en œuvre alors qu’elle est efficace. Nécessaire parce que les chiffres recueillis par la mission montre que l’identification de non-demandes concerne, selon les aides ou actions sociales, de l’ordre de quelques % à plus de 50 % des personnes potentiellement bénéficiaires. Difficile, car cela suppose un certain investissement en temps qui n’est pas toujours forcément possible dans le cadre des moyens humains qui sont alloués. Efficace, parce que cette organisation permet de repérer des personnes de façon plus précoce.

Ainsi, l’annexe sur la détection des personnes à l’occasion d’une demande de soins, et celle sur la circonscription de la chancellerie (annexes 2.4 et 3.4), montrent tout l’intérêt d’une détection précoce suivi d’une prise en charge coordonnée des problèmes potentiels d’une grossesse à risque vis-à-vis des difficultés issues des complications de grossesses tardivement déclarées.

2.2.1.2 Le renforcement de l’accès aux droits : stratégie nationale de la CNAF et pratiques locales

La branche famille a identifié depuis longtemps la problématique des personnes qui n’exercent pas l’ensemble des droits qui sont les leurs. Cette démarche, comme ceci a aussi été déjà indiqué, concerne essentiellement l’exercice de droits identifiables et individualisables tels que des aides financières ou des prestations en nature. Pour autant, les actions engagées à partir d’une détection de droits individuels vont bien au-delà et permettent,

lorsqu’une organisation spécifique a été mise en place, de poursuivre une intervention sociale plus globale à partir de cette détection première.

Les actions engagées par la branche famille ont commencé de façon pragmatique avant même leur formalisation dès le début des années 90 et s’inscrivent désormais dans les conventions d’objectifs et de gestion (COG) signées entre la caisse nationale d’allocation familiale (CNAF) et l’Etat, notamment celle valant pour la période 2001 – 2004. L’article 7 de cette COG précise en effet que la CNAF s’engage à « développer la recherche des droits potentiels⁵⁷ ». Ces actions s’inscrivent plus largement dans l’objectif général de faciliter l’accès aux droits à travers notamment une simplification de la réglementation, un allègement des procédures et des pièces justificatives, la simplification des prestations de service, la simplification des règlements d’action sociale des CAF. Ces actions ont fait l’objet, comme pour les autres objectifs de la COG, d’un bilan d’exécution au 30 juin 2004 qui détaille les actions déjà réalisées⁵⁸. Concernant la recherche de droits potentiels, ce bilan montre que 83 caisses d’allocations familiales ont mis en place des actions dans ce domaine.

Cette stratégie de la CNAF retracée dans la COG a fait par ailleurs l’objet d’une évaluation par l’IGAS en juillet 2004. Ce rapport s’appuie sur le bilan de synthèse de la CNAF publié en mars 2004 sur le chantier n° 7 et confirme que des actions sont effectivement mises en œuvre.

Ce double constat est corroboré par la mission dans les déplacements qu’elle a effectués en région. Ces actions sont de plusieurs ordres :

- Elles visent en premier lieu à envoyer des documents d’information et de prise de contact lors de la survenue d’échéances certaines afin d’informer l’allocataire d’un changement prochain dans sa situation et l’inviter à mener une action pour y faire face ;

- En second lieu, il s’agit de mettre en œuvre des requêtes informatiques ciblées sur telle ou telle prestation pour vérifier que l’ensemble des personnes exercent leurs droits. (ex : action AAH et carte d’invalidité présentée ci-dessous). Certains outils ont été développés qui apportent une aide importante. La mise en place du logiciel « CRISTAL » et de son module spécifique de détection des droits potentiels constitue ainsi une avancée importante ;

- Ces actions visent également à développer la communication sur les prestations servies à destination des allocataires ou futurs allocataires ;

- Enfin, les actions concernent la mobilisation du partenariat local et des autres intervenants sociaux afin que la recherche de droits potentiels puisse s’appuyer sur des informations partagées entre de nombreux intervenants. L’exemple de la cellule APEL dans le Cher (voir annexe 3.5) montre que ces actions, montées en partenariat, sont utiles pour le traitement de situations individuelles mais aussi par les dynamiques intra-institutionnelles et inter - institutionnelles qu’elles stimulent.

57 Plus précisément les axes d’engagement sont les suivants : « réaliser une étude visant à cibler les champs de la recherche de droits potentiels ; expérimenter des actions de prospection autour de cibles identifiées ; évaluer les résultats obtenus ; mettre à disposition du réseau les méthodes, les outils de communication et les applications informatiques ».

58 Ainsi, celui-ci précise que le programme de simplification de la réglementation est en cours, que sur les 270 pièces justificatives 30 ont été supprimé, que 101 caisses se sont lancés dans des actions visant à simplifier les règlements d’action sociale.

Action AAH et carte d’invalidité

Plusieurs CAF se sont rendu compte que certains bénéficiaires de l’Aide aux Adultes Handicapés (AAH) ne disposaient pas de la carte d’invalidité. Elle permet de bénéficier d’un abattement supplémentaire sur leurs ressources qui est donc susceptible de majorer le montant de l’AAH ainsi que des prestations familiales notamment les aides au logement. L’obtention de cette carte est de droit dès que le taux d’invalidité atteint 80 % mais suppose que le bénéficiaire fasse une demande auprès de la COTOREP. Nombreux sont les allocataires AAH à ne pas demander – faute de connaissance le plus souvent – cette carte. Un bilan des actions mises en œuvre dans quelques caisses montre un taux de non recours important : CAF 1 : 184 rappels sur 373 dossiers (49 %) avec un montant moyen de rappel de 2000 euros ; CAF 2 : 331 dossiers sur 835 (40 %) ont fait l’objet d’un rappel pour un montant moyen de 1440 euros; CAF 3 : 195 dossiers sur 643 (30 %) pour un taux moyen de 1 700 euros. Une circulaire⁵⁹ a donc été envoyée par la CNAF aux différentes CAF pour détailler la procédure à suivre laquelle inclut comme première étape la consultation du fichier de la COTOREP. Or, sur le fondement d’une note de la mission COTOREP⁶⁰, un certain nombre de COTOREP refusent de laisser les techniciens CAF consulter le fichier COTOREP. Ceci empêche de nombreuses CAF de mener à bien leur action et laisse donc de nombreux titulaires de l’AAH dans la méconnaissance de leurs droits : un « bonus » (qui est en fait un versement réglementaire justifié) de 1 700 euros en moyenne est une somme importante pour une personne qui touche l’AAH. Cette action n’est pourtant pas compliquée à mettre en œuvre et ne coûte pas cher à réaliser – hormis le rappel de prestations.

Pour traduire les orientations définies dans la COG au plan local, les CAF disposent d’une autonomie qui les amène à décider d’actions différentes. Outre la CAF du Cher (la cellule APEL déjà citée et voir annexe 3.5) il est possible de mentionner en exemple la CAF de l’Aude. Cette CAF a mis en place une cellule d’accès aux droits composée de conseillères en économie sociale et familiale qui mènent différentes actions de recherche de droits potentiels : - des actions visant à atteindre un public de personnes non allocataires de la CAF grâce à un échange de fichiers avec la CRAM concernant les bénéficiaires de l’ALS ou des échanges d’informations avec le conseil général sur les bénéficiaires potentiels d’aides au logement parmi les bénéficiaires de l’APA ;

- des actions visant à relancer des personnes ayant abandonné des démarches par exemple qui ne répondent pas aux demandes de déclaration de ressources pour les bénéficiaires d’allocations sous conditions de ressources.

Le bilan tiré de ces actions montre que l’information à l’origine d’une recherche de droits provient pour 63 % des services internes de la caisse, de 21 % des partenaires extérieurs et de 16 % des allocataires eux-mêmes. Ce bilan démontre également une relative efficacité de ces actions replacées dans un plan d’ensemble puisque sur environ 4.400 dossiers sélectionnés, 780 ont fait l’objet d’un examen approfondi et 290 ouvertures de droits ont pu être réalisées (soit une démarche positive dans 6,5 % des cas).

2.2.1.3 Une attention particulière de la MSA à la détection de cas individuels

La caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) s’est dotée d’une stratégie en matière de détection de personnes en difficultés et d’accès aux droits. Les constats et l’analyse de la mission sur les actions de la MSA dans le milieu rural figurent dans l’annexe 2.3.

Dans la ligne de la loi de lutte contre les exclusions de juillet 1998, la mutualité sociale agricole a décidé de développer un plan de lutte contre la précarité. Ce plan a été décliné en documents d’orientation et d’accompagnement à destination des caisses de MSA. Ainsi, un

59 Lettre- circulaire LC-2004-24 du 06/02/2004.

60 Note datée du 30 juin 2004, qui précise que la consultation des fichiers COTOREP par les organismes délivrant des prestations n’est pas spécifiquement prévue par l’arrêté du 4 juillet 1986, fondateur du logiciel

« ITAC ».

document spécifique sur la détection des situations de précarité, accompagné d’une grille très complète d’indicateurs, a été distribué à toutes les caisses en fin 1999. Toutes les caisses ne l’ont pas utilisé avec la même force mais, à tout le moins, elles disposaient d’outils communs pour les inciter à réaliser des actions efficaces.

Ces actions s’inscrivent pleinement dans les axes stratégiques fixés par la COG et le plan pluriannuel d’action sociale, en particulier l’article 10 de la COG 2002-2005 qui stipule que les caisses doivent viser à « apporter une attention particulière aux adhérents en situation précaire en recherchant les droits potentiels et en anticipant les ruptures de droits [notamment ...] :

- pérenniser les procédures de travail permettant la détection précoce des difficultés ; - pérenniser les formules permettant d’éviter les ruptures de droits ;

- sensibiliser les acteurs de proximité afin qu’ils orientent vers la MSA les adhérents en difficulté ou en situation précaire ».

Des visites de la mission en département ainsi que des entretiens qu’elle a eus avec des responsables nationaux, il ressort que les caisses de MSA développent effectivement des actions de détection de droits individuels efficaces⁶¹ :

- mise en relation d’informations venant de plusieurs services d’une même caisse, par exemple entre le service pré-contentieux (un retard de paiement de cotisations est - ou peut être - un signe de difficultés financières), le service des prestations (qui peut avoir connaissance d’événements particuliers susceptibles d’impacter la situation sociale et psychologique d’une personne : décès, changement de tranche d’âge) et enfin le service social qui prendra en charge la suite ou qui dispose lui aussi d’autres informations. Cet échange-là est fructueux car il permet, de façon préventive, de mener des actions vis-à-vis de personnes qui, traditionnellement, ne sont pas demandeuses. Dans le Maine-et-Loire, cette action a pris la forme de traitements informatiques grâce au déploiement d’un logiciel qui permet le croisement de données venant de services différents ;

- lorsqu’un événement potentiellement porteur de difficultés financières ou sociales est connu dans un service « technique » de la caisse, un signalement est automatiquement envoyé au travailleur social territorialement compétent et un courrier est adressé à la personne : par exemple en cas de veuvage ou de fin de droits de CMU ou d’assurance maladie ou de prestations familiales. Certaines caisses de MSA vont cependant plus loin puisque des correspondants itinérants vont rencontrer les personnes et leur proposer une évaluation et un accompagnement ;

- le développement d’un réseau de personnes susceptibles d’être non seulement des relais de l’action de la caisse mais aussi, en amont, des sources de signalement et d’aiguillage de l’information vers la personne compétente à la MSA. Les « délégués cantonaux » qui maillent le territoire permettent de faire remonter facilement des informations « signalantes » ; en outre, ils participent régulièrement à la construction d’une réponse adaptée aux besoins de la personne (le cas de Mme H, en annexe IV de ce rapport, en est un bon exemple). D’autre part, les agents d’accueil sont formés à l’écoute professionnelle de personnes en situation de précarité. Ces actions de formation des personnels d’accueil sont fondamentales, car une partie des non-demandes vient aussi de

61 Ces actions reposent sur des procédures ou des méthodes qui sont proches de celles de la CNAF.

ce que les personnes n’osent pas demander si, dès l’accueil, l’atmosphère n’est pas celle d’une écoute attentive.

2.2.1.4 Des institutions dont ce n’est pas la mission première ont engagé des actions de détection des non-demandes

Au cours de ses investigations, la mission a pu analyser plusieurs exemples d’actions de détection de non-demandeurs mises en œuvre par des organismes dont la mission première n’est pas l’intervention sociale. L’annexe 2.4 présente notamment des exemples de structures menant des actions de repérage de non-demandeurs à l’occasion d’une demande de soins.

Les infirmières d’une permanence d’accès aux soins de santé (PASS) d’un hôpital disposent d’un référentiel qui permet d’identifier si une personne qui arrive aux urgences a besoin d’une aide sociale particulière et, en fonction du bilan effectué, l’orientent vers l’assistante sociale du service qui organise une suite en relation avec les organismes sociaux chargés d’action sociale (Conseil général, CAF, MSA, etc). Une fiche de liaison est jointe au dossier médical pour suivre l’évolution de la situation du patient s’il revient à l’hôpital. Le service évalue entre 5 et 10 par an, le nombre de personnes qui sont prises en charge par le service social de l’hôpital et qui n’étaient connues d’aucun organisme social ou qui , connues et répertoriées, n’étaient pas vraiment suivies.

Dans le cadre du programme régional d’accès à la prévention et aux soins (PRAPS), une équipe pluri-professionnelle a pu être mise en place dans un centre hospitalier pour assurer la prise en charge des femmes en difficultés psychologiques, sociales et économiques pendant la période périnatale. Le succès de ce dispositif par rapport aux objectifs de départ tient essentiellement à :

- la spécialisation de personnels sur cette problématique permettant aux travailleurs sociaux de se dégager de la gestion des dossiers de demandeurs et de se consacrer au repérage de personnes en difficultés qui n’étaient pas demandeurs ;

- la diffusion dans toute la structure hospitalière d’une culture d’attention plus grande à la situation sociale des patients et au signalement de difficultés. Ceci a été facilité par la mise en place d’un outil standardisé d’aide à la détection des personnes (une fiche de repérage) ;

- le développement d’un travail en réseau avec les intervenants sociaux en aval pour soit une prise en charge plus globale de la personne (Centre communal d’action sociale, Service social du conseil général), soit un accompagnement spécifique (aide à la parentalité, association d’aide aux étrangers), soit un suivi de la prise en charge effectuée (PMI).

Dans une association qui prend en charge des personnes ayant besoin de dialyse, l’intervention des assistantes sociales est indiquée dans le référentiel qualité mis en place au titre de l’accréditation par l’ANAES. Il prévoit, en particulier, un accueil de l’usager afin de disposer d’une identification administrative validée de celui-ci, de permettre d’assurer la prise en charge financière des séances et de vérifier la réalité de l’accès aux droits existant.

Les accompagnements sont adaptés aux différents types de dialysés notamment selon leurs ages. Un tableau de bord permet de suivre la situation sociale de chaque patient, de vérifier que les processus administratifs de base ont bien été conduits et de disposer d’indicateurs. Le coût de l’intervention sociale est estimé en moyenne à 0,8 % du coût de la séance de dialyse.

Dans le domaine du logement, la mission a pu rencontrer un office HLM qui, à l’occasion de sa réorganisation, a renforcé ses agences de proximité et son équipe de conseillères en économie sociale et familiale (voir annexe 2.6). Celles-ci sont en relation permanente avec les autres travailleurs sociaux intervenant sur chaque quartier afin que des suites soient données aux cas qu’elles détectent. Une conseillère vient d’être recrutée pour assurer un accompagnement social des habitants concernés par la destruction de plusieurs barres regroupant environ 250 logements. L’expérience de la démolition récente d’un immeuble a montré qu’à cette occasion avaient été découverts des problèmes qui n’avaient pas été identifiés jusqu’alors.

2.2.1.5 La mobilisation des allocataires du RMI par un CCAS

2.2.1.5 La mobilisation des allocataires du RMI par un CCAS