Chapitre 2. Prise en charge de l’obésité sévère
3.4 Définition de l’hypertension artérielle
3.4.3 Hypertension artérielle, obésité sévère et risque cardiovasculaire
L’hypertension artérielle est depuis longtemps connue comme facteur de risque majeur indépendant impliqué dans les maladies cardiovasculaires296,347. Quant à l’importance de l’obésité, impliquant l’utilisation de l’indice de masse corporelle (IMC) et autres mesures d’adiposité comme outil de prédiction du risque cardiovasculaire, c’est également depuis longtemps un sujet d’étude et de débat348,349. En combinant la pression artérielle avec les mesures d’adiposité, le
risque cardiovasculaire de l’individu a de forte chance de se modifier, sachant que la combinaison des facteurs de risque multiplie le risque de développer une maladie cardiovasculaire.
Des études cas-témoins se sont attardées à déterminer l’importance des facteurs de risque traditionnels, incluant la pression artérielle et l’obésité : l’étude INTERHEART350, s’intéressant au risque de développer une maladie
coronarienne ou un infarctus, et l’étude INTERSTROKE351, s’intéressant au
risque de développer un accident vasculaire cérébral. Parmi les facteurs de risques identifiés communément dans ces 2 études, on ne parle pas de l’IMC comme étant un facteur de risque de maladie coronarienne ou d’accident vasculaire cérébral mais plutôt du ratio taille : hanche, marqueur d’adiposité abdominale. Les autres facteurs de risque identifiés sont, outre l’hypertension artérielle, le ratio de l’apolipoprotéine B sur l’apolipoprotéine A-1 (Apo B/Apo A- 1), le tabagisme, le diabète, les facteurs psychosociaux (impliquant notamment le stress et la dépression), les mauvaises habitudes alimentaires, la consommation abusive d’alcool, et le manque d’activité physique350,351. Une
échelle de calcul du risque a d’ailleurs été conçue à partir de l’étude INTERHEART afin d’évaluer le risque de développer une maladie coronarienne sur 3,25 ans en y impliquant le poids des facteurs modifiables mentionnées précédemment352. Cette échelle reste toutefois peu utilisée de nos jours.
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3.4.3.1 Évaluation du risque cardiovasculaire
Le risque cardiovasculaire est un concept utilisé pour estimer théoriquement le risque de développer ou de décéder d’une maladie cardiovasculaire (maladie coronarienne, accident vasculaire cérébral) sur une période donnée chez des individus exempts de maladies cardiovasculaires ou ayant eu un événement coronarien ou vasculaire, en se basant sur des facteurs de risques potentiels pré- établis353. Différents outils cliniques ont été élaborés pour aider le clinicien à estimer le risque cardiovasculaire de leurs patients. La plupart de ces outils cliniques regroupent des facteurs de risque traditionnels qui, lorsqu’ils s’additionnent, fournissent un score permettant de prédire si l’individu concerné sera plus enclin à développer ou décéder d’une maladie cardiovasculaire dans les 10 prochaines années. Outre l’échelle INTERHEART352 mentionnée
précédemment, voici d’autres exemples d’échelles de calcul pour ce score: Framingham299-302, SCORE354, PROCAM355, le « Cardiovascular disease life expectancy model »356, le « Dundee coronary risk »357, le «British regional heart study risk function »358, le score de Reynold359,360 et le score de risque ASCVD 361. Les facteurs de risque communs et traditionnels incorporés dans la plupart
de ces outils sont l’âge, le sexe, le taux de cholestérol, le niveau de HDL, le taux de glycémie (ou le diagnostic de diabète), le statut tabagique, et la mesure de pression artérielle (diastolique, systolique et également la mesure de pression artérielle moyenne [Dundee coronary risk357]).
A cause de leur forte dépendance à l’âge, le risque cardiovasculaire calculé à partir de ces échelles chez les jeunes individus peut être faible même en présence d’une pression artérielle élevée associée à d’autres facteurs de risques, ce qui est fréquent chez les jeunes personnes obèses (hommes et femmes). Cet effet prononcé de l’âge dans cette catégorie d’individus leur confère un niveau de risque faible même s’ils sont affectés de plus d’un facteur de risque traditionnel et sont sans contredit considérés avec un risque relatif de maladie cardiovasculaire augmenté. En contrepartie, il y a l’exemple de l’homme âgé de plus de 70 ans non-obèse, normotendu, ayant un bilan lipidique et une glycémie dans les normes pour lequel on va estimer un risque cardiovasculaire élevé à cause de son âge. Cet homme sera en réalité considéré avec un risque relatif faible. Donc, chez les jeunes, les prises de décision en regard du traitement
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devraient être guidées par une quantification du risque relatif ou en estimant leur âge vasculaire.
Si on veut prédire le risque de développer une maladie coronarienne, de l’insuffisance cardiaque ou un accident vasculaire cérébral chez des adultes selon des variables mesurées couramment, autant chez les hommes que les femmes, l’outil clinique de Framingham est le plus utilisé en Amérique du Nord. Il faut savoir qu’aucun outil de prédiction (incluant l’échelle d’évaluation du risque de Framingham), n’incorpore de mesure d’adiposité, que ce soit l’IMC, le tour de taille, ou encore le ratio taille : hanche, comme facteurs à considérer dans le calcul. Par ailleurs, l’obésité en tant que telle n’a pas été incluse dans le modèle de Framingham puisqu’il a un faible impact résiduel lorsque toutes les autres variables de l’échelle sont incorporées362. L’association de l’obésité avec
l’apparition d’événements cardiovasculaires à court terme (i.e. dans les 10 prochaines années) est plus difficile à déterminer particulièrement si on considère que les effets principaux de l’obésité se manifestent par l’intermédiaire des comorbidités qui l’accompagnent, dont l’hypertension artérielle. De plus, les études échelonnées sur de longues années évaluant l’impact de l’obésité sur le risque cardiovasculaire n’ont pas démontré de risque pour l’obésité isolée séparément des autres facteurs de risque349. Logiquement, considérant les perturbations physiologiques engendrées par l’obésité et l’hypertension artérielle, tout porte à penser que leur combinaison peut avoir un effet additif sur l’augmentation du risque cardiovasculaire dans le temps.
3.4.4 Risque cardiovasculaire selon l’échelle de Framingham appliqué en