Fr´ equence des optimisations

O propósito da triagem pré-natal para toxoplasmose é identificar a gestante em risco e prevenir a infecção congênita por meio do tratamento pré-natal ou reduzir as seqüelas nas crianças infectadas.(1) Como a infecção, em adultos, geralmente é assintomática, a detecção da doença adquirida durante a gestação será, na maioria das vezes, por intermédio da triagem sorológica na primeira consulta do pré-natal e, depois, mensalmente ou trimestralmente conforme o esquema de triagem proposto.(5)

Ao se considerar um modelo de prevenção para toxoplasmose congênita, deve ser avaliada sua prevalência na região, visto que os custos e benefícios da triagem sorológica estarão diretamente relacionados com a taxa de ataque da doença.(52) A proporção de gestantes que necessitarão de novos testes varia de 46% na França a 90% no Reino Unido e na Noruega.(29) Na Finlândia, como na Suécia, Noruega e Grã-Bretanha, a vasta maioria das mulheres em

idade fértil é suscetível à infecção primária, mas a probabilidade de infecção é baixa. Nos países de alto risco, o número de mulheres em risco é pequeno, no entanto o risco individual de infecção primária é alto.(118) Na França, Suíça e norte da Itália, as gestantes suscetíveis têm

sido retestadas mensalmente para se detectar soroconversão.(29) Na Noruega e outras áreas de

baixo risco a testagem trimestral tem sido recomendada.(111)

Embora o benefício da triagem pré-natal para toxoplasmose durante a gestação não esteja claro, acredita-se que a testagem seja comum, mesmo em países onde não é recomendada.(119) Nos Estados Unidos e Reino Unido, especialistas consideram que não deve ser implementado um programa de triagem universal para toxoplasmose durante o pré-natal, considerando a baixa prevalência da infecção materna e as limitações das opções de diagnóstico e tratamento.(99, 109) No entanto, freqüentemente, uma amostra de sangue da gestante é colhida colocando os profissionais responsáveis pela saúde da gestante, muitas vezes, em situações difíceis em face de resultados conflitantes e discordância em relação à interpretação dos mesmos, levando a informação incorreta aos seus pacientes.(88)

Os cálculos dos custos financeiros da triagem e da economia com a prevenção da infecção congênita são complexos e imprecisos e, usualmente, as análises de custo-benefício negligenciam os fatores emocionais e psicológicos impossíveis de serem avaliados em termos monetários. Os custos devem incluir a triagem sorológica, intervenção terapêutica e seguimento das crianças em risco. Os benefícios são influenciados pela incerteza em relação à incidência da infecção, taxa de transmissão intra-uterina, prognóstico na criança afetada e sensibilidade dos testes de triagem.(111)

A literatura mundial diverge quanto as análises dos potenciais benefícios e prejuízos da triagem universal da toxoplasmose durante a gestação. Enquanto nos Países Baixos a análise de custo-benefício realizada pelo conselho de saúde, em 1983, concluiu que a triagem sorológica não foi benéfica, Lappalainem et al, na Finlândia, mostraram que o custo total anual devido à toxoplasmose congênita sem triagem foi superior do que com a triagem.(110, 118) Análise de custo-benefício, realizada na Noruega, mostrou que a triagem foi benéfica e indicou que, embora o programa de educação em saúde custe menos do que a vigilância sorológica, os efeitos psicológicos da abordagem educacional provocam uma demanda de testes sorológicos individuais, criando custos adicionais. Os autores salientam que, para resultar em redução da toxoplasmose congênita, é importante que todos os testes na gestação sejam realizados de maneira programada e seguidos de diagnóstico pré-natal e tratamento das mulheres e crianças infectadas.(111)

O valor da introdução da triagem sistemática ainda é questionado em muitos países, principalmente, devido às incertezas em relação ao tratamento durante a gestação. A tabela 2.13, apresenta alguns estudos que avaliaram o benefício da triagem pré-natal.

Tabela 2.13 – Estudos avaliando a triagem pré-natal Esquema de triagem proposto * Resultados Referência (autor)

Local Período Amostra

Primeira Subseqüentes Métodos sorológicos (1ª. triagem e testes diferenciadores) † Tratamento Gestacionais Abortos natimortos Infecção congênita Ross et al, 1993 (35) Alemanha 1989-1990 2104 8-12 17-21 28-32 1º: ISAGA IgM, Aglutinação direta (IgG) 2°: Sabin-Feldman, IFI, FC, ELISA duplo sanduíche P30- IgM, IB P30-IgM e P30-IgA. Espiramicina até 20 semanas S + P+ AF*** (diagnóstico fetal positivo) IgM e IgG negativos: 1230 (58,4%).

IgG positivo e IgM negativo: 719 (34,2%). IgM positivo: 155 (7,4%) 40 1 Szénási et al, 1997 (38)

Hungria 1987-1994 17735 18-16 Bimensais 1º: Fixação do complemento 2º: WB, anti P30 IgA e IgM

Espiramicina Perfil de infecção aguda: 88 Soroconversões: 10/6245 suscetíveis Não relatado 0 Ricci et al, 2003 (120) Iália 1996-2000 8061 1º trimestre

Mensais ELISA IgM e IgG, aglutinação direta e avidez Espiramicina até 16 semanas (S + P+ AF) ‡ (nove gestantes não tratadas) 188/5288 suscetíveis com infecção aguda ou soroconversão 33 16 Greco et al, 2003 (112) Itália (laboratório referência) 1998-2000 (retrospectivo)

82 Gestantes referidas com suspeita infecção aguda

ELISA IgM, IgA, avidez PCR no líquido amniótico (diagnóstico fetal) Espiramicina (S + P+ AF) ‡ (diagnóstico fetal positivo) 68 (81%) consideradas de risco para infecção aguda.

Amniocentese: 45/68 (4 positivos)

2 5

* Idade gestacional em semanas da realização das sorologias.

† Métodos sorológicos utilizados para determinar a infecção aguda na gestante. ‡ Sulfadiazina +Pirimetamina + Ácido folínico.

Ross et al, na Alemanha, mostraram que entre 2.064 mulheres examinadas sorologicamente, 77 foram testadas com 8-12 semanas de gestação, 156 com 17-21 semanas, 1042 com 28-32 semanas e 829 no parto. Após a realização dos exames, para confirmação de infecção aguda entre as mulheres com IgM positivo na primeira triagem, 12 (0,58%) apresentaram perfil de infecção aguda. Uma gestante, inicialmente soronegativa, apresentou soroconversão com 17 semanas. Não foi observado infecção congênita entre os conceptos das mães tratadas, enquanto entre as duas que não receberam tratamento, um neonato nasceu infectado. Os autores concluíram que a triagem sorológica sistemática e seqüencial na gestação é factível e custo-efetiva e deve se tornar uma rotina dos cuidados pré-natais. (35)

Sezenasi et al, na Hungria não encontraram nenhum caso de toxoplasmose congênita entre 88 neonatos de mães triadas e tratadas durante a gestação. Considerando uma taxa de transmissão de 50%, os autores esperavam que sem o tratamento tivessem ocorrido 12 a 14 casos de infecção congênita. Relataram que o custo anual do programa de triagem equivaleu ao custo anual de uma criança institucionalizada.(38)

Greco et al, na Itália, realizaram uma análise retrospectiva de todas as gestantes referidas entre 1998 e 2000 devido a suspeita de infecção aguda durante a gestação. Entre 82 mulheres, 67 foram referidas no primeiro trimestre, 11 no segundo e quatro no terceiro trimestre. Os critérios de diagnóstico provável ou definitivo de infecção aguda durante a gestação foram preenchidos para 68 e a amniocentese foi realizada em 45 delas. O diagnóstico fetal (PCR em líquido amniótico) foi positivo para quatro mulheres e uma criança foi diagnosticada após o nascimento por meio da sorologia positiva e desenvolvimento de sintomas neurológicos. Duas mulheres optaram por interromper a gestação e duas receberam tratamento. A necropsia dos fetos das gestações que foram interrompidas não mostrou anomalias. As duas crianças cujo diagnóstico pré-natal foi positivo não desenvolveram sintomas e foram soronegativas no final

do seguimento. Os autores concluíram que o sistema apresentou algumas falhas, pois aumentou o número de procedimentos invasivos para aqueles casos com baixo risco de transmissão representados pela soroconversão no primeiro trimestre, mas foi útil para identificar e tratar os casos de alto risco. Para os casos de soroconversão no segundo e terceiro trimestre as intervenções pré-natais disponíveis parecem ser insatisfatórias.(112)

Para implementar uma estratégia racional para prevenção da toxoplasmose congênita na Itália, foi realizado um estudo que comparou a eficácia da triagem pré-natal com a neonatal em um mesmo meio. A triagem pré-natal diagnosticou duas infecções congênitas para cada 1000 gestações enquanto a triagem pós-natal 0,4 para cada 1000 recém-nascidos. Os autores consideraram a triagem pré-natal mais preditiva do que a neonatal, pois entre os 16 neonatos identificados por meio da triagem pré-natal, os anticorpos IgM foram positivos em somente sete, enquanto os nove restantes receberam o diagnóstico por meio do seguimento pós-natal e o conhecimento da infecção materna prévia foi necessário para restringir o seguimento aos neonatos em risco.(120)

A meta-análise realizada por Peyron et al, não chegou a uma conclusão quanto a eficácia do tratamento em reduzir as taxas de transmissão materno-fetal. Os autores salientaram que o custo do rastreamento da gestante é alto e que os efeitos do tratamento e o impacto da triagem devem ser primeiro avaliados cuidadosamente, antes da implantação em países onde a triagem e o tratamento não são uma rotina.(100)

2.9. PROGRAMAS DE TRIAGEM PRÉ-NATAL

A incerteza em relação aos benefícios do tratamento pré-natal, a infra-estrutura necessária à implementação da triagem pré-natal e seus altos custos têm levado a diferentes estratégias, que incluem a política explícita de não triagem (Reino Unido, Noruega), a triagem neonatal (Dinamarca, Suécia e Massachusetts) e a triagem sistemática pré-natal (França, Bélgica, Suíça, e Áustria) ou a triagem pré-natal de acordo com regiões (Itália). Os custos da triagem pré-natal são estimados em 80 milhões de euros (triagem sorológica somente) para 780.000 gestantes por ano na França, enquanto a triagem neonatal é estimada em um décimo dessa quantia.(29) As gestantes suscetíveis são testadas mensalmente na França e Suíça e

trimestralmente na Áustria, Alemanha e Itália.(5) A tabela 2.14 mostra os esquemas praticados

em diversos países.

Tabela 2.14 – Programas de triagem pré-natal para toxoplasmose

Esquema de triagem proposto Tratamento proposto

Referência Local

Primeiro teste

Retestagem (suscetíveis)

Duvidosos Após diagnóstico

materno

Após diagnóstico fetal Aspock et al,

1992 (121)

Áustria 1ª consulta Trimestral Títulos iniciais baixo: repetir após 2-3 semanas.

Títulos iniciais altos: nova amostra em seguida (análise em paralelo com a 1ª) Antes de 16 semanas: Espiramicina Após 15semanas: pirimetamina combinada com sulfadiazina por quatro semanas Manter (S-P)* alternada com espiramicina Henri et al, 1992 (122)

Bélgica 1ª consulta Mensal - Espiramicina (S-P) alternada

com espiramicina Thulliez et al,

1992 (123)

França Pré-nupcial 1ª consulta

Mensal - Espiramicina (S-P) alternada

com espiramicina Buffolano et al, 2003 (124) Itália Pré-nupcial 1ªconsulta Não definido Testes confirmatórios (IgA, IgG avidez e outro teste de IgG)

Espiramicina (S-P) alternada

com espiramicina

A toxoplasmose congênita foi a fetopatia mais freqüente na França nos anos de 1950 a 1960. A triagem sorológica voluntária se disseminou na década de sessenta e setenta, se tornou compulsória como exame pré-nupcial em 1978 e, em 1985, foi oficializada no âmbito dos exames pré-natais. Desde então foi instaurada a vigilância sorológica das mulheres suscetíveis durante toda a gestação até o parto. Como 80% das gestantes foram diagnosticadas como não suscetíveis, o programa para prevenção da infecção congênita se mostrou relativamente barato, pois somente 20% das gestantes necessitavam repetição dos testes sorológicos.(37, 123) O programa tem por objetivo reduzir o número de crianças infectadas ou danos cerebrais e oculares nas crianças contaminadas.(113) Se os testes identificarem infecção aguda, é iniciado tratamento com espiramicina. Se o diagnóstico fetal for positivo, é oferecida à gestante a opção da interrupção da gravidez ou o tratamento com pirimetamina associada a sulfadiazina ou sulfadoxina alternada com a espiramicina. O aconselhamento das gestantes soronegativas é responsabilidade dos médicos, mas os laboratórios são instruídos a enviar uma carta para as mulheres descrevendo as medidas higiênicas necessárias para evitar a infecção pelo T. gondii junto com o resultado negativo.(123) O programa tem sido associado com o declínio da incidência de infecção congênita e das doenças graves ao nascimento. Entretanto, como não existe um grupo não triado para comparação, fica difícil determinar a taxa de redução atribuída ao programa ou ao declínio geral nas taxas de soropositividade observadas na Europa.(4)

Na Áustria, foi introduzido, em 1975, um programa nacional de triagem sorológica e tratamento das gestantes com suspeita de infecção aguda. Foi observado um decréscimo na prevalência da infecção de quase 50% no final da década de setenta para 36,7% entre 1989 a 1991. Por outro lado, embora tenha sido observado um aumento na percentagem de gestantes com suspeita de infecção primária, a incidência de toxoplasmose congênita declinou de 50-

70/10.000 nascidos na década de cinqüenta e sessenta, para 1/10.000 nascidos em 1990. Os autores atribuíram o fato ao tratamento intensivo (Tabela 2.14), da infecção primária na gestante. As falhas apontadas no programa foram o longo intervalo para a repetição dos exames nas suscetíveis e a ausência de seguimento das crianças nascidas após o diagnóstico de toxoplasmose materno. Os autores ressaltam que por este fato, não é possível fornecer informações em relação aos casos oligossintomáticos com possíveis manifestações tardias, embora não tenham tomado conhecimento de nenhum caso nos últimos anos.(121)

Na Bélgica, a triagem sorológica foi introduzida em 1976. O aconselhamento profilático foi fornecido por enfermeira treinada a todas as mulheres soronegativas desde 1981 e se tornou sistemático entre 1982 e 1987. O tratamento das mulheres, que apresentaram soroconversão durante a gestação, com espiramicina e sulfadiazina-pirimetamina tornou-se quase sistemático após 1976 e sistemático após 1982. Vinte e dois anos depois, foi observado um aumento na taxa de gestantes suscetíveis de 30% para 53% e uma redução da taxa de soroconversão de 6,4% para 1,2%. Segundo os autores isso sugere que as recomendações em relação à profilaxia podem ser capazes de reduzir o risco de infecção durante a gestação.(122)

Na Itália, o rastreamento da toxoplasmose durante a gestação e a propedêutica fetal nos casos de infecção materna, eram executados em poucos centros isolados e com ônus para o paciente até 1994 quando, após pressão da classe médica, passou a ser oferecido sem custo como parte dos cuidados pré-natais. As informações em relação às medidas preventivas primárias têm sido oferecidas às gestantes suscetíveis e, nos casos de diagnóstico de infecção materna, recomenda-se o monitoramento ultra-sonográfico a cada duas semanas e a propedêutica fetal invasiva. A toxoplasmose ainda permanece como infecção de notificação não obrigatória e inexistem políticas oficiais ou de abrangência nacional. Embora existam certas reservas em

relação à eficácia da triagem pré-natal, atualmente na Itália recomenda-se o contínuo monitoramento e a tentativa de melhorar o diagnóstico e prática de tratamento contra a toxoplasmose.(124)