Au sein de mélanome naïf (non traités), des cellules résistantes au traitement peuvent pré-exister ou peuvent émerger à partir de la population générale de cellules cancéreuses sous traitement. Avant le traitement la tumeur est majoritairement composée de cellules cancéreuses sensibles, expliquant la régression tumorale dans une majorité de patients. Lorsque le traitement est initié, la tumeur peut alors s’enrichir en cellules résistantes sélectionnées et qui prolifère sous traitement. L’interruption du traitement ne permet plus aux cellules résistantes de s’expandre et conduit à un avantage prolifératif de la population cellulaire sensible au traitement. T= traitement. Des cycles répétés de traitement espacés par des périodes sans traitement pourrait ainsi retarder l’apparition de résistance. D’après Das Thakur et al, 2013.
V o lu me t u mo ra l Temps
Cellule tumorale sensible Cellule tumorale résistante
Début T Arrêt T Début T Arrêt T Début T
Enrichissement tumoral en cellules résistantes sous
pression de sélection
Déficit des cellules résistantes en
l’absence de traitement
Enrichissement
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Trametinib montre en plus une augmentation de la survie globale des patients, comparativement au traitement par Dabrafénib seul (Long et al. 2014, Robert C. et al. 2015a).
Cette appro he thérapeuti ue o i atoire est toujours e ours d’évaluatio da s le adre d’essais li i ues do t les o je tifs so t d’aug enter le taux et la durée de réponse avec des profils de tolérance acceptables. À ce jour en France, cette association ne peut donc être proposée e dehors du adre d’essais thérapeuti ues.
Malheureusement, si les réponses cliniques les plus encourageantes dans la thérapie anti- éla o e so t o servées hez les patie ts é éfi ia t d’asso iatio d’i hi iteurs a ti-BRAFV600 et
anti-MEK, il existe toujours des cas de résistances. Il semblerait que ces résistances à la o i aiso d’i hi iteur de MEK et de B‘AFV600
soient associées avec la réactivation des kinases ERKs, comme cela se produit dans la plupart des cas de résistance acquise aux inhibiteurs de BRAFV600 en monothérapie (détaillés dans le chapitre III). Récemment, une étude a détecté une mutation activatrice de MEK2 (Q60P) chez des patients atteints de mélanome métastatique ayant développé une première résistance aux inhibiteurs de BRAFV600, puis une seconde à leur combinaison avec un inhibiteur des MEKs (Wagle et al. 2014). Depuis, des inhibiteurs directs des kinases ERKs so t e ours d’études pré li i ues pour te ter de contrecarrer ces résistances, mais également pour cibler les mélanomes non mutés BRAF (Wong et al. 2014).
c. Une nouvelle approche thérapeutique basée sur le concept de « drug-dependency ». Les nombreuses études qui ont porté sur les mécanismes de résistance acquise aux inhibiteurs de BRAFV600 qui seront abordés dans le chapitre III, ont fait émerger ces deux dernières années un ouveau o ept ajeur da s l’utilisatio de es i hi iteurs pour traiter le éla o e: le o ept de dépendance à une molécule thérapeutique ou « drug-dependency ». En effet, des études ont montré in vitro et in vivo dans des modèles de xénogreffe que les mélanomes ayant développé une résistance au Vémurafénib deviennent dépendants de celui-ci pour proliférer (Das Thakur and Stuart 2013, Das Thakur et al. 2013) : l’arr t de l’administration du Vémurafénib entraîne une diminution de la prolifération des lignées cellulaires de mélanome et une régression des tumeurs. Ces o servatio s o t i édiate e t guidé les s ie tifi ues vers l’idée suiva te: oduler l’i te sité de pressio de sélection de la thérapie ciblée pour retarder, voir empêcher, l’é erge e d’u e résista e à ette thérapie, et e, par le traite e t i ter itte t des patie ts (Figure 16). Fi ale e t, ette ouvelle optio thérapeuti ue viserait à i terro pre l’e pa sio par pression de sélection des clones résistants naissants, pour prolo ger l’effet i itial a ti- mélanome des inhibiteurs de BRAFV600.
Récemment, dans des modèles de xénogreffe (human melanoma patient-derived xenografts ou PDX), mais également en clinique chez des patients atteints de mélanomes métastatiques porteurs de mutation BRAFV600, il a été o servé ue l’ad i istratio par i ter itte e plutôt ue
uotidie e d’i hi iteur de B‘AFV600
pouvait être effectivement plus efficace, et diminuait la toxicité du traitement (Abdel-Wahab et al. 2014, Das Thakur et al. 2013, Dooley et al. 2014, Mackiewicz-Wysocka et al. 2014). De plus, une étude a identifié un mécanisme de résistance aux inhibiteurs de BRAFV600 et aux inhibiteurs de MEK, à caractère réversible, directement dépendant de la présence ou non de ces inhibiteurs. Cette étude montre que la surexpression du récepteur à l’EGF Epider al Gro th Factor receptor, ou EGFR) par les cellules de mélanome mutées BRAFV600
(mécanisme de résistance acquise aux inhibiteurs de BRAFV600 ou de MEK qui sera présenté dans le hapitre III , est réversi le d s lors ue les ellules so t e a se e d’i hi iteurs (Sun et al. 2014) : ai si la ise e pla e de l’ad i istratio i ter itte te d’i hi iteurs de B‘AFV600 ou de MEK pour
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les patients devenus résistants aux inhibiteurs de BRAFV600 ou de MEK serait d’auta t plus pertinente pour les patients résistants « EGFR-positifs ».
d. Thérapies pour les mélanomes métastatiques non mutés BRAFV600.
De manière générale, pour les mélanomes ne portant pas de mutation BRAFV600, les options thérapeutiques envisagées se restreignent aux chimiothérapies et/ou aux immunothérapies. Pour les patients atteints de mélanome métastatique ou non résécable non muté BRAFV600, la chimiothérapie de référence en première intention ayant une AMM en France reste la Da ar azi e e o othérapie, et peut égale e t tre o i ée à l’i u othérapie (Robert C. et al. 2011). Cependant, une étude récente vient de démontrer le bénéfice à utiliser une immunothérapie en première intention plutôt que la Dacarbazine dans le traitement de patients atteints de mélanome métastatique non mutés BRAF. Ces patients traités par du Nivolumab (cf partie 2 de ce chapitre) présentent une augmentation de la survie globale et sans progression comparativement aux patients traités avec de la Dacarbazine, et ont un taux de survie à 1 an de presque 83% contre 42% sous Dacarbazine (Robert C. et al. 2015b). Le Nivolumab sera très prochainement le traitement de première intention pour les patients atteints de mélanome métastatique ou non résécable non muté BRAFV600.
Pour les patients atteints de mélanome porteurs de mutations oncogéniques activatrices de RAS, il ’e iste pas e ore de thérapie i lée effi a e. Pourta t, es utatio s représe te t e viro
% des éla o es. L’étude de la régulatio des voies de sig alisatio e aval de ‘AS , telle ue la voie RAF-MEK-E‘K reste do d’u e i porta e ajeure dans la recherche de cibles potentiellement accessibles à des thérapies ciblées pour les mélanomes mutés RAS. Comme cela a été décrit dans le chapitre I (cf.I.B.1.a.), les isoformes A-, B-, et CRAF sont des kinases activées par RAS, et vont activer à leur tour les kinases MEKs activatrices des kinases ERKs. Le rôle de BRAF et de CRAF est différent selon le contexte cellulaire.
Dans les mélanocytes, l’a tivatio o stitutive de la voie de l’AMP li ue AMP i itiée par l’αMSH et i pli uée da s la différe iation des mélanocytes (cf.I.A.2.a.), o duit à l’i a tivatio de CRAF par phosphorylation (Dumaz et al. 2006). C’est alors la ki ase BRAF qui est seule respo sa le de l’a tivatio des ki ases MEKs.
Da s le as du éla o e, le rôle de C‘AF da s l’a tivatio des MEKs devie t prépo déra t da s différentes situations cellulaires : dans les mélanomes portant une mutation BRAF (autre que V à l’origi e d’u e fai le a tivité de la ki ase B‘AF (Garnett et al. 2005, Wan et al. 2004), dans les mélanomes mutés BRAFV600 ayant développé une résistance aux inhibiteurs de BRAFV600 suite à un « switch » da s l’a tivatio de MEK par C‘AF et plutôt ue par B‘AF (Villanueva et al. 2010), et e fi da s le as de utatio ‘AS et/ou e prése e d’u e ki ase B‘AF i a tive, entrainant également un «switch » da s l’usage des isofor es ‘AF par la ellule de éla o e da s l’a tivatio des MEKs au profit de C‘AF (Dumaz et al. 2006, Heidorn et al. 2010). Dans ce dernier o te te, u e étude a o tré l’e iste e d’u e oopératio e tre la voie ‘AS-RAF-MEK-ERK et la voie de l’AMP à l’origi e de l’a tivatio o stitutive de la ki ase ERK dépendante du « switch BRAF vers CRAF ». En effet, dans un contexte NRAS muté, ce « switch » résulte à la fois de l’i hi itio de l’i tera tio B‘AF-NRAS suite à la phosphorylation constitutive de BRAF sur son résidu Serine 151 (Ser151) par ERK, et de l’i hi itio de la voie de l’AMP par sur e pressio d’u e protéi e i pli uée da s la dégradatio de l’AMP la PDE , pour phosphodiesterase-4) prévenant ainsi l’i hi itio de C‘AF (Marquette et al. 2011).
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Par ailleurs, une étude a montré que l’i hi itio de C‘AF pouvait i duire la ort par apoptose de cellules de mélanome non mutées BRAFV600E (Smalley et al. 2009). L’e se le de es données sur l’i pli atio de C‘AF da s l’a tivatio des MEKs da s le éla o e, et notamment le mélanome porteur de mutation RAS, a is e évide e es der i res a ées l’i tér t du i lage u i ue, ou en combinaison avec les inhibiteurs de BRAFV600, de la kinase CRAF14, ou d’a teurs des voies parallèles impliquées dans son activation tels que les phosphodiestérases, en cours d’évaluatio dans un autre contexte pathologique que celui du mélanome. Girotti et al ont récemment testé des inhibiteurs « larges » (pan-inhibiteurs) des RAFs et ont montré leur efficacité anti-mélanome sur des cellules de mélanome ou sur des patients résistants aux inhibiteurs de BRAFV600 ou de BRAF
V600
/MEK, mais également sur des mélanomes mutés NRAS (Girotti et al. 2015). 2. L’i unoth apie : en première intention ou comme dernier recours.
Aux progrès apportés par le développement de thérapies ciblées dans le traitement des éla o es étastati ues es der i res a ées, s’ajoute t les i porta tes ava ées de l’i u othérapie. Da s le as du éla o e, l’i u othérapie vise désor ais à déverrouiller la réponse immunitaire. E effet, la ellule tu orale est apa le d’é happer à la vigila e du s st e i u itaire ota e t e i hi a t l’a tivatio des l pho tes T soldats de l’i u ité via l’e pressio à sa surfa e de ertai s liga ds des ré epteurs des lymphocytes T. L’i u othérapie o e adjuva t à la hirurgie telle ue l’ad i istratio à haute dose d’IL- ou d’IFN hi ioki es ’a a t pas o tré de réelle effi a ité sur la régressio de la aladie, de nouvelles immunothérapies anticancéreuses ont été mises au point ces 5 dernières années : elles sont capables de cibler les «check points » immunologiques que sont les interactions entre cellules de éla o e et l pho tes T. Aujourd’hui, deu atégories de édi a e ts so t étudiées et/ou proposées, leur bénéfice en termes de survie chez les patients atteints de mélanome métastatique ou non résécable ayant été démontré: les anti-CTLA-4 et les anti-PD-1/anti-PD-L1.
a. Les anti-CTLA4
La protéine CTLA-4 (pour Cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4) est un récepteur exprimé à la surface des lymphocytes T. Il s'agit d'un compétiteur naturel de CD28, exprimé également par les lymphocytes T, pour la liaison au ligand B7 situé sur la surface des cellules présentatrices d'antigènes et des cellules de mélanome. Lorsque CD28 est lié à la protéine B7, le lymphocyte T est a tif. Au o traire, l’a tivatio de CTLA-4 par sa liaison à la protéine B7 a un effet inhibiteur sur le lymphocyte T, et empêche donc une réponse immune efficace (Figure 17).
Par o sé ue t, l’utilisation d'un anticorps monoclonal anti-CTLA- vise à suppri er l’i a tivatio CTLA-4-B7 dépendante des lymphocytes T par les cellules de mélanomes, et ainsi potentialiser la réponse immunitaire anti tumorale (Robert C. and Ghiringhelli 2009). Il existe deux anticorps monoclonaux ciblant CTLA- : l’Ipili u a et le Tre eli u a ui e sera pas dé rit i i, au profit de l’Ipili u a e ta t u’i u othérapie de référence).
L'Ipilimumab (Yervoy) en monothérapie ou bithérapie (avec la chimiothérapie) a montré au cours de deux essais thérapeutiques de phase III une augmentation de la survie globale de patients atteints de mélanome métastatique (Hodi et al. 2010, Robert C. et al. 2011).
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En régulant la conformation, la stabilité et la fonction des RTKs et des kinases telles que BRAF ou CRAF, la famille des protéines chaperonnes (heat shock protein,(HSP)-90) est impliquée dans le maintien du potentiel malin des cellules cancéreuses (Taipale et al. 2010). Des études ont montré l’effet positif des i hi iteu s de HSP su la dégradation de CRAF dans le mélanome muté BRAF (Montagut et al. 2008, Paraiso et al. 2012).