Les facteurs de risque qu’une femme, une mineure puisse être considérée à risque d’avoir

D’après les recommandations du Scotland Guidance, Multi-Agency Guidance (SCOT) de 2017, (24), le but est d’établir le niveau du risque de MSF pour une fille/femme afin de procéder à une prise en charge et ou d’informer selon les procédures les services de la protection de l’enfance ou des adultes.

Les principaux points à évaluer sont :

• Quels facteurs de risque sont identifiés ?

• Quelle est la vision de la famille, de la mère sur les MSF ?

 vision protectrice (peut être opposée aux MSF et déterminée à ce que la fille ne subisse pas de MSF),

 vision non-protectrice (peut ne pas voir les problèmes de santé, ne connait pas la législation, les procédures de protection de l’enfance et pense que sa fille devrait subir une MSF).

 indéterminée.

• Est-ce qu’il existe un risque imminent de voyage dans le pays d’origine ? Cela augmente significativement l’imminence du risque.

S’il existe un problème de MSF dans la famille, les praticiens doivent envisager pour les autres filles de la famille le risque potentiel de MSF et la nécessité d’avoir également besoin d’une protection. La MSF peut être profondément ancrée au sein d’une famille ou dans les croyances d’une communauté, ces filles peuvent être également à risque d’être blessées.

Le niveau de risque peut varier selon l’âge de la fille et selon d’autres facteurs. Les praticiens qui sont en relation avec une patiente et /ou sa famille doivent recevoir une formation pour évaluer les indicateurs de risque de MSF.

Le niveau ou l’augmentation du risque peut varier au cours du temps. Les praticiens doivent être alertés par les circonstances qui peuvent augmenter ce niveau de risque et la nécessité d’entreprendre une évaluation du risque.

Lorsque les familles demandent une vaccination en vue de partir dans un pays étranger, les professionnels de santé doivent profiter de cette opportunité pour parler :

⚫ des MSF ;

⚫ des risques pour la santé de leur fille ;

⚫ et sur la législation qui les encadre. ;

⚫ Les discussions doivent également concerner le sujet du mariage forcé car ces problèmes sont souvent liés.

Lorsqu’une une femme originaire d’une communauté pratiquant les MSF vient en consultation pour un frottis cervical cela constitue une opportunité idéale pour parler des MSF et de ses risques associés à la santé.

Il est important de suivre également les femmes qui ne se présentent pas en consultation pour un frottis, en particulier pour les femmes ayant subi une mutilation de type III qui sont susceptibles de ne pas venir à une consultation.

Identifier les risques

Il peut être difficile d’identifier les filles/femmes à risque de subir une MSF en raison de la tradition, des âges différents auxquels les communautés les effectuent. Une fille/femme peut être à risque :

• dans la petite enfance ;

• à l’adolescence ;

• lors du mariage ;

• ou lors de la première grossesse.

Les femmes qui ont subi une MSF avec des complications, telles que des problèmes physiques et psychologiques et qui reconnaissent le lien existant entre la MSF subie et leurs problèmes de santé sont :

• moins susceptibles de vouloir ou organiser une MSF sur leurs propres enfants ;

• sont davantage susceptibles de soutenir ou de travailler en faveur de l’arrêt des MSF.

N’importe quelle femme peut subir des pressions de son mari, de son partenaire, ou de l’un des membres de la famille et être amenée ainsi à accepter de faire pratiquer une MSF sur sa fille.

Les pères ont des responsabilités autant que des droits, et les professionnels de santé, doivent discuter des MSF (implications légales et risques pour la santé) avec le père de la fille et si cela est approprié avec les autres membres de la famille, autant qu’avec la mère de l’enfant. Si des risques identifiés existent, toute approche de la famille doit être envisagée dans le cadre d’une Interagency Referral Discussion.

Selon les recommandations de la Multi-agency statutory guidance on female genital mutilation de 2016 (20)

Que la femme soit identifiée comme ayant eu ou comme étant à risque d’une MSF, on doit prendre en considération le fait :

• qu’elle est soit à risque d’être mutilée ;

• qu’il est nécessaire de prendre en compte ce risque de MSF pour toutes les autres filles et femmes de sa famille.

Les difficultés que l’on peut rencontrer dans ce type de situation peuvent inclure la possible nécessité de transmettre :

• l’information sur un enfant connu, sur une adulte vulnérable pour lesquels des mesures de protection doivent être prises ;

• l’information à propos d’une fille ou d’une jeune femme dont le professionnel de santé n’a pas de relation directe avec par exemple la sœur ainée d’une femme enceinte.

Les recommandations de Bromley Safeguarding Children Board en 2017 (19) précisent pour la fille d’une femme ayant subi une MSF :

Une femme qui peut être victime d’une pression exercée par son mari, d’un partenaire ou d’autres membres de sa famille peut être amenée à autoriser ou à organiser une mutilation sur sa propre fille.

Les praticiens doivent prendre en compte le fait qu’une femme mariée à un homme originaire d’un pays qui pratique les mutilations peut être elle-même originaire d’un pays qui ne pratique pas ces mutilations, ce qui peut avoir une conséquence sur le risque de MSF pour leurs filles.

S’il apparait prudent de le faire, il peut être approprié d’engager :

• un contact avec la famille au sens élargie ;

• des discussions avec les deux parents et les autres membres de la famille.

Évaluation du risque et identification

L’approche doit être centrée sur la personne : Quelles que soient les circonstances, les personnes ont des droits qui doivent être respectés tels que :

• la sécurité de la personne ;

• une information précise sur ces droits et ses choix possibles.

La Mission interministérielle pour la protection des femmes contre les violences et la lutte contre la traite des êtres humains en 2014 (30) indique à la question Repérer une mineure menacée ou victime de mutilations sexuelles féminines :

Les signaux d’alerte

En étant vigilants, les professionnels peuvent repérer les mineures menacées ou ayant été victime de MSF. Ils pourront ainsi les protéger et leur permettre de bénéficier d’une prise en charge adaptée.

Il peut arriver qu’une mineure révèle spontanément un risque d’excision ou une excision subie à un professionnel. Cependant, dans la majorité des situations, ces violences sont non visibles et/ou tues. Toutefois, le professionnel peut constater des troubles ou des difficultés chez la mineure, qui, même s’ils peuvent apparaitre, à première vue, éloignés des MSF, doivent l’amener à intervenir et à interroger sur l’existence d’une menace ou d’une MSF subie. Seule cette interrogation permettra aux mesures d’aide et/ou de protection d’être mises en place et d’aboutir.

Le cumul des signaux présentés ci-dessous doit être pris en considération et conduire le professionnel à envisager la possibilité que la mineure soit menacée ou victime de MSF.

En France, elles concernent principalement des personnes originaires de pays d’Afrique de l’Ouest (Mali, Guinée-Conakry, Burkina-Faso, Côte-d’Ivoire, Sénégal, Mauritanie, Gambie, Nigéria…), d’Afrique de l’Est (Somalie, Djibouti, Érythrée, Soudan…) mais aussi d’Égypte.

La vigilance des professionnels devra donc être concentrée sur les mineures ressortissantes ou originaires de ces pays. L’ensemble des filles de la famille sont alors concernées.

Les MSF peuvent être pratiquées dans toutes les catégories socioprofessionnelles et dans les familles originaires de pays où elles se pratiquent, comme dans les familles mixtes.

D’après les recommandations du Bexley Safeguarding Children Board en 2016 (21)

Les MSF constituent un crime, une maltraitance de l'enfant .Les cas de MSF doivent être traités dans le cadre de la protection de l’enfance.

Les professionnels de santé doivent être informés que les MSF existent et doivent être vigilants par rapport aux indicateurs potentiels ci-dessous qui indiquent qu’une MSF va se produire. Le risque de MSF doit être clarifié. Les professionnels de santé doivent envisager de rechercher des conseils sur la procédure à suivre ou mettre en place les procédures de la protection de l’enfance.

Les indications d’un risque de MSF :

• La famille vient d’une communauté qui est connue pour pratiquer les MSF par exemple : la Somalie, le Soudan ou d’autres pays Africains.

• Toute petite fille d’une femme qui a fait l’objet d’une MSF doit être considérée à risque, ainsi que les autres filles et femmes de sa famille élargie.

D’après les recommandations de la Multi-Agency statutory guidance de 2016 (20)

Naitre d’une mère qui a subi une MSF peut vouloir dire que l’enfant de cette femme est à grand risque d’avoir une MSF.

Les facteurs de risque à rechercher

Le facteur de risque le plus important à prendre en compte pour décider si une femme ou une fille est à risque de subir une MSF concerne les antécédents familiaux de MSF de la patiente.

L’âge où les filles subissent une MSF varie énormément selon les communautés. La procédure peut être faite à la naissance du nouveau-né, durant l’enfance ou l’adolescence, lors du mariage ou durant la première grossesse.

Étant donnée la nature cachée des MSF, les personnes provenant des différentes communautés où les MSF sont pratiquées peuvent ne pas être au courant de l’existence ces pratiques.

Les femmes et les filles qui ont subi une MSF peuvent ne pas comprendre tout à fait :

• ce qu’est une MSF ;

• les conséquences qui en découlent ;

• ni même ce qu’elles ont subi.

Prenant en compte tout ce contexte, les discussions à propos des MSF doivent être conduites avec sensibilité .Une prise en charge appropriée doit être organisée.

Il existe un grand nombre de facteurs en plus de l’appartenance de la fille ou de la femme à une communauté. Le pays d’origine, les antécédents de la famille peuvent indiquer qu’elles sont à risque de subir une MSF.

Les facteurs de risques possibles peuvent comprendre :

• une fille dont la mère a subi une MSF ;

• une fille dont la sœur plus âgée ou la cousine a subi une MSF ;

• une fille dont le père vient d’une communauté pratiquant les MSF ;

• la famille indique que des personnes âgées de leur communauté ont un niveau d’influence très élevé ou que ces personnes âgées sont impliquées dans l’éducation de leur filles ;

• une femme ou la famille croit que les MSF sont essentiels à leur culture ou leur identité religieuse ;

• la fille, la famille a un niveau d’intégration limité dans la communauté du Royaume-Uni ;

• les parents ont un accès limité à l’information à propos des MSF et ne connaissent pas les effets néfastes des MSF, ni la loi anglaise ;

• la fille se confie à un professionnel de santé qu’elle va subir une « procédure spéciale » ou qu’elle va participer à une « occasion de devenir une femme » ;

• une fille parle de ses longues vacances dans son pays d’origine ou d’un autre pays où les pratiques des MSF sont fréquentes ;

• les parents déclarent qu’ils vont emmener leur fille à l’étranger pour une période prolongée ;

• un parent ou un membre de la famille exprime son inquiétude sur une MSF qui pourrait être faite sur sa fille ;

• la famille n’a pas de lien avec des professionnels (de santé, éducation ou autre) ;

• la famille est déjà connue des services sociaux en raison d’autres problèmes qui concernent la protection de l’enfance ;

• une fille demande de l’aide à un professeur ou à un autre adulte car elle est au courant ou elle suspecte qu’elle est à risque immédiat de subir une MSF ;

• une fille parle de MSF durant une conversation par exemple une fille peut parler d’une autre enfant (il est important de prendre en compte que des termes dans différents langages peuvent être utilisés) ;

• une fille est absente de l’école de manière inattendue ;

• des sections sont manquantes dans le dossier médical de la fille ;

• la fille s’est rendue dans une clinique en vue d’un voyage ou dans un établissement équivalent et a reçu une vaccination pour la malaria.

Les filles d’âge scolaire sont susceptibles d’être emmenées à l’étranger (souvent dans la famille d’où elles sont originaires, au début des vacances scolaires notamment durant l’été, afin qu’elles aient suffisamment de temps pour cicatriser avant leur retour à l’école.

Cette liste ne constitue pas une liste exhaustive de facteurs de risque. Il peut y avoir d’autres facteurs de risque liés à des communautés spécifiques. Par exemple dans certaines communautés la MSF est associée à un âge particulier de la patiente.

Devant l’un de ces facteurs de risque identifié, le professionnel de santé aura besoin d’évaluer quelles actions il doit mener. Si le niveau de risque n’est pas certain pour faire un signalement, le professionnel doit discuter de ce cas avec un responsable du service de protection de l’enfance.

Si le risque de mutilation est imminent, les mesures d’urgence légales peuvent s’avérer nécessaires.

Les professionnels de santé ne doivent pas présumer que les femmes et les filles de certaines communautés sont favorables aux MSF ou à risque d’avoir une MSF. Les femmes peuvent vivre sous la pression de leur mari ou de leur partenaire ou d’autres membres de leur famille. Dans ce cas, il peut être utile d’élargir la discussion aux 2 parents, et à la famille.