HE4 et le pronostic du carcinome de l’ovaire

Suite à l’identification de la surexpression du gène WFDC2 dans le stroma tumoral des femmes avec récidive précoce, nous avons évalué l’effet pronostique des niveaux plasmatiques préopératoires de HE4 dans le carcinome de l’ovaire. Le niveau de HE4 était plus élevé chez les femmes plus âgées de même que chez les femmes avec une tumeur de stade avancé, séreuse ou de grade élevé. De plus, le niveau de HE4 plasmatique était un facteur pronostique indépendant pour le décès (HR : 1,67, IC à 95% : 1,08-2,59, après ajustement pour le stade), mais pas pour la progression. Chez les femmes atteintes d’un carcinome séreux, les niveaux plasmatiques de HE4 étaient aussi un facteur pronostique indépendant pour le décès (HR : 1,57, p=0,05).

L’association entre les niveaux préopératoires de HE4 et les facteurs pronostiques du carcinome de l’ovaire telle que nous l’avons observée est largement connue (Bandiera, Romani et al. 2011; Escudero, Auge et al. 2011; Paek, Lee et al. 2011; Van Gorp, Cadron et al. 2011; Kalapotharakos, Asciutto et al. 2012; Braicu, Fotopoulou et al. 2013). Les associations observées, dans notre étude et dans la littérature, semblent indiquer que les niveaux plasmatiques élevés de HE4 sont associés à l’agressivité du carcinome de l’ovaire. En effet, nous avons observé une différence importante entre les niveaux de HE4 médians des femmes avec cancer de stade précoce et les femmes avec cancer de stade avancé, comme la littérature le suggère (Bandiera, Romani et al. 2011; Escudero, Auge et al. 2011; Paek, Lee et al. 2011; Van Gorp, Cadron et al. 2011; Braicu, Fotopoulou et al. 2013). Nous avons aussi observé que les femmes dont les tumeurs étaient moins bien différenciées avaient des niveaux plus élevés de HE4, comme rapporté par Van Gorp et al. (Van Gorp, Cadron et al. 2011). De même, les femmes avec des tumeurs séreuses étaient celles avec les niveaux les plus élevés de HE4 comparativement aux femmes avec des tumeurs d’autres types histologiques. Ces résultats sont comparables avec ceux rapportés dans la littérature (Huhtinen, Suvitie et al. 2009; Escudero, Auge et al. 2011; Van Gorp, Cadron et al. 2011). Toutes ces associations montrent que la HE4 est un indicateur de l’agressivité du carcinome de l’ovaire.

Selon le résultat de nos analyses multivariées, les niveaux préopératoires de HE4 étaient associés à la survie globale, bien que l’association soit modérée (HR : 1,67). Ce risque est toutefois plus élevé que celui associé aux niveaux sériques de CA-125, un des deux seuls facteurs pronostiques disponibles, avec l’âge, avant de procéder à la chirurgie.

Lorsque l’effet des niveaux préopératoires plasmatiques de HE4 sur la survie est étudié en utilisant les niveaux médians de HE4, les autres groupes rapportent des résultats similaires aux nôtres (Bandiera, Romani et al. 2011; Kalapotharakos, Asciutto et al. 2012). Dans la cohorte de 98 femmes avec carcinome de l’ovaire

étudiée par Bandiera et al, des niveaux élevés de HE4 étaient associés à la survie globale dans les analyses multivariées (HR : 3,98, IC à 95% : 1,35-11,75, ajusté pour le stade, la maladie résiduelle et le type histologique) (Bandiera, Romani et al. 2011). Par ailleurs, dans une cohorte de 80 femmes avec carcinome de l’ovaire, des niveaux plasmatiques élevés de HE4 étaient associés à la survie globale dans les études multivariées prenant en compte les facteurs pronostiques disponibles avant la chirurgie (HR : 2,02, IC à 95% : 1,1-3,8) (Kalapotharakos, Asciutto et al. 2012).

Deux autres groupes ne trouvent pas d’association entre les niveaux sériques préopératoires de HE4 et la survie (Paek, Lee et al. 2011; Braicu, Fotopoulou et al. 2013). Bien que Paek et al aient rapporté que des niveaux de HE4 supérieurs à 70 pM (seuil diagnostique recommandé) étaient associés à une survie globale à 3 ans de 32,3% alors que des niveaux de HE4 inférieurs étaient associés à une survie globale à 3 ans de 57,1%, ces résultats n’étaient pas statistiquement significatifs (Paek, Lee et al. 2011). Ces résultats pourraient s’expliquer par le petit nombre de femmes incluses dans leur cohorte (n = 45) (Paek, Lee et al. 2011). Dans une étude incluant 275 femmes suivies pour un carcinome de l’ovaire (suivi médian : 25 mois), aucune association entre la survie globale et les niveaux de HE4 (en continu) n’a été identifiée (Braicu, Fotopoulou et al. 2013).

Les groupes ayant identifié une association entre les niveaux sériques/plasmatiques préopératoires de HE4 et la survie ont utilisé la médiane des niveaux de HE4 (Bandiera, Romani et al. 2011; Kalapotharakos, Asciutto et al. 2012; Trudel, Têtu et al. 2012)). Malgré les faiblesses méthodologiques possibles des études n’identifiant pas cette association, elles ont en commun de ne pas utiliser le seuil de la médiane pour dichotomiser les groupes de femmes comme il est usuel de le faire lorsque le seuil optimal n’est pas encore connu (Paek, Lee et al. 2011; Braicu, Fotopoulou et al. 2013). Un groupe présente cependant des associations significatives entre des niveaux sériques pré-traitement de HE4 > 150 pM et la survie globale à deux ans (n = 39) (Chudecka-Glaz, Rzepka-Gorska et al. 2012). Cependant, aucune analyse ajustant pour les facteurs pronostiques standard n’est présentée dans cet article (Chudecka-Glaz, Rzepka-Gorska et al. 2012). Dans notre cohorte, les données ne pouvaient être utilisées en continu, la présence d’une valeur-seuil étant évidente (données non publiées). Il est à noter que lorsqu’ils sont disponibles, les niveaux de HE4 médians sont le plus souvent autour de 400 pM, qu’ils soient plasmatiques (394 pM (Trudel, Têtu et al. 2012), 339 pM (Braicu, Fotopoulou et al. 2013), 405 pM (Kalapotharakos, Asciutto et al. 2012)) ou sériques (409,2 pM (Bandiera, Romani et al. 2011), 155 pM (Paek, Lee et al. 2011)). Ainsi, nous suggérons que les études subséquentes évaluant les effets des niveaux sériques préopératoires de HE4 sur la survie globale du carcinome de l’ovaire présentent au moins des résultats en fonction de la médiane.

L’association entre les niveaux de HE4 et la survie sans progression a aussi été étudiée (Bandiera, Romani et al. 2011; Paek, Lee et al. 2011; Kong, Han et al. 2012; Braicu, Fotopoulou et al. 2013). Des niveaux élevés de HE4 sériques (supérieurs à la médiane) ont été associés avec la survie sans progression après ajustement pour le stade et l’âge (n = 80, HR : 1,47, IC à 95% : 1,04-2,07) (Kong, Han et al. 2012) et après ajustement pour le stade, la maladie résiduelle et le type histologique (n = 98, HR : 2,77, IC à 95% : 1,12-6,85) (Bandiera, Romani et al. 2011). Chez 35 femmes ayant un carcinome de l’ovaire de stade IIIc ou IV, des niveaux sériques de HE4 > 70 pM ont aussi été associés à la progression (HR : 2,24, IC à 95% : _{1,14-6,88 après ajustement}

pour l’âge, le statut de ménopause, le grade histologique et les métastases ganglionnaires), cette association n’étant pas retrouvée en considérant toute la cohorte de 45 femmes (Paek, Lee et al. 2011). Une quatrième étude présente une association significative dans les analyses bivariées, en utilisant les niveaux de HE4 en continu (Braicu, Fotopoulou et al. 2013). L’association identifiée par l’équipe de Braicu disparaît une fois les résultats stratifiés pour le centre de recrutement (Braicu, Fotopoulou et al. 2013). Trois groupes ont donc suggéré que le niveau sérique de HE4 est un facteur indépendant de la survie sans progression (Bandiera, Romani et al. 2011; Paek, Lee et al. 2011; Kong, Han et al. 2012). Ces trois groupes ont utilisé une définition de la progression basée sur des symptômes cliniques. Notre équipe et celle de Braicu avons pour notre part utilisé une définition de la progression basée sur les critères RECIST et de CA-125 (Vergote, Rustin et al. 2000; Eisenhauer, Therasse et al. 2009). La différence entre les résultats obtenus par Bandiera et al, Kong et

al et Paek et al et ceux obtenus par Braicu et al et notre groupe pourrait s’expliquer en partie par la définition

de la progression. De plus, l’équipe de Braicu utilise les niveaux de HE4 en continu et nos données suggèrent la présence d’une valeur-seuil préconisant l’utilisation de données dichotomisées (données non publiées).

Les cohortes de femmes avec un carcinome de l’ovaire étudiées par tous ces groupes étaient hétérogènes et incluaient des femmes de tous stades, de tous sous-types histologiques et de tous grades (Bandiera, Romani et al. 2011; Paek, Lee et al. 2011; Kalapotharakos, Asciutto et al. 2012; Kong, Han et al. 2012; Braicu, Fotopoulou et al. 2013). Cette hétérogénéité est représentative du contexte dans lequel les niveaux de HE4 préopératoires seraient utilisés, c’est-à-dire avant de connaître la plupart des autres facteurs pronostiques standards du carcinome de l’ovaire. Toutefois, les carcinomes séreux de grade élevé sont désormais considérés comme une maladie à part des autres types de carcinomes ovariens (Bast, Hennessy et al. 2009; McCluggage 2011). Dans notre étude et dans la littérature, les femmes avec un carcinome séreux ont des niveaux sanguins plus élevés de HE4 que les femmes avec d’autres types de carcinome de l’ovaire (Huhtinen, Suvitie et al. 2009; Escudero, Auge et al. 2011; Van Gorp, Cadron et al. 2011). Nous avons donc vérifié l’effet pronostique des niveaux de HE4 chez les femmes avec carcinome séreux en tenant compte du grade et du stade, et les associations entre les niveaux plasmatiques préopératoires de HE4 et le décès sont demeurées

significatives. Nous pouvons donc considérer que les résultats obtenus dans la cohorte incluant toutes les femmes (avec tous types de carcinomes) s’appliquent aussi aux femmes avec un carcinome séreux.

Les résultats obtenus montrent que les niveaux de HE4 sériques préopératoires sont un marqueur d’agressivité du carcinome de l’ovaire et un facteur pronostique du décès. L’impact des niveaux de HE4 sur la prédiction de la progression reste à déterminer. Des études prospectives additionnelles menées dans de larges cohortes, avec des sous-analyses par type histologique, contribueront à déterminer les seuils optimaux de HE4 sanguin permettant de prédire le décès et la progression chez les femmes avec carcinome de l’ovaire.

Conclusion

Le carcinome de l’ovaire est une maladie sournoise (Le, Giede et al. 2009) et létale (National Cancer Institute of Canada, Canadian Cancer Society et al. 2013). Le plus souvent diagnostiqué à un stade avancé de la maladie, le carcinome de l’ovaire répond de façon surprenante à la chirurgie cytoréductive suivie d’une chimiothérapie à base de taxanes et de platines (Coleman, Monk et al. 2013). Malheureusement, environ 75% des femmes ayant répondu complètement à ce traitement récidiveront après 18 à 24 mois de suivi, passant ainsi d’une maladie guérissable à une maladie incurable (Cannistra 2004; Guarneri, Piacentini et al. 2010; Hess, Rong et al. 2010). Comme il y a une corrélation entre la durée de la survie sans progression et la durée de la survie globale (Oza, Castonguay et al. 2011), il semble pertinent de tenter d’améliorer la durée de la survie sans progression par une thérapie de maintien.

Le thé vert est l’une des boissons les plus consommées au monde. Le spectre des effets du thé vert sur les lignées cellulaires cancéreuses est vaste (Singh, Shankar et al. 2011; Thakur, Gupta et al. 2012). Nous avons réalisé une revue systématique pour identifier plus spécifiquement les effets du thé vert et de ses composantes sur le carcinome de l’ovaire. Les études in vitro et in vivo ont surtout étudié l’élément actif principal du thé vert, l’EGCG, dans le traitement du carcinome de l’ovaire. Les propriétés de l’EGCG semblent prometteuses, car l’EGCG inhiberait la croissance cellulaire et diminuerait l’expression d’un large spectre de protéines reliées au cancer. D’autres catéchines, comme l’ECG, semblent aussi efficaces dans le traitement du carcinome de l’ovaire, rendant le thé vert entier intéressant comme produit à utiliser en oncologie. Aussi, une étude de cohorte suggère que les femmes avec carcinome de l’ovaire qui ont un apport quotidien post- diagnostic en thé ont un risque de progression moins élevé. Les autres études épidémiologiques suggèrent que l’apport en thé diminuerait l’incidence du carcinome de l’ovaire.

Toutes ces données sont prometteuses mais très préliminaires. Les mécanismes qui sous-tendent l’inhibition de la croissance des cellules de carcinome de l’ovaire par le thé vert et ses composantes ne sont que partiellement compris. Le spectre des activités du thé vert doit être mieux défini, particulièrement dans des modèles animaux. Plus d’études sont nécessaires pour évaluer comment administrer le thé vert aux humains de façon optimale : doses, véhicules, horaire. En dernier lieu, le thé vert et ses composantes doivent être prouvés efficaces dans des essais cliniques. Clairement, beaucoup de chemin reste à parcourir avant de pouvoir recommander le thé vert aux femmes atteintes de carcinome de l’ovaire.

Dans le but de se rapprocher un peu des objectifs d’améliorer la survie sans récidive/progression des femmes avec carcinome de l’ovaire et de fournir des données expérimentales sur les effets du thé vert dans cette maladie, nous avons mené un essai clinique en utilisant un breuvage enrichi en catéchines, le thé vert infusé

deux fois (DBGT). Cet essai clinique est à notre connaissance la première étude expérimentale évaluant l’effet du thé vert chez les femmes avec un carcinome de l’ovaire. Toutefois, cet essai clinique n’a pas identifié le DBGT comme une thérapie de maintien prometteuse après une réponse complète obtenue par un traitement standard chez les femmes ayant été diagnostiquées avec un carcinome séreux ou endométrioïde de stade avancé. D’autres études suggèrent que l’apport en thé vert pourrait avoir un effet sur la prévention de l’incidence du carcinome de l’ovaire. De même, la littérature suggère que le thé vert pourrait être plus efficace si consommé pendant la chimiothérapie. Malgré nos résultats peu prometteurs, d’autres études pourraient être menées pour explorer les effets du thé vert dans différents contextes du carcinome de l’ovaire, notamment en prévention et pendant la chimiothérapie.

Les cibles du thé vert dans le carcinome de l’ovaire incluraient notamment les MMPs, dont la MMP14. Or, l’effet pronostique de la MMP14 dans le carcinome de l’ovaire est peu exploré. Nous avons donc évalué cet effet dans une cohorte de femmes avec un carcinome de l’ovaire dont les tumeurs ont été incluses dans un TMA. Nos résultats suggèrent que l’expression de la MMP14 telle que détectée par immunohistochimie est associée à des facteurs de bon pronostic dans le carcinome de l’ovaire. Chez les femmes atteintes d’un carcinome séreux, en tenant compte des facteurs pronostiques standards du carcinome de l’ovaire, il y avait une association inverse entre les niveaux élevés d’expression de la MMP14 évaluée par analyse digitale et la progression/récidive. D’autres études seront toutefois nécessaires pour confirmer l’implication de la MMP14 dans le pronostic du carcinome de l’ovaire. Nous avons aussi démontré que l’expression de la MMP14 pouvait être étudiée par analyse digitale, fournissant ainsi des données quantitatives sur ce marqueur cytoplasmique.

Nous avons identifié une dizaine de gènes de protéases qui seraient associées à la récidive précoce chez les femmes avec carcinome séreux de grade élevé, incluant la MMP9, la ADAM10, la sous-unité bêta-1 du protéasome et la TMPRSS4. Par immunohistochimie, nous évaluons actuellement l’effet de l’expression protéique de ces gènes sur une cohorte de 211 femmes avec un carcinome de l’ovaire.

Parmi les protéases identifiées par micropuce d’oligonucléotides, on retrouvait aussi la HE4, une protéase déjà identifiée comme nouveau test diagnostique du carcinome de l’ovaire. Nous avons évalué l’effet pronostique du niveau préopératoire de HE4 plasmatique chez les femmes avec un carcinome de l’ovaire. Nous avons montré que la HE4 était un marqueur d’agressivité du carcinome de l’ovaire. Par ailleurs, des niveaux plasmatiques préopératoires élevés de HE4 étaient associés de façon indépendante au risque de décès. D’autres études prospectives seront nécessaires pour déterminer les meilleurs seuils permettant de prédire le pronostic des femmes avec un carcinome de l’ovaire.

Toutes les études réalisées ont eu pour but d’améliorer le sort des femmes atteintes d’un carcinome de l’ovaire, que ce soit en tentant d’améliorer leur pronostic ou d’identifier des façons de mieux caractériser leur maladie. Nous avons donc pu déterminer que le DBGT n’était pas une thérapie de maintien prometteuse, que l’expression de la MMP14 était associée à des facteurs de bon pronostic et que la HE4 était un indicateur de maladie agressive. De même, nous avons pu déterminer que l’expression de la MMP14 était inversement associée à la progression chez les femmes avec un carcinome séreux et que les niveaux plasmatiques de HE4 étaient associés à la survie globale des femmes avec un carcinome de l’ovaire. Nous avons aussi pu identifier d’autres protéases potentiellement prometteuses comme facteurs pronostiques. Les résultats de ces études devront être corroborés par des études de validation. Nous menons actuellement une étude de cohorte sur 211 femmes atteintes d’un carcinome de l’ovaire pour valider le profil de protéases identifié chez les femmes avec récidive précoce. Aussi, une étude sera menée pour définir et valider les valeurs seuils de HE4 plasmatiques permettant de prédire la survie chez les femmes avec un carcinome de l’ovaire.

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