Partie III : mÉTHOdes de mesuRe eT ÉTudes de CAs
7 L’analyse des personnels de santé fondée sur les évaluations des établissements de santé
7.5 Exemples empiriques fondés sur les données issues des EES
La présente section donne des exemples du type de données RHS produites au moyen des instruments EES existants, et des moyens d’utiliser ces données sur les établissements pour le suivi et l’analyse de la situation relative aux RHS. Les analyses citées à titre d’illustration s’appuient sur les microdonnées recueillies au Kenya et en Zambie au moyen de trois techniques EES diffé-rentes (HFC, SAM et SPA) et sur les résultats publiés pour le Nigeria au moyen de l’outil PHRplus. Les don-nées de l’enquête par sondage SPA sont pondérées pour corriger l’inégalité des taux de sélection entre les unités de sondage. Il n’a pas été nécessaire de pondé-rer ni d’ajuster les données recueillies par les méthodes HFC et SAM, basées sur le sondage par recensement (ou le dénombrement total des établissements).
7.5.1 Entrée dans la vie professionnelle
Les EES peuvent servir à estimer le nombre des nou-veaux agents entrant dans la vie professionnelle ou se joignant à l’effectif des personnels travaillant en
établissement et le rapport des nouveaux arrivants à l’effectif total des agents de santé travaillant en éta-blissement sur une période de référence donnée. Le Tableau 7.1 présente un exemple de ces données pour certaines catégories de personnel de santé du secteur public au Nigeria. Les données indiquent le nombre des personnels entrés dans les services de santé publics en 2005 : 1214 médecins, 1331 personnels infirmiers et sages-femmes, 501 techniciens de labo-ratoire, 443 personnels de pharmacie (dont la moitié environ de pharmaciens) et 2742 agents de santé com-munautaires (agents de santé et d’éducation sanitaire au niveau local). Les nouvelles entrées représentaient 7,7 % de l’effectif existant des médecins, 1,1 % des infirmières et des sages-femmes et 3,6 % des person-nels de pharmacie (14).
Par rapport au nombre des diplômés des établis-sements de formation des professions de santé la même année, on peut voir que les entrées dans le secteur public représentaient 60,7 % du nombre total des médecins nouvellement diplômés, mais 2,4 % seulement des infirmières et des sages-femmes nou-vellement diplômées. Une telle information, même incomplète, est importante pour comprendre les préfé-rences des agents de santé au niveau de l’emploi – en l’occurrence, le service public – et les différences selon le groupe.
En l’absence de données fournies par les établisse-ments de formation aux professions de santé sur le nombre des nouveaux diplômés, la pyramide des âges des agents de santé peut renseigner sur les schémas de renouvellement des effectifs. Les données issues de l’enquête SPA 2004 au Kenya (22) indiquent que les
Tableau 7.1 Nombre estimatif des nouveaux diplômés rejoignant l’effectif des établissements de santé du secteur public, par profession, Nigeria 2005
Groupe professionnel Nombre de nouveaux agents rejoignant l’effectif des personnels des
établissements
Nouveaux arrivants en % de l’effectif
existant
Nombre de diplômés issus des
établissements de formation des
professions de santé
Nouveaux arrivants en % de
l’effectif annuel des diplômés des établissements de
formation
Médecins 1214 7.7 2000 60.7
Personnel infirmier et
sages-femmes 1331 1.1 5500 2.4
Personnel de laboratoire 501 3.4 ND ND
Personnel de pharmacie 443 3.6 800 55.4
Agents de santé
communautaires 2742 3.3 ND ND
ND : non disponible (pas de données recueillies).
D’après : Chankova et al. (14).
personnels de santé du pays sont relativement jeunes, plus du quart (26 %) de tous les agents employés dans les établissements ayant moins de 30 ans. Comme le montre le Figure 7.1 le rapport des employés plus jeunes à ceux qui sont plus proches du départ à la retraite (45 ans et plus) est relativement élevé, notam-ment parmi les personnels médicaux. Par ailleurs, le rapport des plus jeunes aux plus âgés chez les infir-mières et les sages-femmes est beaucoup plus faible.
Les établissements publics tendant à employer des agents de santé plus jeunes que les établissements privés (résultats non présentés). Ce type d’information peut témoigner de la nécessité d’analyser plus en pro-fondeur les raisons pour lesquelles les agents de santé plus jeunes peuvent être moins enclins à travailler dans certains établissements et de concevoir des incitations de nature à favoriser leur recrutement, ou de s’inter-roger sur les raisons pour lesquelles les personnels plus âgés peuvent être plus enclins à quitter ce type de service et d’améliorer les incitations de nature à les fidéliser.
7.5.2 La période d’activité
Offre de personnelLe Tableau 7.2 et la Figure 7.2 décrivent l’offre de personnel de santé en activité dans deux contextes nationaux : la Zambie et le Kenya, respectivement. Le nombre et la densité des agents de santé travaillant dans un établissement en Zambie apparaissent dans le Tableau 7.2. La densité globale, pour tous les
groupes professionnels, est de 10,5 agents de santé pour 10 000 habitants (23). Pour les médecins, en par-ticulier, le ratio est de 0,8 et pour le personnel infirmier et les sages-femmes de 6,9 pour 10 000 habitants.
Ces calculs ne tiennent pas compte des personnels de santé qui ne travaillent pas dans un établissement mais ils donnent des indications concernant la capacité du système de santé et ils renseignent indirectement sur la densité générale des personnels de santé dans les pays où la plupart des dispensateurs de services tra-vaillent au moins à temps partiel dans un établissement de santé (par exemple en ayant un emploi secondaire).
La Figure 7.2 indique un total de 6985 agents de santé officiellement affectés ou engagés (en poste) dans les établissements sondés lors de l’enquête SPA au Kenya.
Les personnels ayant une formation médicale (y com-pris les médecins et les praticiens paramédicaux) représentent 8 % du total ; le personnel infirmier et les sages-femmes représentent près de la moitié (45 %) ; les personnels de laboratoire 6 % ; les personnels de pharmacie 2 % ; les spécialistes du travail social 5 % ; le personnel d’autres domaines cliniques comme la nutrition et la réadaptation 1 % ; les techniciens char-gés de l’information sanitaire et des dossiers médicaux 3 % ; et près d’un tiers entrent dans d’autres catégories – assistants, employés de bureau et agents commu-nautaires travaillant également dans un établissement.
La mise en tableau de la dotation en personnel par type d’établissement peut fournir une référence com-mune utile aux fins de comparaison. Le nombre Figure 7.1 Rapport des agents de santé en établissement de moins de 30 ans aux agents de plus de 45 ans, par groupe professionnel, enquête SPA 2004 au Kenya
D’après : Kenya 2004 SPA (22).
1.9
0.7
1.4
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0
Rapport des agents de santé plus jeunes aux agents plus âgés
Personnel
médical Personnel infirmier
et sages-femmes Tous les agents de santé confondus
d’agents augmente généralement avec la taille de l’établissement mais le rapport de l’augmentation des besoins en ressources humaines à la taille de l’éta-blissement variera et il dépend de nombreux facteurs différents. L’une des caractéristiques intéressantes qui ressort des données SPA sur le Kenya (Tableau 7.3) est la situation sur les sites autonomes de conseil et de dépistage volontaires (CDV) pour le VIH. Au Kenya, ces sites de consultation externe spécialisés sont généreu-sement dotés de 4,5 travailleurs sociaux en moyenne par site, soit une dotation en personnel supérieure à celle des consultations externes et des dispensaires privés de lits pour l’hospitalisation des patients (7,2 contre 5,4). Les sites de services CDV, qui représen-tent une petite partie de tous les établissements (9
sur 440), dispensent d’ordinaire un service et peuvent donc être davantage tributaires de dispensateurs for-més au conseil. Cela peut aussi tenir au fait que les services de conseil sont dispensés dans d’autres éta-blissements par d’autres catégories d’agents de santé, tels les personnels infirmiers. Les systèmes qui forment un prestataire de services à la fourniture de plusieurs services sont courants là où la pénurie de ressources humaines ne permet pas de doter chaque service d’un spécialiste.
Un autre indicateur utile pour le suivi de l’offre de per-sonnel est le ratio des agents de santé par rapport aux lits pour l’hospitalisation des malades. La Figure 7.3 donne le nombre moyen des agents de santé par lit au Kenya, ventilé selon la taille de l’établissement, dimen-sion servant d’indicateur de la complexité des services dispensés et du nombre des patients bénéficiant de ces services. Cette information peut être utilisée pour recenser d’éventuelles observations extrêmes dans la dotation en personnel et pour suivre l’évolution des effectifs dans la durée.
Les informations relatives à l’offre de personnel sont particulièrement utiles dans le contexte des besoins en personnel. Pour compléter les données sur les effectifs existants, il est important de connaître approximative-ment l’étendue de la pénurie réelle ou potentielle de personnel. Les ministères de la santé s’efforcent à cet effet de définir des normes de dotation en personnel.
Ces normes sont censées tenir compte des services proposés et du nombre et des types de patients à desservir. La différence entre les personnels en poste Tableau 7.2 Nombre et densité des personnels
de santé travaillant dans un établissement, par groupe professionnel, HFC 2006 en Zambie
Groupe professionnel Nombre Densité des personnels de
Praticiens paramédicauxc 1342 1.15
Pharmaciens 115 0.10
Physiothérapeutes 114 0.10
Agents de salubrité de
l’environnement 679 0.58
Nutritionnistes 62 0.05
Spécialistes de l’hygiène 2 <0.01 Techniciens de laboratoire 480 0.41 Techniciens préparateurs en
pharmacie 116 0.10
Techniciens radiologistes 139 0.12
Techniciens orthopédistes 14 0.01
Autres techniciens 35 0.03
Autres agents de santé 145 0.12
Total 12 219 10.46
a. Sur la base du nombre estimatif d’habitants en 2005 (11 683 704).
b. Catégorie incluant le personnel infirmier et les sages-femmes à tous les niveaux, et notamment les cadres et les infirmières et sages-femmes de niveau intermédiaire.
c. Catégorie incluant tous les praticiens paramédicaux de niveaux professionnels similaires, comme les assistants médecins et les assistants cliniques.
D’après : Herbst and Gijsbrechts (23).
Figure 7.2 Nombre et distribution en
pourcentage des personnels actuellement en poste dans les établissements de santé, par groupe professionnel, SPA 2004 au Kenya
D’après : Kenya 2004 SPA (22).
Médecins :
et la norme de dotation en personnel est le taux de vacance de postes (Tableau 7.4, colonne 3), qui ren-seigne sur la capacité des administrateurs à mettre en
oeuvre leurs plans de dotation en personnel. Les don-nées supplémentaires provenant de l’enquête SPA au Kenya présentées dans le Tableau 7.4 donnent une
Tableau 7.3 Nombre moyen d’agents de santé par type d’établissement, selon le groupe professionnel, Kenya 2004
Groupe professionnel Type/taille de l’établissement
Services
CDV a Pas de lits 1–9 lits 10–19 lits 20–49 lits 50–99 lits 100+ lits
(n=9) (n=237) (n=93) (n=40) (n=39) (n=8) (n=14)
Médecins 0.1 0.3 0.9 1.1 1.5 6.7 16.1
Personnel infirmier et
sages-femmesb 0.4 2.4 3.9 5.7 7.4 23.7 107.5
Personnel de laboratoire 0.1 0.4 0.9 1.2 1.2 3.5 9.6
Personnel pharmaceutique <0.1 <0.1 0.3 0.2 0.2 1.6 3.3
Spécialistes du travail
social 4.5 0.3 0.6 1.1 0.8 4.4 6.5
Autres praticiens cliniques 0.2 <0.1 0.1 0.2 0.1 1.1 2.2
Techniciens de
l’information sanitaire/des dossiers médicauxc
0.3 0.1 0.3 0.4 0.4 2.1 6.5
Autres agents de santé 1.6 1.8 3.1 4.2 4.0 23.9 70.1
Total 7.2 5.4 10.1 14.1 15.4 67.4 225.4
a. Services proposant essentiellement le conseil et le dépistage volontaires pour le VIH.
b. Catégorie incluant le personnel infirmier et les sages-femmes à tous les niveaux, et notamment les cadres et les infirmières et sag-es-femmes de niveau intermédiaire.
c. Catégorie incluant tous les personnels principalement responsables de la mise en oeuvre et de la gestion des systèmes de traite-ment, de stockage et de recherche des dossiers administratifs
D’après : Kenya 2004 SPA (22). Données pondérées compte tenu des méthodes d’enquête.
Figure 7.3 Nombre d’agents de santé par lit d’hospitalisation, selon la taille de l’établissement, SPA 2004 au Kenya
D’après : Kenya 2004 SPA (22).
0.7
0.4
0.3 0.3
0.5
0.7 0.7
0.8 0.8
0.5 1.5
0.9
0.0 0.5 1.0 1.5
1-9 10-19 20-29 50-59 100+
Nombre moyen d’agents de santé par lit Tous les personnels
confondus Médecins, personnel infirmier et sages-femmes
Tous les établissements
confondus Nombre de lits d’hospitalisation
image plus complexe en comparant l’effectif recom-mandé par les normes en vigueur au nombre d’agents déclaré nécessaire par les responsables des établis-sements pour faire face à l’utilisation des services dans leur établissement. Au Kenya, il apparaît que les chefs d’établissements disposent de moins de la moitié du personnel dont ils ont besoin dans chaque groupe professionnel, à l’exception de « tous les autres personnels ». Les personnels des domaines pharma-ceutique et social et les autres praticiens cliniques sont particulièrement sous-représentés. Si l’on tient compte en outre du nombre d’agents supplémentaires décla-rés nécessaires pour assurer les prestations attendues des établissements dépourvus de normes de dotation en personnel, le déficit perçu de personnel se révèle plus sensible encore.
Sur le nombre total des agents de santé déclarés indispensables par les chefs d’établissements, le pour-centage des personnels actuellement employés dans les établissements est indiqué dans la Figure 7.4 pour les médecins, le personnel infirmier et les sages-femmes, et pour toutes les catégories d’agents de
santé, par type d’établissement. C’est seulement dans les sites CDV et les grands établissements (situés pour la plupart à Nairobi et dans les autres principales zones urbaines) que plus des trois quarts des besoins globaux en personnel sont satisfaits. Quasiment aucun dispensaire de consultation externe ne dispose du nombre minimum de médecins. Les établissements de moindre dimension ne disposent le plus souvent que de la moitié du personnel infirmier et des sages-femmes dont ils ont besoin pour satisfaire aux normes de dotation en personnel et assurer la charge de tra-vail. Les informations de ce type permettent d’évaluer rapidement la situation au plan de l’effectif des éta-blissements couverts par l’enquête. Toutefois, pour mesurer les effets de la vacance des postes, il est indispensable de disposer de données supplémen-taires sur le lien entre les postes pourvus et les besoins réels en ressources humaines dans les établissements et pour la population de la zone qu’ils desservent.
À côté des membres du personnel, les établissements de santé peuvent disposer de personnel détaché, ne figurant pas sur le registre du personnel mais affecté Tableau 7.4 Nombre d’agents de santé actuellement en poste, nombre recommandé par la norme de dotation en personnel et nombre demandé par les chefs d’établissement pour satisfaire à la norme, par groupe professionnel, Kenya 2004
Groupe professionnel (1) (2) (3) (4) (5)
Nombre d’agents de santé actuellement
en poste
Nombre d’agents de santé recommandé par la norme de dotation en
personnel en vigueur pour l’établissement
Pourcentage d’agents de santé prévus par la norme actuellement
en poste
= (1)/2)
Nombre d’agents de santé demandés a
Pourcentage du personnel demandé actuellement
en poste
= (1)/4)
Médecins 567 1 114 51 1 852 31
Personnel infirmier et
sages-femmes 3 133 4 343 72 6 295 49
Personnel de laboratoire 433 742 58 1 175 37
Personnel de pharmacie 112 315 36 563 20
Travailleurs sociaux 382 970 39 1 861 21
Autres praticiens cliniques 66 385 17 779 8
Techniciens de l’information
sanitaire/des dossiers médicaux 188 444 42 779 24
Tous les autres personnels 2 103 2 183 96 2 740 77
Total 6 985 10 495 16 044
a. Y compris le personnel déclaré par les administrateurs d’établissements comme indispensable pour satisfaire à la norme de dota-tion en personnel, plus le personnel déclaré requis pour assurer la charge de travail par les chefs des établissements dépourvus de norme de dotation en personnel.
D’après : Tableau établi par Macro International, sur la base des microdonnées de l’enquête SPA 2004 au Kenya.
làet rémunéré par une autre entité. Des organisations non gouvernementales ou des groupes qui proposent des services spécialisés, tels des services de labora-toire ou liés au VIH/sida, détachent fréquemment du personnel pour dispenser des services dans des éta-blissements où existe un déficit perçu de personnel de santé, voire aussi pour dispenser une formation en cours d’emploi aux membres du personnel lors de la mise en place d’un nouveau service. Le Tableau 7.5 fournit des informations concernant le Kenya sur les agents de santé détachés selon l’autorité qui dirige l’éta-blissement. Les établissements du secteur privé font
état de la présence de nombreux agents détachés : près de la moitié (48 %) de ces établissements comp-tent au moins un médecin détaché, et 15 % disposent de travailleurs sociaux détachés. Les établissements relevant du secteur public ont moins de chances de compter du personnel détaché. L’enquête n’a pas recueilli d’informations sur l’origine des détachements mais il s’agit probablement pour la plupart d’agents de santé étrangers engagés par des organisations inter-nationales et détachés auprès d’un établissement local apparenté. Le suivi des détachements doit être effec-tué non seulement sous l’angle des déficits perçus Figure 7.4 Pourcentage des agents de santé demandés par les chefs d’établissements pour répondre aux besoins en effectifs qui sont déjà en poste, par type d’établissement, enquête SPA 2004 au Kenya
D’après : Kenya 2004 SPA (22).
Tableau 7.5 Pourcentage des établissements déclarant disposer d’au moins un agent de santé détachéa, par groupe professionnel, selon l’autorité responsable de l’établissement, Kenya 2004
Groupe professionnel Autorité responsable de l’établissement
Public Privé Total
A but lucratif Organisation non
gouvernementale Organisation confessionnelle
(n=246) (n=63) (n=21) (n=110) (n=440)
Médecins 2 25 48 8 8
Personnel infirmier et sages-femmes 3 17 5 13 6
Personnel de laboratoire 1 14 0 1 2
Travailleurs sociaux 1 2 15 1 2
a Agent détaché défini comme une personne qui travaille régulièrement dans l’établissement (à temps plein ou à temps partiel) et dispense des services de soins mais qui est rémunérée par une autre entité.
Source : Kenya 2004 SPA (22). Données pondérées compte tenu des méthodes de sondage.
75
33 33 33
65
56 67
50 50
59 54
78 78
89
49
63 58
97 99
73
< 1 0
20 40 60 80 100
Services CD V
autonomes Pas de lits d’hospit
alisation
Type/taille des établissements 1–9 lits
10–1 9 lits
20–49 lits 50–99 lits 100+ lits % des personnels demandés actuellement en poste
Médecins Personnel infirmier/sages-femmes Tous les personnels confondus
d’agents de santé mais aussi en termes de stratégies destinées à accroître les avantages au maximum et à assurer la pérennité de la prestation et de la qualité des services qui dépendent actuellement des agents autres que les membres du personnel.
Distribution
La distribution des agents de santé contribue à ren-seigner sur l’accessibilité des services de santé pour la population, la qualité des services proposés et la rationalité de l’allocation des ressources humaines. Un indicateur utile et mesurable au moyen des EES est l’éventail des compétences, qui fournit des renseigne-ments permettant d’analyser la situation concernant la dotation en personnel (membres du personnel).
Au Kenya, les données ont révélé la présence d’un rapport moyen de 1,9 autres agents aux médecins, infirmières et sages-femmes pour tous les établisse-ments (Tableau 7.6). Il n’y avait guère de différence sensible dans ce rapport selon la taille de l’établis-sement. Le rapport du personnel infirmier et des sages-femmes aux médecins varie toutefois sensi-blement en fonction de la taille de l’établissement. Le rapport moyen est plus de deux fois plus élevé dans les très grandes structures, celles de 100 lits ou plus, que dans les établissements de 10–50 lits.
Cela peut être le signe que la dotation en person-nel tient compte du nombre des patients et du coût accru associé à certaines catégories de personnel par rapport à d’autres. D’une part, la substitution des compétences peut être courante dans les établisse-ments de petite taille, où les ressources humaines sont moins nombreuses et où même le personnel très qua-lifié est appelé à s’acquitter de tâches qui débordent le cadre de leur domaine de spécialisation initial, ou à assumer des responsabilités administratives, par exemple remplir des dossiers statistiques. D’autre part, les structures plus importantes qui accueillent un plus grand nombre de patients et proposent des ser-vices plus complexes peuvent préférer employer du personnel plus spécialisé, comme des pharmaciens et préparateurs en pharmacie, des travailleurs sociaux et du personnel administratif. On s’attend à des rap-ports personnel infirmier-médecins plus élevés dans les établissements dotés d’un plus grand nombre de lits, les soins aux malades hospitalisés exigeant des services infirmiers 24 heures sur 24.
Le Tableau 7.7 présente des données sur la distribution des personnels de santé selon l’autorité responsable de l’établissement au Kenya. Les pouvoirs publics sont le principal dispensateur de services de santé en même temps que le premier employeur de personnel de santé kenyan. Les deux tiers environ (62 %) des agents de santé des établissements relèvent du sec-teur public. Moins d’un cinquième travaillent dans des établissements privés à but lucratif (17 %) ou des orga-nisations confessionnelles (18 %), et 3 % seulement dans des établissements gérés par des organisations non gouvernementales. Ce schéma général tend à s’appliquer à la plupart des catégories d’agents de santé, à l’exception notable des personnels de phar-macie, plus souvent employés dans le secteur privé
Le Tableau 7.7 présente des données sur la distribution des personnels de santé selon l’autorité responsable de l’établissement au Kenya. Les pouvoirs publics sont le principal dispensateur de services de santé en même temps que le premier employeur de personnel de santé kenyan. Les deux tiers environ (62 %) des agents de santé des établissements relèvent du sec-teur public. Moins d’un cinquième travaillent dans des établissements privés à but lucratif (17 %) ou des orga-nisations confessionnelles (18 %), et 3 % seulement dans des établissements gérés par des organisations non gouvernementales. Ce schéma général tend à s’appliquer à la plupart des catégories d’agents de santé, à l’exception notable des personnels de phar-macie, plus souvent employés dans le secteur privé