Chapitre 2. Prise en charge de l’obésité sévère
2.2 Traitements non pharmacologiques
2.2.1 Approche nutritionnelle dans la prise en charge de l’obésité sévère
La révision des habitudes alimentaires est prioritaire pour la gestion du poids143. En obésité sévère, les mythes/croyances sont fréquents mais les habitudes alimentaires réelles sont méconnues. Il semble toutefois que la consommation d’aliments sains soit associée à un IMC plus bas144. C’est ce qui a été constaté
dans une méta-analyse récente regroupant 34 études incluant des adultes de différents IMC (IMC maximum : 30 kg/m2). Les auteurs concluent que l’indice
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d’alimentation saine, le « Healthy Eating Index »145 est inversement associé à
l’obésité144.
Peu d’études existent sur le profil alimentaire des obèses sévères146,147. Une
étude destinée à investiguer le profil alimentaire par questionnaire auto-rapporté et de l’évolution de ce profil sur 10 ans a été réalisé auprès de 2037 adultes obèses sévères (IMC moyen : 41 ± 4 kg/m2)146. Au terme de l’étude, les chercheurs constatent que les aliments considérés sains comme les fruits et légumes sont consommés de façon plus régulière au fil du temps comparés aux aliments de forte densité énergétique (ex : bonbons, gâteaux, chocolat, aliments gras)146. Dans une autre étude réalisée auprès de 195 adultes, on constate chez
ceux avec un IMC ≥ 35 kg/m2 une fréquence plus importante de consommation
de viande rouge, de produits animaux transformés, de breuvages sucrés et une plus faible consommation de noix, céréales, fruits et produits laitiers comparativement à ceux avec un IMC < 24 kg/m2147.
2.2.1.1 Effet de l’alimentation sur la perte de poids et les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire
Des croyances populaires ont fait surgir certains modèles alimentaires qui permettraient d’atteindre le poids idéal en permettant à celui qui adhère au modèle de manger autant qu’il le désire, du moment que ce soit les bons aliments qui sont consommés143. Ces croyances ont justifié la pertinence de réaliser des
études inspirées de certains modèles alimentaires comme par exemple, les modèles avec des recommandations très strictes dans les calories ingérées [≤ 800 kilocalories/jour148], des apports précis en glucides ou en gras [ex : lipides composant entre 20-35 % de l’apport alimentaire quotidien149], ou des apports
augmentés en fibres, impliquant la consommation de légumineuses150, ou en augmentant l’apport en protéines jusqu’à 25 % de l’apport alimentaire quotidien151. Une étude impliquant 811 participants en surplus de poids ou
obèses, a comparé les effets de 4 diètes comportant différentes compositions en protéines, en glucides et en lipides tout en impliquant des aliments similaires pour chacune des diètes. Le point commun des diètes a consisté en la réduction calorique quotidienne pour chaque participant de 750 kilocalories/jour151. Après
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Dans une méta-analyse impliquant 48 études, on a déterminé l’efficacité de diètes populaires sur la perte de poids auprès d’une population majoritairement obèse suivi pendant 1 an152. Au final, la perte de poids s’est révélée supérieure
pour les diètes faibles en glucide ou en gras avec une perte moyenne de -7,2 kg à un an152. Une meilleure alimentation implique la restriction calorique pour perdre du poids accompagné d’un apport nutritionnel équilibré. Voyons ce qui est émis dans les lignes directrices132,139.
2.2.1.2 Recommandations nutritionnelles
Les recommandations nutritionnelles pour la perte de poids sont simples : il faut consommer moins de calories que ce qui est dépensé139,143,153. Cibler une façon
de modifier l’alimentation qui plaira à l’individu afin d’optimiser l’observance et lui procurera des bénéfices sur sa santé globale est aussi recommandée. Les lignes directrices canadiennes recommandent d’entreprendre un programme de changement des habitudes de vie structuré sans précision sur les restrictions caloriques recommandées pour favoriser la perte de poids133. Dans les lignes
directrices américaines, on y propose de créer un déficit d’énergie consommée de 500 kilocalories/jour chez la femme et de 750 kilocalories/jour chez l’homme ou encore, d’utiliser un plan diététique comportant 1200-1500 kilocalories/jour chez la femme et 1500-1800 kilocalories/jour chez l’homme132,139.
Certains types d’alimentation mettent l’emphase sur la consommation d’un vaste choix d’aliments complets, sains et frais, incluant fruits et légumes. Les types d’alimentation (ou diètes) concernés sont : 1) la diète « Diet Approach to Stop
Hypertension » (DASH)154, riche en produits laitiers faible en gras, riche en fruits et légumes, faible en viande rouge et en sodium155,156 qui a démontré des bienfaits sur la réduction de la pression artérielle et l’amélioration du profil lipidique et, 2) la diète Méditerranéenne157, riche en fruits et légumes, en légumineuses, en huile d’olive, modérée en produits laitiers et poissons et faible en viande rouge158, qui a permis la réduction de la glycémie et de l’hémoglobine
glyquée. À notre connaissance, aucune étude n’a publié de résultats sur les effets de la diète DASH et Méditerranéenne chez des participants atteints d’obésité sévère. Les études publiées ayant testé les effets d’interventions visant à moduler l’alimentation seule sont rares. Celles trouvées dans le cadre de cette
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thèse ont impliqué des interventions combinant l’activité physique, des modifications alimentaires et souvent des thérapies comportementales.
2.2.2 Activité physique dans la prise en charge de l’obésité sévère
Les habitudes des personnes obèses sévères en regard de l’activité physique sont méconnues. Une étude descriptive réalisée auprès de 757 candidats à la chirurgie bariatrique (IMC moyen : 47,4 kg/m2) présente un portrait du niveau d’activité physique quotidien mesuré à l’aide d’un accéléromètre et d’un journal de bord159. On constate que 20 % des participants sont sédentaires (< 5000 pas/jour), 61 % sont peu à moyennement actifs (entre 5000 et 9 999 pas/jour) et 20 % sont actifs (≥ 10 000 pas/jour). L’activité la plus populaire rapportée est la marche159.
Par ailleurs, des chercheurs se sont attardés à évaluer les effets d’intervention motivationnelle avec l’étude « Bari-Active » en considérant qu’un soutien visant à encourager les patients obèses sévères à être plus actifs avant leur chirurgie pourrait bonifier leur condition en post-opératoire160. Le but de l’étude a été
d’augmenter le niveau d’activité physique de candidats à la chirurgie bariatrique. Soixante-quinze patients ont été assignés aléatoirement dans un des 2 groupes soit le groupe intervention (séance individuelle hebdomadaire avec un professionnel pour optimiser l’auto-gestion et l’atteinte de leurs objectifs personnels en matière d’activité physique [N=40]) ou le groupe témoin (N=35). Après 6 semaines, la fréquence de l’activité physique modérée à vigoureuse pratiquée dans le groupe intervention a significativement augmenté comparativement au groupe témoin160.
2.2.2.1 Effet sur la perte de poids et les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire
L’activité physique seule ne permet pas d’obtenir une perte de poids satisfaisante pour corriger l’obésité sévère mais peut améliorer le profil cardiométabolique et différents paramètres fonctionnels161,162. C’est ce qui a été démontré dans quelques études ayant évalué les effets d’un programme d’activité physique destiné aux patients en attente de chirurgie bariatrique sur le poids161,162, la
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cardiométabolique (incluant la pression artérielle)161, et la qualité de vie162. Les
chercheurs ont effectué leur expérimentation auprès de candidats à la chirurgie bariatrique161,162. Une étude-pilote, l’étude « PreSET », a permis à 12 patients
(IMC moyen : 51,4 kg/m2) de bénéficier d’un programme d’activité physique pendant 12 semaines162. À la fin du programme, la perte de poids (~ 4 kg [p=0,007]), la capacité fonctionnelle (28 mètres de plus au test de marche de 6 minutes [p=0,013]), et le score d’évaluation de la qualité de vie (p=0,012), se sont améliorés162. Une autre recherche a été réalisée avec 57 patients obèses sévères attitrés dans un des 3 groupes : G1) exercice seul, G2) exercice et modification des habitudes de vie et, G3) témoin161. Les résultats démontrent une
observance au programme d’exercice avec un taux de 78 % dans les groupes d’interventions (G1 et G2), avec une perte de poids supérieure comparée au groupe témoin (G1 : - 7,4 kg, G2 : - 4,2 kg et, G3 : 2,9 kg [p<0,001]). De plus, la capacité fonctionnelle s’est améliorée davantage dans le G1 (22,5 mètres de distance de marche de plus, [p<0,001]), que dans le G2 et G3 (17,7 mètres de plus et 9 mètres en moins [p=n.s], respectivement). La pression artérielle systolique a diminué davantage dans le G1 (- 15 mmHg, [p=0,014]), que dans le G2 et G3 (- 9 mmHg et, 2 mmHg [p=n.s], respectivement). L’activité physique permet donc aux patients obèses sévères de perdre un peu de poids et d’améliorer leur condition cardiométabolique, dont la pression artérielle161.
2.2.2.2 Recommandations sur la pratique d’activité physique
Encourager l’activité physique au quotidien est inclus dans le paradigme des modifications des habitudes de vie133. Aucune précision quant au type d’activité et la fréquence recommandée dans un contexte de modification des habitudes de vie ne se trouve dans les lignes directrices canadiennes133. Les lignes directrices américaines précisent qu’un programme de modification des habitudes de vie devrait comporter une prescription visant à augmenter les activités physiques de type aérobie de > 150 minutes/semaine139. Les exercices
en résistance sont recommandés pour préserver la masse maigre durant la perte de poids, en concomitance avec l’activité physique de type aérobie. Afin de maintenir la perte de poids à plus long terme, davantage de temps accordé à l’activité physique est recommandé, soit 200-300 minutes/semaine139. Pour
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dans certains cas, une approche comportementale, seront combinés au traitement10,135,142,163.