Gestion pharmacologique

Les décisions de traitement doivent être soigneusement équilibrées et adaptées aux caractéristiques et aux besoins spécifiques du patient. A l’heure actuelle, il n’y a pas de consensus clairement admis. Le choix d'un adjuvant spécifique ou d'un traitement d'appoint dépend des comorbidités associées, du profil des facteurs de risque, des symptômes moteurs, du soutien social et du handicap fonctionnel ou social lié aux TCI. Une connaissance particulière des facteurs de risque et des antécédents neuropsychiatriques de chaque patient est nécessaire pour faciliter les décisions de prise en charge. Le pilier du traitement est l’arrêt ou la réduction des AD [419]. La rasagiline potentialise le risque de développer les TCI. La prudence est de mise lorsqu'on l’utilise comme stratégie d'épargne des AD pour gérer les symptômes moteurs de la MP [422]. Les thérapeutiques suivantes peuvent être envisagées pour traiter les TCI :

2.1 Lévodopa

L'utilisation de LD chez les patients atteints de TCI en monothérapie peut être envisagée car les différences pharmacocinétiques entre les médicaments peuvent apporter un bénéfice moteur adéquat avec une réduction des TCI. Toutefois, il est nécessaire de disposer de preuves supplémentaires de l'efficacité du médicament. Des médicaments adjuvants sont généralement nécessaires chez ces patients, ainsi qu'une réduction judicieuse de la LD à des doses minimales efficaces [248]. La forme à libération prolongée de carbidopa-lévodopa IPX066 (Rytary), mise sur le marché en 2015, a l’avantage de produire des concentrations plasmatiques thérapeutiques prolongées de LD avec réduction du risque de TCI. Cependant, une période d'observation plus longue est nécessaire pour déterminer le risque avec cette forme [423].

2.2 Rotigotine

Il s’agit d’un AD non ergoté et liposoluble, distribué à l'aide d'un patch transdermique. Il permet l'administration continue du médicament avec un profil d'absorption linéaire. Dans une étude, la rotigotine (dose moyenne de 8,6 mg) a été bien tolérée avec un taux de TCI de 3,6 %, nettement inférieure aux autres préparations d'AD à libération prolongée. Cette donnée suggère la possibilité de switcher à la rotigotine en cas de TCI avec une atténuation des symptômes sans risque d’apparition d’un SSAD [424].

2.3 Amantadine

Le rôle de l'amantadine reste controversé. Thomas et al ont rapporté la résolution du JP chez des patients traités avec 200 mg/jour d’amantadine. La réduction ou l'arrêt des AD n’avait pas abouti à obtenir une amélioration [425]. Une autre observation fait état d’un effet bénéfique de l'amantadine à raison de 100-300 mg/jour sur le punding [426]. À l'inverse, dans une large étude (728 malades avec amantadine comparés à 2357 sans amantadine), l'utilisation de cette molécule a été associée à un risque plus élevé de développer des TCI notamment le JP [248].

2.4 Antipsychotiques et antidépresseurs atypiques

Bien que l'utilisation des neuroleptiques classiques améliore les TCI, leur utilisation aggrave la fonction motrice au cours de la MP. La quétiapine fait l'objet de controverses, en raison de son implication dans l’émergence du punding chez des patients traités pour psychose [427]. Il existe plusieurs rapports décrivant la résolution des TCI surtout l’HS après utilisation de clozapine [428, 429,430]. Toutefois, en raison du risque hématologique inhérent à cette molécule, la quétiapine est généralement utilisée en premier. Cet avantage doit être mis en balance avec l'observation selon laquelle la quétiapine peut entraîner une détérioration de la fonction motrice chez 32% des patients parkinsoniens et conduire à l'arrêt du traitement chez 9% d’entre eux [431].

Les antidépresseurs, notamment les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) peuvent contribuer à réduire les TCI indépendamment de la présence de symptômes dépressifs [432]. La clomipramine, un antidépresseur tricyclique, a aussi été utilisé pour traiter le punding nocturne chez des patients parkinsoniens [368].

2.5 Médicaments antiépileptiques

Vu leur efficacité à réduire les comportements impulsifs chez les sujets non parkinsoniens, plusieurs médicaments antiépileptiques ont été évalué en tant que traitements potentiels des TCI dans le cadre de la MP. L’acide valproïque a été utilisé dans 2 petites séries. Quatre patients avec un SDD et trois autres avec des TCI ont reçu des doses variables de 250 mg à 1000 mg par jour avec une bonne amélioration. L'effet suppresseur est attribué principalement aux effets gabaergiques de l’acide valproique et/ou à ses actions sur le système sérotoninergique. L'action inhibitrice de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA) peut induire une retenue et un contrôle inhibiteur des associations stimulus-récompense, tandis qu'une augmentation du taux de sérotonine peut entraîner une diminution de la réflexion sur la récompense [433,434]. La carbamazépine à raison de 200 mg par jour s'est révélée efficace pour réduire l’HS chez un patient atteint de SDD. Le topiramate a été évalué dans un petit essai ouvert avec une réduction marquée de la gravite des TCI chez sept patients [435]. Le zonisamide (25-200 mg/jour) a été étudié chez 15 patients souffrant de JP, d'HS, d’AC et d’AP dans le cadre d'une étude non contrôlée et ouverte. Une réduction de la sévérité des comportements impulsifs a été observée [436].

2.6 Infusion entérale de gel L-dopa/carbidopa ou DUODOPA

La perfusion entérale d'un de gel de LD/carbidopa fournit des niveaux plasmatiques plus continus par rapport à l'administration orale de LD, ce qui élimine théoriquement la stimulation dopaminergique pulsatile. Plusieurs études ont suggéré que les TCI pourraient être liées à une libération aiguë de dopamine dans le striatum ventral en relation avec une thérapie dopaminergique pulsée et que la perfusion continue du médicament pourrait les minimiser [437]. Dans une étude rétrospective d’une cohorte longitudinale menée sur 6 ans, évaluant la présence d'une prise compulsive de médicaments dopaminergiques, quarante-sept patients atteints de MP ont été suspectés de consommation compulsive de médicaments dopaminergiques. Le traitement par DUODOPA a réussi à soulager le SDD chez 4/5 des patients [363].

2.7 Infusion sous-cutanée continue d'apomorphine

Il n'existe pas d'études majeures explorant la relation entre la perfusion d'apomorphine et les TCI. Dans une étude internationale multicentrique à grande échelle portant sur 82 patients sous traitement chronique par perfusion d'apomorphine pendant une période d'un an, la fréquence des TCI était de 8% [438].

2.8 Autres

Le donépézil a été utilisé avec succès chez un patient atteint d’une MP avec HS et détérioration cognitive [439].

Le finastéride, médicament anti-androgène (inhibiteur de la 5 alpha-réductase utilisé pour l'hypertrophie bénigne de la prostate) a permis une amélioration spectaculaire du JP chez deux patients atteints de la MP à la dose de 5 mg/j. Le traitement était bien toléré sans exacerbation du parkinsonisme [440].

Tableau 15: Approche thérapeutique des TCI dans la MP [441].

Etapes de gestion Commentaires

S'attaquer aux facteurs de risque réversibles

 Réduire ou arrêter les médicaments dopaminergiques

 Changer d'agoniste de la dopamine  Dépression

Très probablement efficace Moins susceptible d'être efficace SSRI, ADT

Soutien psychosocial

 Participation des familles, groupes de soutien  Thérapie cognitivo-comportementale - Possibilité d'efficacité Traitement pharmacologique  Clozapine, quétiapine  Rispéridone, olanzapine  Valproate  Zonisamide  Topiramate  Naltrexone  ISRS  Lithium (+ olanzapine)  Cyprotérone  Finasteride  Clomipramine  Donepezil Punding, hypersexualité, JP Risque de détérioration motrice HS, JP, punding, SDD

JP, HS, AP, AC JP, HS, AP, AC JP

Punding, autres TCI HS

HS JP

Punding nocturne

Patient atteint de troubles cognitifs et d’HS

TCI : troubles de contrôle des impulsions, HS : hypersexualité, JP : jeu pathologique, SDD : syndrome de dysrégulation dopaminergique, AP : achats pathologiques, AC : alimentation compulsive, ISRS : inhibiteurs de recapture de la sérotonine, ADT : antidépresseurs tricycliques