Chapitre 2. Prise en charge de l’obésité sévère
2.3 Traitements pharmacologiques
2.4.4 Impact de la chirurgie bariatrique sur la résolution des comorbidités
Concernant la résolution des comorbidités en général, on constate que la chirurgie est efficace pour résoudre ou améliorer le diabète de type 2, la dyslipidémie, l’apnée du sommeil et l’hypertension artérielle. Le diabète de type
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2 et la dyslipidémie pourraient être résolus à 100% selon le type de chirurgie; la dérivation biliopancréatique avec commutation duodénale étant la plus efficace lors d’un suivi de 2 et 5 ans73. Concernant, l’apnée du sommeil, on a observé
aussi un bon taux de résolution variant entre 80 % et 96 % selon le type de chirurgie73. L’hypertension artérielle est la comorbidité avec un taux de résolution plus variable, entre 19 % et 85 %, au terme de 2 à 5 ans73. Cette comorbidité est celle qui retiendra davantage l’attention dans le cadre de cette thèse.
2.4.4.1 Résolution du diabète de type 2
L’idée selon laquelle la chirurgie bariatrique pourrait « guérir » du diabète de type 2 a émergé depuis une vingtaine d’années. Dans la méta-analyse publiée par Buchwald et ses collaborateurs en 2004, il est ressorti une complète résolution du diabète de type 2 deux ans suivant la chirurgie bariatrique pour 76,8 % des patients, toutes chirurgies confondues80. De plus, on constate un phénomène
particulier avec la résolution du diabète auprès des patients ayant eu une chirurgie de type mixte. Ce phénomène est le suivant : l’amélioration de la condition des patients diabétiques est davantage observée chez ceux ayant une forme plus légère et récente du diabète et ceux ayant une obésité abdominale moindre, telle que mesurée avec le tour de taille246. À l’opposé, ceux qui ne
connaissent pas d’amélioration du diabète sont en général plus âgés et ont davantage bénéficié d’une chirurgie de type restrictive246. Les mécanismes
associés à la résolution du diabète de type 2 sont multiples. D’abord, on a constaté des associations positives entre la perte de poids et la résolution de diabète 2 ans suivant une chirurgie de type restrictive (bande gastrique) et cette amélioration a corrélé avec la quantité de poids perdu247. Outre la perte de poids, d’autres mécanismes plus complexes doivent être considérés, particulièrement avec la chirurgie mixte. On a démontré des taux de glycémie et d’insuline normalisés dans les jours suivant la chirurgie mixte sans modification du poids248. La procédure induisant la malabsorption intestinale enclenche divers mécanismes très rapidement dans la période post-opératoire. Le rôle de la malabsorption dans le contrôle du diabète pourrait renverser le processus induit par l’hyperglycémie et les acides gras libres. Ces deux derniers mécanismes induisent la résistance à l’insuline et la dysfonction des cellules bêta du pancréas en stimulant la production de mitochondries réactives à l’oxygène249. En limitant
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la zone d’absorption des nutriments, il y a moins d’absorption de glucose et d’acides gras, et moins de mitochondries réactives à l’oxygène qui sont sécrétées, entraînant ainsi une amélioration fonctionnelle des cellules bêta et une meilleure sensibilité à l’insuline. Ce mécanisme surviendrait avec la dérivation biliopancréatique et non avec la chirurgie de Roux-en-Y249. L’efficacité de la chirurgie de Roux-en-Y consisterait plutôt en un changement dans la sécrétion intestinale des hormones digestives dont une augmentation de la sécrétion du GLP-1 et du peptide YY, deux hormones de satiété, ainsi qu’une diminution de la ghréline, hormone stimulant l’appétit250. L’avantage du GLP-1 est qu’il optimise
la sensibilité de l’insuline aux nutriments, tel que décrit plus tôt avec la médication analogue du GLP-1 (liraglutide). Les effets hormonaux post-opératoires semblent moduler positivement les effets antidiabétiques de la chirurgie bariatrique mixte251,252.
2.4.4.2 Résolution de la dyslipidémie
En général, la chirurgie bariatrique est reconnue comme bénéfique dans l’amélioration du profil lipidique, particulièrement sur le taux de triglycérides et de HDL, ce dernier allant de pair avec l’amélioration du cholestérol total73,253. Dans
la méta-analyse de Buchwald et al. en 2004, on rapporte que l’hyperlipidémie, l’hypercholestérolémie et l’hypertriglycéridémie se sont améliorées de façon significative grâce à la chirurgie bariatrique, tout type de chirurgie confondue) sur un suivi de 2 ans80. Par exemple, on a constaté une diminution du niveau de
cholestérol total (- 0,86 mmol/L), de triglycérides (- 0,9 mmol/L) et de LDL (- 0,76 mmol/L) 80. Par ailleurs , les chercheurs n’ont pas constaté d’augmentation importante du niveau de HDL chez la plupart des patients opérés à l’exception de ceux opérés d’une chirurgie de type Roux-en-Y (hausse de 0,12 mmol/L) et une gastrectomie verticale (hausse de 0,13 mmol/L)80. Dans une étude rétrospective impliquant des individus ayant eu une chirurgie de type Roux-en-Y, un retrait de la médication pour traiter la dyslipidémie un an post-opératoire chez 82 % des opérés a été constaté253. De meilleurs taux de résolution de la
dyslipidémie semblent être associées aux chirurgies mixtes73,253, particulièrement la chirurgie de Roux-en-Y. Cette chirurgie a permis d’améliorer des principaux paramètres du bilan lipidique chez 94 individus 6 mois suivant l’opération soit les niveaux de cholestérol total, de triglycérides et de LDL, avec
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une amélioration plus lente du taux de HDL, constaté lors du suivi réalisé à un an254. L’arrêt de la médication 6 ans suivant la chirurgie a été constaté pour la
majorité des patients, avec seulement 2 % encore sous médication hypolipémiante au terme de l’étude254. Paradoxalement, on n’a pas observé de
différences dans les taux de lipides sanguins 5 ans suivant la chirurgie chez les patients opérés ayant maintenus leur perte de poids vs. ceux non opérés dans une étude réalisée auprès de 651 patients ayant eu une chirurgie de type Roux- en-Y comparée à un traitement médical seulement255. L’amélioration de la sensibilité hépatique à l’insuline pourrait être un facteur optimisant l’abaissement du cholestérol sanguin accompagnant la perte de poids post-opératoire253.
L’amélioration de la dyslipidémie ne découlerait donc pas seulement de la perte de poids. Les mécanismes entourant la résolution de la dyslipidémie n’ont pas été complètement élucidés.
2.4.4.2 Résolution de l’apnée du sommeil
La perte pondérale est reconnue comme étant bénéfique pour l’amélioration de l’apnée du sommeil chez les patients tandis qu’à l’opposé, le gain pondéral de seulement 10 % du poids corporel pourra aggraver leur situation103. Même si la
chirurgie bariatrique est la méthode la plus efficace pour perdre du poids, peu d’étude confirme la rémission complète de l’apnée du sommeil suivant l’opération. La mesure de l’amélioration de l’index apnée-hypopnée déterminée avec le nombre de période d’arrêt du sommeil durant le nuit2561 et la saturation
en oxygène sont des paramètres révélateurs quant à l’amélioration de l’apnée du sommeil tels que démontré dans une méta-analyse impliquant 342 patients obèses sévères subissant une chirurgie bariatrique257. On rapporte une moyenne d’amélioration de l’index apnée-hypopnée de 38 événements par heure, avec un résultat final résiduel de ~ 16 événements par heure, ce qui indique que la personne fait encore de l’apnée du sommeil257. Considérant ces résultats, les
auteurs émettent un doute à l’effet que la chirurgie bariatrique conduise à la guérison de l’apnée du sommeil ; les patients opérés devront s’attendre à poursuivre leurs traitements en post-opératoire257. Dans la méta-analyse publiée
1 Aucune apnée : moins de 5 arrêts respiratoires par nuit; Apnée du sommeil légère : entre 5 et
15 arrêts respiratoires par nuit ; Apnée du sommeil sévère : plus de 30 arrêts respiratoires par nuit.
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par Buchwald et al., une rémission complète de l’apnée du sommeil pour ~ 86 % des patients opérés d’une chirurgie bariatrique a été documentée, avec davantage de succès pour ceux ayant eu une chirurgie mixte80. Les recherches
publiées dans le domaine de la chirurgie bariatrique ne sont pas uniformes lorsque les auteurs présentent leurs critères d’amélioration/résolution73. Les mécanismes soulevés dans une étude réalisées auprès de 40 individus obèses sévères opérés d’une chirurgie de type dérivation biliopancréatique, ont mis en lumière l’implication des différents types de tissus adipeux (sous-cutané et viscéral) dans la résolution de l’apnée du sommeil258. On a constaté une
mobilisation du gras sous-cutané abdominal plus importante chez ceux ayant résolus leur apnée du sommeil un an post-opératoire, et cette résolution équivaut à moins de 5 épisodes d’apnée par nuit. De plus, une réduction du tissu adipeux viscéral similaire a été constatée entre les individus ayant résolus leur apnée du sommeil vs. ceux ne l’ayant pas résolus258. Les auteurs croient qu’il serait plus
avantageux de viser un perte de gras globale plutôt que de cibler la mobilisation du gras à un site particulier (ectopique, abdominal ou sous-cutané)258. Cette
étude a permis de mieux comprendre certains mécanismes de résolution de l’apnée du sommeil, en concomitance avec ceux impliqués dans la résolution de l’hypertension artérielle. Dans les deux cas, les marqueurs inflammatoires (interleukine-6, TNF-α, et protéine C réactive, et certaines adipokines (orexine, vaspine, omentine) n’ont pas changé de façon statistiquement significative entre les individus ayant résolus ou non ces comorbidités (apnée du sommeil, hypertension artérielle)258. Enfin, l’activation du système nerveux parasympathique s‘est révélée moindre chez ceux avec persistance du statut d’hypertension artérielle et d’apnée du sommeil au terme de l’étude, pouvant être expliqué par l’hypoxémie transitoire et l’hypercapnie activant le système nerveux sympathique. L’activation sympathique est d’ailleurs plus fortement associée à une masse de tissu adipeux viscéral qu’aux autres types de tissu259.
2.4.4.3 Résolution/amélioration de l’hypertension artérielle
Selon plusieurs études, le traitement chirurgical de l’obésité permet de corriger ou d’améliorer significativement l’hypertension artérielle73,83,258,260,261. Ce qu’on
peut lire à l’égard de la résolution de l’hypertension artérielle post-chirurgie bariatrique en provenance de la plus récente méta-analyse publiée sur le sujet
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concerne un taux de résolution de 50 % et un taux d’amélioration de 64 % de l’hypertension artérielle chez des patients suivis entre 1 semaine et 7 ans post- chirurgie bariatrique (dérivation gastrique avec anse de Roux-en-Y et l’anneau gastrique)260. Cela reste toutefois la comorbidité avec l’un des plus bas taux de résolution, surtout à long terme. Piché et ses collaborateurs73 rapporte un taux de résolution de l’hypertension artérielle de 85 % sur un suivi de 2 et 5 ans, avec la dérivation biliopancréatique. Dans une revue de littérature publiée en 2012, l’hypertension artérielle se rétablit plutôt chez 63 % des patients opérés d’une chirurgie bariatrique suivi 5 ans après l’opération83. Enfin, dans une autre étude
impliquant 100 patients opérés d’une chirurgie bariatrique (Roux-en-Y), on a démontré la résolution de l’hypertension artérielle chez 51 % et 46 % des patients, selon la méthode de mesure effectuée, respectivement : mesure en clinique et MAPA261. On y rapporte également que les patients opérés ont été 6
fois plus nombreux à avoir une diminution de ≥ 30 % de leur médication anti- hypertensive tout en maintenant un bon contrôle de leur pression artérielle comparé au groupe témoin (traitement médical seulement)261.
Effets du temps sur la résolution de l’hypertension artérielle
Il semble que les patients avec un diagnostic d’hypertension artérielle plus récent ont un meilleur taux de résolution complète de la maladie262. Un phénomène d’hypertension rebond a également été observé dans l’étude SOS 6 à 8 ans suivant l’opération245. Ce phénomène serait expliqué par l’effet du temps
(vieillissement) et par la reprise de poids2,245. Une autre étude a présenté des résultats contradictoires, avec une résolution de l’hypertension à long terme pour 75 % des patients entre 2 et 6 ans suivant la chirurgie, expliqué en partie par une perte pondérale plus importante263.
Amélioration des paramètres hémodynamiques
L’amélioration de la pression artérielle durant les premiers mois suivant la chirurgie bariatrique serait attribuable, en partie, à une diminution du volume sanguin total et à une modification de l’activité du système nerveux sympathique264. La diminution de la pression intra-abdominale conséquente au
poids perdu, semble également être un facteur favorisant la diminution de la pression artérielle258. De plus, une étude s’intéressant à la physiologie et à la
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mécanique des petites artères a suggéré que la baisse du niveau de pression artérielle accompagnant la perte de poids post-chirurgie bariatrique pourrait découler de la diminution de l’inflammation des adipocytes péri-vasculaire, même si ces patients demeurent obèses265. Normalement, chez les individus minces et en santé, le tissu adipeux péri-vasculaire exerce un effet anti-contractilité sur les petites artères mais ce phénomène de protection est absent chez l’individu obèse à cause de l’inflammation qui se crée. En renversant l’inflammation, la chirurgie bariatrique permet un retour de cet effet protecteur (anti-contractilité). Un autre paramètre ayant le potentiel d’influencer la résolution de l’hypertension artérielle est la rigidité artérielle, qui peut être estimée de manière non invasive avec la mesure de l’onde de pouls266. La rigidité artérielle est affectée par l’inflammation
chronique, le profil altéré des adipokines et l’adiposité viscérale267. Les effets de
la chirurgie bariatrique sur la rigidité artérielle sont encore inconnus. L’implication de la rigidité artérielle dans l’apparition de l’hypertension artérielle sera abordée au chapitre 3.
Modification des paramètres hormonaux, nerveux et inflammatoires
En concomitance avec la diminution du volume sanguin, l’activité sympathique diminuée en post-opératoire de chirurgie bariatrique serait également une conséquence de la réduction des catécholamines plasmatiques et de l’activité de la rénine268. Les paramètres inflammatoires tels que la protéine C réactive ainsi
que l’index de la résistance à l’insuline tendent à diminuer chez les sujets opérés d’une chirurgie bariatriques, ce qui peut agir en faveur de la résolution de l’hypertension artérielle73,253,261. Les hormones digestives telles le GLP-1 et le
peptide YY peuvent également être impliquées dans la fonction rénale puisque ces composés sont excrétés avec le sel et l’eau au niveau du rein. En ce sens, on suppose que le GLP-1 et le peptide YY, dont les effets semblent exagérés dans les jours suivant la chirurgie bariatrique269, peuvent exacerber les interactions entre l’intestin et le rein, influençant le transport électrolytique dans les cellules des tubules rénaux et augmentant ainsi la diurèse270.
Mobilisation du gras ectopique
Dans l’étude d’Auclair et ses collaborateurs, il a été démontré qu’une meilleure mobilisation du gras ectopique suivant la chirurgie bariatrique mixte (dérivation
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bilio-pancréatique) est un facteur favorable à la résolution de l’hypertension artérielle258. Le gras ectopique semble atténuer l’activation du système nerveux
parasympathique, accentuer l’activité du système rénine-angiotensine et ainsi, entraîner une hausse de la pression artérielle258. La mobilisation du gras ectopique est un concept relativement récent et peu exploré ; son implication dans la résolution de l’hypertension artérielle doit être davantage investiguée.
2.4.4.4 Amélioration de la fonction/structure cardiaque
Les évidences scientifiques sont claires à l’égard des effets de l’obésité sur l’ensemble du système cardiovasculaire. On s’attardera ici aux effets de la chirurgie bariatrique sur l’amélioration/résolution de l’hypertrophie ventriculaire gauche et des effets sur la structure cardiaque.
Résolution/amélioration de l’hypertrophie du ventricule gauche
La chirurgie bariatrique peut améliorer la structure/fonction myocardique des patients en entraînant une diminution de l’hypertrophie ventriculaire gauche73,83,271. On se rappelle que l’obésité sévère engendre une augmentation
de volume sanguin chez beaucoup d’individus, ce qui augmente la demande métabolique, provoquant parfois la dilatation des ventricules et un épaississement des parois (hypertrophie excentrique)272. Une perte pondérale de seulement 8 kg permettrait de diminuer la masse du ventricule gauche, en plus de diminuer la pression artérielle systolique et diastolique au terme d’une perte de poids survenue lors d’un suivi de 21 semaines273. Une perte pondérale serait
bénéfique également pour réduire la cavité ventriculaire, et l’épaisseur des parois73. En combinant les valeurs de pression artérielle systolique mesurées en période pré- et post-opératoire prises lors des échographies cardiaques, on a constaté que les différences de pression entre les périodes n’ont pas eu d’impact significatif sur la réduction de la masse ventriculaire gauche (p=0,18)83. Dans ce cas-ci, la régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche n’est pas une conséquence directe de la diminution de pression artérielle et découlerait davantage de la perte de poids. De plus, les arythmies ventriculaires sont davantage associées aux hypertrophies ventriculaires, tout type confondu, que ce soit de type septale isolée, concentrique ou excentrique274. En présence
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sera plus souvent de type excentrique et prédispose l’individu atteint à un risque accrue de mort subite. L’importance de la perte de poids suivant la chirurgie bariatrique sur la diminution potentielle de ce risque est un autre avantage.
Diminution de l’infiltration du gras ectopique épicardique
Une apparition de l’athérosclérose surviendra plus souvent prématurément dans chez l’individu obèse, potentiellement plus à risque à cause de l’excès de gras qui s’accumulera au niveau épicardique253. Sous des conditions physiologiques
adaptées, cet excès de gras pourrait agir à titre d’agent protecteur contre les excès d’acides gras en circulation, servir de source d’énergie pour le myocarde ou défendre le muscle contre les traumatismes ou l’hypothermie. Dans ce cas-ci, en condition pathologique, le gras générera des molécules toxiques et sa proximité avec les coronaires pourrait accélérer la progression de la maladie coronarienne athérosclérotique. La perte de poids consécutive à la chirurgie bariatrique permettrait de diminuer la quantité de gras au niveau épicardique275,276. Le gras viscéral semble toutefois être davantage sollicité que
le gras épicardique, c’est ce qui a été constaté par Gaborit et al. auprès de 23 sujets obèses sévères suivant leur chirurgie bariatrique ayant eu un suivi de 6 mois post-opératoire276. Les sujets ont perdu 27 % du gras épicardique comparé
à une perte de 40 % de gras au niveau viscéral. Dans une étude subséquente, les auteurs démontrent toutefois que le gras épicardique diminuerait davantage au terme d’un suivi de 12 et de 36 mois, supposant une priorisation physiologique dans la perte du gras suivant la chirurgie bariatrique277.
En définitive, les mécanismes physiologiques expliquant la diminution de la pression artérielle telle que décrite dans la littérature ne sont pas complètement élucidés. On constate également que la description de la technique de mesure de la pression artérielle en pré- et post-opératoire est inconnue dans toutes les études consultées précédemment en regard, notamment, de l’ajustement du brassard au bras. Ce qui est préoccupant, c’est que cette description est tout aussi négligée dans les études concernant la résolution ou l’amélioration de l’hypertension artérielle. Ce biais systématique risque d’engendrer des problèmes de sur- ou sous-estimation du diagnostic d’hypertension. L’importante perte de poids en post-opératoire entraîne inévitablement des changements
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morphologiques majeurs, notamment du haut du bras dont la forme risque de se modifier, ce qui laisse entrevoir d’autres difficultés de mesure de pression artérielle.
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